李曉曦 劉文靜 姜文娟 沈雪莉

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額頂葉皮層梗死致單肢癱瘓的臨床分析

李曉曦 劉文靜 姜文娟 沈雪莉

1 臨床資料

病例1，男，60歲，以“右上肢麻木2個月、進(jìn)行性肌無力7 d”為主訴入院。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢體麻木、近7 d來癥狀加重，表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無力，觸覺消失，痛溫覺存在，于本院行肌電圖檢查示右尺神經(jīng)出現(xiàn)率降低。為進(jìn)一步診治收入本院。既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病及冠心病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清醒，言語正常。雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。雙眼向各方向運(yùn)動充分，無眼震。雙側(cè)額紋以及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。頸強(qiáng)陰性。左側(cè)肌力Ⅴ級，右上肢近端肌力0級，遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級，右下肢肌力Ⅴ級。四肢肌張力正常。BCR(L：++，R：++) ，TCR(L：++，R：++)，PSR(L：++，R：++)，ASR(L：++，R：++)。Babinski征(L：-，R：-)。右上肢觸覺、位置覺異常，痛覺正常。指鼻試驗查體無法配合。輔助檢查：頭顱MRI+DWI示左側(cè)額葉、頂葉多發(fā)近期腦梗死(圖1)。給予抗血小板聚集治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 頭顱MRI+DWI示左側(cè)額葉、頂葉可見點狀、小斑片狀稍長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR、DWI均呈高信號

病例2，男，50歲，以“左小腿無力3 d”為主訴入院?；颊? d前無明顯誘因突然出現(xiàn)左小腿無力，起初尚可行走，無力逐漸加重，2 d前不能行走。就診于外院，行顱腦MR示右側(cè)額頂葉、左側(cè)額葉多發(fā)近期梗死灶，未治療，為求進(jìn)一步診治入院。既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病及冠心病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清醒，言語正常。雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。雙眼向各方向運(yùn)動充分，無眼震。雙側(cè)額紋以及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。頸強(qiáng)陰性。左上肢肌力Ⅴ級，左下肢近端肌力Ⅳ級，遠(yuǎn)端肌力Ⅱ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級。四肢肌張力正常。BCR(L：++，R：++) ，TCR(L：++，R：++)，PSR(L：++，R：++)，ASR(L：++，R：++)。Babinski征(L：-，R：-)。深淺感覺未見確切異常。跟膝脛試驗無法配合。輔助檢查：頭顱MR+DWI示右側(cè)額頂葉、左側(cè)額葉見多發(fā)斑點狀長T1長T2信號灶，DWI呈高信號。頭頸部動脈CTA未見確切異常改變。給予抗血小板聚集治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

圖2 頭顱MRI+DWI示右側(cè)額頂葉、左側(cè)額葉見多發(fā)斑點狀長T1長T2信號灶，DWI呈高信號

病例3，男，65歲，以“左手指麻木3月余，左手力弱3 d”為主訴入院，患者3個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)左手指麻木，指尖為重，麻木呈陣發(fā)性，數(shù)分鐘可自行緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭CT及頸椎DR檢查未見明顯異常。3 d前自覺左手無力，遠(yuǎn)端握力差。3 d來上述癥狀進(jìn)行性加重，左手不能持物，同時伴有言語流暢性差，找詞困難?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治入本院。既往史：否認(rèn)高血壓病、冠心病史。有胃潰瘍病史5～6年，不定時疼痛，平日口服保護(hù)胃黏膜藥物。新發(fā)2型糖尿病。吸煙史：20支/d×40年。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清醒，檢查合作，言語流暢性差，發(fā)音正常。雙瞳孔等大正圓，D≈2.5 mm，光反應(yīng)靈敏。雙眼向各方向運(yùn)動充分，無眼震。無面舌癱。頸強(qiáng)陰性。左上肢近端肌力Ⅴ級，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級，左下肢及右側(cè)肢體肌力Ⅴ級。余查體未見異常。輔助檢查：頭顱MRI加權(quán)彌散成像示右側(cè)額葉皮質(zhì)下近期梗死灶。給予抗血小板聚集治療后好轉(zhuǎn)。

圖3 頭MRI彌散可見右額葉下彌散受限信號

2 討 論

皮層病灶引起孤立的單肢癱瘓的病例相對少見，在腦卒中的比例可能不足1%。遇到單肢無力的患者，通常會考慮周圍神經(jīng)疾病，如病例1中的患者完善了肌電圖檢查，未提示周圍神經(jīng)損害，后經(jīng)MRI檢查證實為皮層運(yùn)動區(qū)梗死所致癱瘓。近些年隨著功能MRI的應(yīng)用，臨床深入研究了不同身體部位活動與皮層運(yùn)動區(qū)的對應(yīng)投射關(guān)系。一般說來，頭部、上肢和下肢的代表區(qū)在皮層運(yùn)動區(qū)有序、相對獨立分布，而控制某一部位運(yùn)動的區(qū)域和鄰近部位的皮層代表區(qū)是相互重疊的。既往的報道中部分單手無力的患者也多伴有尺側(cè)或橈側(cè)的手指受累。例如Schieber等提出控制手指運(yùn)動的區(qū)域包括運(yùn)動皮層和前運(yùn)動皮層，手指精細(xì)活動的實現(xiàn)并不是控制單一手指運(yùn)動的神經(jīng)元在功能和空間上的簡單組合，而是由廣泛分布的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)協(xié)作控制的。Celebisoy等報道，引起單手癱瘓的責(zé)任病灶均位于對側(cè)中央前回后緣的皮層運(yùn)動區(qū)，即中央溝的前緣。也有報道因角回處白質(zhì)梗死導(dǎo)致孤立的單手癱瘓，而非中央前回皮質(zhì)受累。Aleksandra Pikula等分析了8例單純上肢運(yùn)動障礙的患者，皮層病灶也分布在中央前回附近，研究中重點探討了這種特殊類型梗死的發(fā)病機(jī)制，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例發(fā)病是動脈栓塞所致。也有研究提到與血管交界區(qū)的大動脈粥樣硬化及皮質(zhì)下的腔隙性梗死有關(guān)。本研究的3個病例中并未進(jìn)行有關(guān)梗死病因的探討，從臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上來看，單純運(yùn)動障礙的患者1例，運(yùn)動伴感覺異常2例，運(yùn)動癥狀與皮層運(yùn)動區(qū)的梗死灶密切相關(guān)，病灶多集中在中央前回運(yùn)動區(qū)附近，尤以病例3較為典型。臨床中我們可能很難確定哪一皮層區(qū)域引起了某一肢體的癱瘓，需要更多與功能MRI相關(guān)的研究和更大的樣本量來證實。而我們應(yīng)重視的是遇到單肢運(yùn)動障礙起病的患者，在想到排除周圍神經(jīng)疾病的同時，盡量完善顱腦的MRI檢查，不要忽略這一特殊類型的腦梗死。

(2016-03-13收稿)

110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院干診神經(jīng)內(nèi)科[李曉曦 劉文靜 姜文娟 沈雪莉(通信作者)]

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1007-0478(2016)06-0454-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.018