吳　娟,江文宇,李　瑩,林　衛(wèi),張延玲,蔣瑞舟

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

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吞咽功能訓(xùn)練、針灸聯(lián)合低頻電刺激治療腦卒中吞咽功能障礙療效觀察

吳娟,江文宇,李瑩,林衛(wèi),張延玲,蔣瑞舟

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

[摘要]目的研究吞咽功能訓(xùn)練、針灸、低頻電刺激對腦卒中吞咽功能障礙的改善效果。方法將接受康復(fù)治療的腦卒中合并吞咽障礙患者180例隨機(jī)分成吞咽功能訓(xùn)練組、針灸組、電刺激組及聯(lián)合組，每組45例，聯(lián)合組給予吞咽功能訓(xùn)練、針灸、低頻電刺激聯(lián)合治療，其余組給予相應(yīng)治療。對比各組治療后的吞咽功能相關(guān)療效，治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果、藤島一郎吞咽評分及Sa(O2)值。結(jié)果聯(lián)合組的吞咽功能相關(guān)總有效率顯著高于其他組(P均<0.05)。洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果顯示聯(lián)合組患者吞咽功能顯著優(yōu)于其他組(P均<0.05)，藤島一郎吞咽評分和Sa(O2)顯著高于其他組(P均<0.05)。結(jié)論吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合針灸、低頻電刺激治療腦卒中合并吞咽功能障礙療效更好，能夠明顯改善患者的吞咽功能，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]吞咽功能訓(xùn)練；針灸；低頻電刺激；腦卒中；吞咽功能障礙

當(dāng)前腦血管類疾病已經(jīng)成為了危害國內(nèi)中老年人身體健康以及生命安全的一類重要疾病，而腦卒中則為極具代表性的腦血管疾病。對于腦卒中患者，發(fā)病后期合并吞咽功能障礙是一種常見癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。國外相關(guān)報(bào)道，40%左右的腦卒中患者均存在吞咽困難的現(xiàn)象，而在發(fā)病早期進(jìn)行治療性干預(yù)，能夠恢復(fù)或改善患者的吞咽功能[2]。我國當(dāng)前使用的促進(jìn)腦卒中合并吞咽功能障礙患者吞咽功能恢復(fù)的措施主要包含吞咽功能訓(xùn)練及針灸、低頻電刺激等，大部分報(bào)道主要是單一地描述各項(xiàng)應(yīng)用措施產(chǎn)生的效果[3-4]，缺乏綜合性的應(yīng)用研究對比分析。本研究觀察了吞咽功能訓(xùn)練及針灸、低頻電刺激聯(lián)合治療腦卒中合并吞咽功能障礙患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2011年8月—2015年4月在我院接受康復(fù)治療的腦卒中合并吞咽障礙患者180例，納入標(biāo)準(zhǔn)：CT或者M(jìn)RI確診為腦卒中；首次發(fā)病，且患者的生命體征較為平穩(wěn)；無認(rèn)知障礙；洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果顯示為2～5級。排除非腦卒中導(dǎo)致的吞咽困難者；有惡性腫瘤等疾病需行其他治療者；心、肝、腎等重要器官的功能障礙者；無法正常溝通交流者。根據(jù)數(shù)字法將患者隨機(jī)分成4組：吞咽功能訓(xùn)練組中男31例，女14例；年齡48～73(61.4±2.8)歲；病程(19.3±5.6)d；腦梗死42例，腦出血3例；病變位于腦干10例，大腦半球35例。針灸組中男30例，女15例；年齡49～75(61.6±2.3)歲；病程(19.5±5.1)d；腦梗死41例，腦出血4例；病變位于腦干11例，大腦半球34例。電刺激組中男32例，女13例；年齡50～75(61.7±2.5)歲；病程(19.6±4.3)d；腦梗死41例，腦出血4例；病變位于腦干12例，大腦半球33例。聯(lián)合組中男32例，女13例；年齡50～76(61.6±2.4)歲；病程(19.1±4.1)d；腦梗死40例，腦出血5例；病變位于腦干13例，大腦半球32例。各組性別、年齡、病程、卒中類型、病變部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法各組均給予常規(guī)腦卒中對癥治療。吞咽功能訓(xùn)練組給予吞咽功能訓(xùn)練，具體操作：主要包含溫度刺激易化，幫助患者訓(xùn)練控制軟腭，經(jīng)手法行機(jī)械刺激，有關(guān)吞咽器官的運(yùn)動性訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、強(qiáng)化吞咽技巧的訓(xùn)練及進(jìn)食訓(xùn)練。30 min/次，1次/d,連續(xù)2周。針灸組給予針灸治療，具體操作：主穴選擇內(nèi)關(guān)、人中、風(fēng)池、完骨及翳風(fēng)，輔穴選擇金津、玉液及咽喉壁。1次/d，30 min/次。10 d為1個療程，共2個療程。電刺激組給予低頻電刺激治療，具體操作：采用美國 VitalStim 低頻電刺激治療儀，使用雙向方波電流，波寬700 ms，固定頻率范圍30～80 Hz，刺激強(qiáng)度7～10 mA。患者頭部保持中立位，可調(diào)第一電極放置于舌骨上方，第二電極置于甲狀腺上切跡上方，第三、第四電極按前兩電極之間的等距離放置，沿頸前正中線垂直排列所有電極。1次/d，每次30 min，14 d為1個療程，共2個療程。聯(lián)合組則將上述3組的治療操作聯(lián)合應(yīng)用。

1.3觀察指標(biāo)對比各組治療后的吞咽功能相關(guān)療效，治療前后的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果、藤島一郎吞咽評分及血氧飽和度[Sa(O2)]。洼田飲水試驗(yàn)主要分為1～5級，級別越高，表示嗆咳癥狀越明顯，吞咽功能越差。藤島一郎評分的分值為1～9分，分值越高表示患者的吞咽功能越好。

1.4療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]方法評價(jià)療效。治愈：患者飲水未發(fā)生嗆咳，且吞咽困難現(xiàn)象消失，飲水試驗(yàn)為1級；好轉(zhuǎn)：飲水偶爾嗆咳，吞咽困難的癥狀已改善，飲水所需時間較長，飲水試驗(yàn)為2級；無效：飲水嗆咳，吞咽困難的癥狀未改善，無法進(jìn)食，飲水試驗(yàn)為5級。治愈+好轉(zhuǎn)計(jì)為總有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn);計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，多組間比較行方差分析，比較行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組治療后吞咽功能相關(guān)療效比較聯(lián)合組的吞咽功能相關(guān)總有效率顯著高于其他3組(P均<0.05)。見表1。

表1　各組治療后的吞咽功能相關(guān)療效比較　　　例(%)

注：①與聯(lián)合組比較，P<0.05。

2.2各組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較治療后聯(lián)合組患者吞咽功能顯著優(yōu)于其他3組(P均<0.05)。見表2。

2.3各組治療前后藤島一郎吞咽評分及Sa(O2)比較各組治療前藤島一郎吞咽評分及Sa(O2)相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后聯(lián)合組藤島一郎吞咽評分和Sa(O2)

表2　各組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較　　　例

均顯著高于其他3組(P均<0.05)。見表3及表4。

表3　各組治療前后藤島一郎吞咽評分對比±s,分)

表4　各組治療前后Sa(O2)比較

3討論

臨床上，腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙通常是在腦橋亦或腦橋以上區(qū)域發(fā)生病變，致使雙側(cè)大腦皮質(zhì)區(qū)運(yùn)動神經(jīng)元或者皮質(zhì)延髓束發(fā)生損害而產(chǎn)生的一種癥狀，此癥狀在假性延髓麻痹中較為常見[6]。國外有報(bào)道指出，對腦卒中吞咽功能障礙患者給予科學(xué)的早期康復(fù)治療方案，能使超過80%的患者恢復(fù)或緩解吞咽功能異常癥狀，而若不及時進(jìn)行治療，則可能喪失吞咽功能恢復(fù)的最佳窗口期，嚴(yán)重者需終身經(jīng)鼻飼進(jìn)食，對患者的生活質(zhì)量造成較大影響[7-8]。因此，選擇一種科學(xué)合理的康復(fù)治療方案十分重要。

近年來，國內(nèi)主要開展吞咽功能訓(xùn)練和針灸，以及低頻電刺激等康復(fù)治療措施，獲得了一定療效，但常為單一性研究報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的吞咽功能相關(guān)總有效率顯著高于其他組，表明吞咽功能訓(xùn)練與針灸以及低頻電刺激聯(lián)合治療獲得的療效最佳。這符合Michou 等[9]的相關(guān)報(bào)道結(jié)果。同時，治療后聯(lián)合組洼田飲水試驗(yàn)的結(jié)果顯示患者吞咽功能顯著優(yōu)于其他組，且藤島一郎吞咽評分和Sa(O2)顯著高于其他組，提示3種方式的聯(lián)合治療能夠更好地改善患者的吞咽功能。吞咽功能訓(xùn)練中的口腔冰刺激能夠興奮患者高閾值C感覺神經(jīng)纖維，并易化相應(yīng)的γ神經(jīng)元，最終增加有關(guān)區(qū)域敏感度，幫助吞咽感覺恢復(fù)，強(qiáng)化了吞咽反射，有效防止了誤吸的發(fā)生[10]。同時，口腔器官協(xié)調(diào)訓(xùn)練能夠促使患者的舌下肌群不斷活動，對舌下和咽下肌肉的失用性肉萎具有重要的預(yù)防作用。針灸是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中寶貴的刺激性治療措施，其能夠明顯改善患者腦部血液循環(huán)，增加了患者的腦血流量，加強(qiáng)腦組織相關(guān)血氧供給，有效促進(jìn)病灶區(qū)側(cè)支循環(huán)建立，加速中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，幫助患者的上肢神經(jīng)支配其延髓的運(yùn)動神經(jīng)核，最終促進(jìn)癥狀恢復(fù)。低頻電刺激主要是通過預(yù)設(shè)電刺激程序達(dá)到刺激患者的咽部肌群，促使肌肉運(yùn)動，以及模擬正常自主運(yùn)功，最終改善或者恢復(fù)咽部肌肉及集群功能。通過低頻電刺激可幫助喉提升，強(qiáng)化咽肌的收縮力量及速度，增大感覺反饋及時序性，改善患者的大腦微循環(huán)，對于睡眠障礙具有較好的治療作用[11-12]。將上述3種治療措施聯(lián)合應(yīng)用，從不同作用機(jī)制上共同促進(jìn)并加速了患者咽部肌群的正常運(yùn)動，更好地促進(jìn)了腦卒中患者吞咽功能的改善與恢復(fù)，因此療效最為顯著。

綜上所述，以吞咽功能訓(xùn)練與針灸、低頻電刺激共同治療有腦卒中合并吞咽功能障礙的患者，療效明顯，能夠較好地改善患者的吞咽功能，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊涓,馮珍. 神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后咽期吞咽障礙的研究進(jìn)展[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2015,37(3):228-230

[2]Kim SY,Kim TU,Hyun JK,et al. Differences in videofluoroscopic swallowing study (VFSS) findings according to the vascular territory involved in stroke[J]. Dysphagia,2014,29(4):444-449

[3]李巍,孟然,張國平,等. 急性腦卒中患者腦損傷部位與吞咽障礙的關(guān)系[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(11):1179-1182

[4]王娟,李志偉,余雨. 電刺激及針灸治療急性腦卒中后吞咽障礙的療效分析[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,39(8):1131-1134

[5]Shigematsu T,Fujishima I,Ohno K,et al. Transcranial direct current stimulation improves swallowing function in stroke patients[J]. Neurorehabil Neural Repair,2013,27(4):363-369

[6]姚羽，王樹才. 針灸和肌電生物反饋結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(18):32-34

[7]Kumar S,Doughty C,Doros G,et al. Recovery of swallowing after dysphagic stroke: an analysis of prognostic factors[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(1):56-62

[8]Moon HI,Pyun SB,Kwon HK,et al. Correlation between Location of Brain Lesion and Cognitie Function and Findings of Videofluoroscopic Swallowing Study[J]. Ann Rehabil Med,2012,36(3):347-355

[9]Michou E,Mistry S,Jefferson S,et al. Targeting unlesioned pharyngeal motor cortex improves swallowing in healthy individuals and after dysphagic stroke[J]. Gastroenterology,2012,142(1):29-38

[10] 張艷麗. 功能訓(xùn)練聯(lián)合中頻電、蠟療用于腦卒中患者康復(fù)治療效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥,2014,54(22):43-44

[11] 廖春蓮,秦燕,梁曉紅，等. 低頻脈沖電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中合并吞咽障礙臨床觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2012,41(22):2247-2248;2251

[12] 胡小軍,余長江,肖長江,等. 神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺和吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙35例療效觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué),2014,25(13):1898-1900

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.012

[中圖分類號]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)21-2318-03

[收稿日期]2015-12-17