張忠勝 余炳堅

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成人貧血并發(fā)急性腦梗死的臨床特點分析

張忠勝 余炳堅

目的 探討成人貧血并發(fā)急性腦梗死的臨床特點。方法 回顧性分析2014年1月～2015年12月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的18例成人貧血并發(fā)急性腦梗死患者的臨床資料，總結(jié)其貧血特點、腦卒中危險因素、臨床表現(xiàn)和腦MRI特點。結(jié)果 成人貧血并發(fā)急性腦梗死患者占同期所有住院急性腦梗死患者(205例)的比例為8.78%。其中男11例，女7例，平均年齡(60.56±12.50)歲(35～87歲)，平均血紅蛋白濃度(74.06±14.95)g/L(52～102 g/L)；輕度貧血3例(16.66%)，中度貧血12例(66.67%)，重度貧血3例(16.66%)；平均血小板計數(shù)(311.33±101.48)×109/L(136～455×109/L)；小細(xì)胞低色素性貧血14例(77.78%)(9例確診為缺鐵性貧血)，缺鐵性貧血患者平均血小板計數(shù)(375±73.78)×109/L(251～455×109/L)。無腦卒中危險因素者6例(33.33%)，腦卒中危險因素1～2項者7例(38.89%)，3項以上危險因素者5例(27.78%)；5例有意識障礙(27.78%)；12例病灶累及前循環(huán)(66.67%)，14例累及分水嶺區(qū)(77.78%)，10例累及放射冠及半卵圓中心(55.56%)；13例為多發(fā)性腦梗死(72.22%)，15例為小梗死(83.33%)。18例患者均行擴容治療，4例輸注紅細(xì)胞；臨床治愈及好轉(zhuǎn)者12例(66.67%)。結(jié)論 成人貧血并發(fā)急性腦梗死患者多為中度貧血，缺鐵性貧血占多數(shù)，多伴有繼發(fā)性血小板增多；患者多缺乏腦血管病危險因素；病變多位于腦前循環(huán)分布區(qū)，分水嶺區(qū)多見，病灶以多發(fā)性小梗死灶為主，且多累及放射冠及半卵圓中心。治療應(yīng)以擴容及糾正貧血為主。

貧血 急性腦梗死 臨床特點 磁共振成像

貧血與腦梗死之間的關(guān)系已成為研究的特點[1-3]，而這類患者的臨床特點、影像學(xué)特點及治療方案均與其他原因引起的腦梗死有所不同。本研究通過分析成人貧血并發(fā)急性腦梗死患者的臨床特點，擬為該類患者的臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)回顧性納入2014年1月～2015年12月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的成人急性腦梗死患者205例，成人急性腦梗死患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)急性腦梗死的診斷依據(jù)文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)，急性期定義為發(fā)病后2周內(nèi)。貧血診斷參照文獻(xiàn)[5]，即患者起病后首次血常規(guī)檢查顯示血紅蛋白<120 g/L(男)和<110 g/L(女)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未行頭部DWI檢查，無法明確新發(fā)腦梗死病灶特點者；(2)不符合貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，外周血血紅蛋白≥120 g/L(男)和≥110 g/L(女)；(3)心源性腦栓塞或其他原因所致腦栓塞。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)共排除187例，其中未行腦DWI檢查而無法明確新發(fā)病灶特點者16例，占7.8%；不符合貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)者122例，占59.5%；心源性腦栓塞48例，占23.4%；脂肪栓塞1例，占0.5%。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的成人貧血并發(fā)急性腦梗死患者18例。其中男11例,女7例；年齡35～87歲,平均年齡(61±12)歲。該18例患者既往均無腦卒中史。

1.2 觀察指標(biāo)

收集患者的臨床資料，分析其腦卒中危險因素、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、貧血相關(guān)實驗室檢查、腦MRI檢查、治療方法及出院時臨床轉(zhuǎn)歸。選取常見的8種可干預(yù)的腦血管病危險因素進行分析，即高血壓病、糖尿病、血脂異常、心房顫動、頸動脈粥樣硬化、過量飲酒、大量吸煙、高同型半胱氨酸血癥。本研究中對大量吸煙的定義為吸煙6個月以上，每天吸煙大于20支；對過量飲酒的定義為飲用酒精量成年男性>25 g/d，成年女性>15 g/d。主要神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括：癱瘓、感覺異常、意識障礙、認(rèn)知障礙、精神癥狀、語言障礙、共濟運動障礙。貧血相關(guān)檢查包括血常規(guī)、外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、鐵蛋白、血清鐵、鐵蛋白飽和度、VitB12、地中海貧血基因檢查及葉酸水平等。按貧血程度將貧血分為輕度(血紅蛋白≥91 g/L)、中度(血紅蛋白 61～90 g/L)、重度(血紅蛋白 31～60 g/L)和極重度(血紅蛋白≤30 g/L)。影像學(xué)檢查包括經(jīng)胸心臟彩超、頸部血管彩超、腦MRI、腦血管MRA或CTA。根據(jù)頸部血管彩超表現(xiàn)，3個以上斑塊為多發(fā)斑塊。根據(jù)梗死灶直徑將其分為小梗死灶(<3.0 cm)、中等梗死灶(3.1～5.0 cm)、大梗死灶(>5.0 cm)[6]。依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評分)對患者出院時臨床轉(zhuǎn)歸進行評估[7-9]，本研究分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效、進展及死亡。出院時NIHSS評分為“0”分定義為治愈，出院時NIHSS評分與入院時相比有減少者為好轉(zhuǎn)，無變化者為無效，出院時NIHSS評分與入院時相比增加2分以上(含2分)者為進展。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點

貧血情況：患者平均血紅蛋白(Hb)濃度(67.5±18.5)g/L (33～107 g/L)。18例患者中輕度貧血3例(16.66%)、中度貧血12例(66.67%)、重度貧血3例(16.66%)、極重度貧血0例。貧血類型：按病因和發(fā)病機制分類，即慢性失血性貧血12例(慢性胃腸道出血10例，子宮肌瘤致月經(jīng)過多1例，子宮頸鱗狀細(xì)胞癌致陰道流血1例)、紅細(xì)胞生成減少性貧血6例，其中慢性腎衰竭3例，巨細(xì)胞貧血2例，多重因素導(dǎo)致貧血1例(營養(yǎng)不良合并肺癌)；按細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類，即小細(xì)胞低色素性貧血14例(9例確診為缺鐵性貧血，1例確診為ɑ型地中海貧血，另4例小細(xì)胞低色素性貧血患者因檢查不全面而未能明確病因)、正常細(xì)胞正常色素性貧血2例、大細(xì)胞性貧血2例(均為巨細(xì)胞貧血)。18例患者平均血小板計數(shù)(311.33±101.48)×109/L(136～455×109/L)；缺鐵性貧血患者平均血小板計數(shù)(375±73.78)×109/L(251～455×109/L)(表1)。

表1 18例成人貧血患者的貧血特點

腦卒中危險因素：高血壓病6例、糖尿病2例、低密度脂蛋白及甘油三酯增高4例、心房顫動0例、頸動脈粥樣硬化5例、過量飲酒1例、大量吸煙3例、高同型半胱氨酸血癥2例。其中無腦卒中危險因素者6例(33.33%)；腦卒中危險因素1～2項者7例(38.89%)，3項以上危險因素者5例(27.78%)， 1例最多合并5項危險因素(表2)。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：癱瘓17例、感覺障礙12例、意識障礙5例、認(rèn)知障礙例1例、精神癥狀2例、語言障礙2例、共濟運動障礙2例。其中5例意識障礙患者中嗜睡2例，昏睡3例，均為累及雙側(cè)大腦半球的多發(fā)性病灶(表2)。

表2 18例成人貧血患者的腦卒中危險因素 及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀特點

2.2 影像學(xué)特點

所有患者均完成了心臟彩超、頸部血管彩超、腦MRI、頭頸部血管MRA或CTA檢查。心臟彩超檢查：18例患者均無嚴(yán)重心臟瓣膜病變，均無附壁血栓。頸部血管彩超：完全正常7例，內(nèi)中膜增厚6例(33.33%)，多發(fā)斑塊5例(27.78%)，均未見狹窄。16例患者行顱內(nèi)段腦血管MRA檢查，1例行頭頸部血管CTA檢查，其中4例(22.22%)有較為明顯的腦動脈硬化表現(xiàn)，其余均無明顯異常。

急性腦梗死病灶分布特點(表3)：累及前循環(huán)12例，即單側(cè)前循環(huán)6例(70.4%)，雙側(cè)前循環(huán)8例；后循環(huán)3例；前后循環(huán)均累及3例；分水嶺區(qū)梗死14例；腦葉16例，胼胝體2例，基底節(jié)2例，小腦2例，腦干0例，半卵圓中心10例；多發(fā)腦梗死16例，單發(fā)腦梗死2例；大梗死灶4例，中等梗死灶3例，小梗死灶15例。部分貧血并發(fā)急性腦梗死的腦MRI表現(xiàn)圖1～4。

表3 18例成人貧血合并急性腦梗死的病灶分布等特點

圖1 例1，女，62歲，HGB96g/L，子宮頸鱗狀細(xì)胞癌致陰道流血所致失血性貧血并發(fā)急性腦梗死患者腦DWI及MRA表現(xiàn) 1a，1b為橫斷面DWI序列，1c為腦MRA表現(xiàn)，顯示雙側(cè)額葉、放射冠及半卵圓中心多發(fā)急性腔隙性腦梗死，腦MRA示腦動脈硬化，右側(cè)大腦中動脈M1段局限性稍狹窄(箭頭所示)

圖2 例2，男，87歲，HGB78g/L，慢性胃腸道出血合并肺癌的貧血并發(fā)急性腦梗死患者腦DWI及MRA表現(xiàn) 2a，2b為橫斷面DWI序列，2c為腦MRA表現(xiàn)，顯示雙側(cè)小腦半球及半卵圓中心多發(fā)急性腔隙性腦梗死，腦MRA未見明顯異常

圖3 例3，女，50歲，HGB84g/L，子宮肌瘤致月經(jīng)過多的貧血并發(fā)急性腦梗死患者腦DWI及MRA表現(xiàn) 3a為橫斷面DWI序列，3b為腦MRA表現(xiàn)，顯示左側(cè)中央前回單發(fā)急性腔隙性腦梗死，腦MRA未見明顯異常

圖4 例4，男，48歲，HGB67g/L，肝硬化致上消化道出血的貧血并發(fā)急性腦梗死患者腦DWI及MRA表現(xiàn) 橫斷面DWI序列顯示右側(cè)顳枕葉分水嶺梗死

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

本組患者均無心功能不全表現(xiàn)，所有患者入院后均予羥乙基淀粉擴容及神經(jīng)保護治療，同時積極糾正貧血，4例行輸紅細(xì)胞治療。明確貧血原因者針對貧血病因治療，并針對腦卒中危險因素進行二級預(yù)防及康復(fù)治療。治療后絕大多數(shù)患者出院時神經(jīng)功能有不同程度恢復(fù)，臨床治愈2例、好轉(zhuǎn)10例、無效及加重6例(均為累及雙側(cè)大腦半球多發(fā)病灶者)，死亡0例。

3 討 論

在腦梗死的TOAST病因分型中血液成分的改變也是腦梗死的病因之一。腦的氧氣供應(yīng)取決于腦血流量和動脈血氧含量，而后者主要取決于血紅蛋白(Hb)的水平，因此貧血將會使腦的氧供受損。貧血與腦梗死的關(guān)系也受到越來越多的關(guān)注。有研究指出，貧血在男女急性腦卒中患者中均很常見，約占19%[10]。本研究中貧血并發(fā)急性腦梗死患者在同期所有住院急性腦梗死患者中的比例為8.78%，低于文獻(xiàn)報道，考慮可能與研究例數(shù)較少有關(guān)。

本研究18例患者中有9例為缺鐵性貧血，占50%，且均有血小板增多。缺鐵性貧血(Iron deficiency anemia ，IDA)是貧血中最常見的類型，而且IDA在病因?qū)W上與TIA或腦梗死存在著相關(guān)性，文獻(xiàn)報道65歲以上患者因首次腦梗死或TIA入院時的IDA患病率為6.4%，對65歲以上的老年人來說，應(yīng)該將缺鐵性貧血作為一項腦梗死危險因素進行調(diào)查[11]。本研究急性腦梗死合并缺鐵性貧血患者占同期住院急性腦梗死患者的比例為4.4%，略低于文獻(xiàn)報道。目前關(guān)于缺鐵性貧血合并腦梗死的病理生理機制主要有以下解釋：缺鐵性貧血繼發(fā)的血液高凝狀態(tài)、缺鐵性貧血繼發(fā)的血小板增多、缺鐵性貧血導(dǎo)致的貧血缺氧[12]。缺鐵使血紅蛋白含量減少，進而使血液中的氧含量減少，導(dǎo)致輸送到腦組織的氧減少，從而造成腦處于缺氧狀態(tài)，致使腦組織死亡[10]。

一項前瞻性調(diào)查表明，在478例缺血性腦卒中患者中90%的患者有2種或2種以上的腦血管病危險因素[14]，而本研究中33.3%的患者未發(fā)現(xiàn)明確腦血管病危險因素，27.8%的患者僅有1～2個腦血管病危險因素，提示貧血合并急性腦梗死患者的腦卒中危險因素較少，與國內(nèi)汪敬業(yè)等的結(jié)論一致[15]。

國內(nèi)文獻(xiàn)報道212例急性缺血性腦卒中患者中大動脈粥樣硬化型占46.7%，心源性腦卒中型占16.5%，穿支動脈疾病占21.2%，其他病因型占2.4%，病因不確定型占13.2%[16]。本研究結(jié)果示僅有4例患者(22.2%)有較明顯的顱內(nèi)動脈硬化表現(xiàn)，無1例合并房顫；再者，貧血會導(dǎo)致血液成分改變，因此從腦梗死的病因分型來看，貧血并發(fā)的腦梗死應(yīng)屬于TOAST分型中的其他病因型。本研究結(jié)果提示，貧血并發(fā)急性腦梗死患者病灶累及前循環(huán)者較多，多發(fā)生在腦葉分水嶺區(qū)，病灶以多發(fā)性小梗死灶為主，且多累及放射冠及半卵圓中心。分析其原因可能有如下幾個方面：[17-18](1)神經(jīng)細(xì)胞對氧的需求量高，而貧血時血紅蛋白濃度減少，血液攜氧減少，神經(jīng)細(xì)胞所需的能量減少，細(xì)胞功能紊亂或凋亡，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；(2)前循環(huán)血管支配的腦組織面積、體積較后循環(huán)大，對氧的需求更多，前循環(huán)較后循環(huán)的位置更高，可能更易受到貧血的影響，且大腦皮層與腦干相比更不耐受缺氧；(3)分水嶺區(qū)、放射冠及半卵圓中心多由血管末梢支配，各分支末梢動脈支配范圍相對小，側(cè)支循環(huán)少，而且多處于腦的較高位置，距離心臟更遠(yuǎn)，更易受到血壓波動或血流動力學(xué)改變的影響，而這種影響多累及雙側(cè)循環(huán)或多支血管。

缺鐵性貧血是腦梗死的危險因素之一，對于缺鐵性貧血患者應(yīng)該更加嚴(yán)格地調(diào)查和處理其可能潛在的出血來源及/或缺鐵狀態(tài)，以減少其隨后發(fā)生腦梗死的風(fēng)險，及時輸血可以預(yù)防腦梗死[19]。本研究病例中對確診的缺鐵性貧血患者經(jīng)過積極糾正貧血、補鐵、擴容等治療后均得到不同程度改善。合并貧血的腦梗死患者的大腦半球梗死的位置是短期預(yù)后差的獨立危險因素[20]，本研究中治療后無效及病情仍加重患者有5例，而這5例患者均累及了雙側(cè)大腦半球，其中3例前后循環(huán)均有累及，且起病時伴有意識障礙，也提示腦梗死的位置可能與預(yù)后相關(guān)。

文獻(xiàn)報道，通過對入院時貧血與急性腦梗死預(yù)后的關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，超過1/4的急性腦梗死患者合并貧血，合并貧血的腦梗死患者在出院時或12個月隨訪期末死亡比例較高，貧血是急性腦梗死患者死亡的獨立預(yù)測因子[21]。貧血對腦梗死患者的功能改善有重要影響，貧血也增加了腦梗死患者的并發(fā)癥發(fā)生率，并影響了腦梗死康復(fù)的效率[5]。血紅蛋白水平與12個月隨訪期內(nèi)的腦卒中復(fù)發(fā)率和病死率成反比[22]，在調(diào)整了其他因素之后較高水平的血紅蛋白濃度與出院后1年的死亡風(fēng)險下降相關(guān)[23]。在調(diào)整了腦卒中嚴(yán)重程度、年齡和性別之后低血紅蛋白濃度仍然與腦卒中的不良預(yù)后獨立相關(guān)[24]。在初次腦梗死發(fā)病3年內(nèi)合并貧血的腦梗死患者病死率明顯更高[25]。因此，對于急性腦梗死合并貧血的患者，如無常見腦血管病危險因素，要考慮到貧血可能是腦梗死的原因，正確診治以免腦梗死加重。通過對本研究所納入的18例患者的臨床特點進行分析提示，貧血并發(fā)急性腦梗死患者的腦卒中危險因素較少，貧血可能是其發(fā)生腦梗死的主要病因，其中缺鐵性貧血占多數(shù)，病灶累及前循環(huán)者較多，多發(fā)生在腦分水嶺區(qū)，病灶以多發(fā)性小梗死灶為主，且多累及放射冠及半卵圓中心。治療應(yīng)以擴容、補充血容量、糾正貧血為主，同時積極治療原發(fā)病及腦保護治療。但是本研究的不足之處是研究例數(shù)偏少，且是回顧性分析，未對患者進行遠(yuǎn)期隨訪，尚期待更大規(guī)模的多中心研究及前瞻性研究。

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(2016-04-17收稿)

Clinical analysis on adult patients with anemia complicated with acute cerebral infarction

ZhangZhongsheng,YuBingjian.

DepartmentofNeurology,theSixthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Qingyuan511518

Objective To investigate the clinical features of adult patients with anemia complicated with A retrospective study was conducted on 18 anemia patients with stroke acute cerebral infarction.Methods

admitted in our hospital from January 2014 to December 2015. The Characteristics of anemia types,stroke risk factors,clinical manifestations and brain imaging data were analyzed.Results During the two years,18 of the 205 stroke patients were found to be anemic (8.78%). The enrolled 18 patients(11 males and 7 females),the average age is 60.56±12.50(35～87 years), and mean hemoglobin concentration is (74.06±14.95) g/L,(52 g/L～102 g/L).3 cases of the 18 patients were found mild anemia in, 12 cases moderate anemia, and 3 cases severe anemia.Mean platelet count is (311.33±101.48)×109/L,(136×109/L～455×109/L).Fourteen patients were found to be microcytic hypochromic anemia (77.78%),nine of which were diagnosed as iron deficiency anemia, and the average platelet count is(375±73.78)×109/L,(251×109/L～455×109/L).Six patients had no stroke risk factors (33.33%),seven patients had 1～2 risk factors (38.89%),and five patients had more than 3 risk factors (27.78%).Five patients had consciousness disturbance (27.78%).Twelve patients (66.67%) presented anterior circulation brain infarctions, fourteen patients (77.78%) had watershed area infarctions,and 12 patients (55.56%) had corona radiata and semi-oval center infarctions.Thirteen patients (72.22%) presented multiple brain infarctions, and 11 patients presented small infarctions.All of the 18 patients underwent fluid expansion treatment,4 cases

transfusion.Twelve patients were clinical cured or improved (66.67%).Conclusion Anemia in adult patients with acute strokes are mostly moderate anemia,most of which are iron deficiency anemia patients and accompanied by thrombocytosis.These patients enrolled in our study lacked of risk factors of stroke.The brain infarctions are mostly involved in the distribution of anterior circulation,especially the watershed area.Most of the lesions are small infarction and usually involved in corona radiata and semi-oval center.The treatment should be based on fluid expansion and anemia correction.

Anemia Acute cerebral infartion Clinical feature Magnetic resonance imaging

511518 廣東省清遠(yuǎn)市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R743

A

1007-0478(2016)06-0423-06

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.010