周畢峰,常 宏,蘇映軍,吳焱秋,馬顯杰,郭樹忠

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綜 述

耳郭的形態(tài)學(xué)規(guī)律

周畢峰,常 宏,蘇映軍,吳焱秋,馬顯杰,郭樹忠

耳郭; 耳再造; 整形外科; 小耳畸形; 人體測量

耳被認為跟人的指紋一樣特殊，即使相同地區(qū)同一種族也沒有完全相同的[1]。不同原因引起的耳郭畸形不僅影響患者的外觀，同時患者及家屬心理上也承受著一定的痛苦[2-3]。先天性小耳畸形在中國的發(fā)病率為1.4/10 000(2000年)。耳畸形常常需要整形美容修復(fù)，且由于耳朵具有復(fù)雜的三維立體結(jié)構(gòu)，因此，耳再造術(shù)是整形外科中難度較高的手術(shù)。有學(xué)者報道，患者從出生至成年后耳郭都在不停地生長變化[4-6]，因而對于不同年齡階段患者的耳部整形術(shù)，整形外科醫(yī)師需要在設(shè)計手術(shù)方案時考慮到生長發(fā)育過程中耳郭相應(yīng)的變化規(guī)律，以便達到更完美的手術(shù)預(yù)期目的。筆者現(xiàn)就國內(nèi)外學(xué)者對正常耳郭與再造耳的形態(tài)學(xué)規(guī)律進行綜述。

1 耳郭的主要測量指標

國內(nèi)外對耳郭的測量標準和主要測量指標如下：⑴法蘭克福水平面。在人體活體測量時，當人體取直立姿勢，雙眼平視前方，頭部即位于法蘭克福水平面；⑵容貌耳長。頭部位于法蘭克福水平面時，耳郭上緣最高的一點與耳垂最低的一點之間的直線距離(圖1-A)；⑶耳寬。頭部位于法蘭克福水平面時，耳郭上緣附著于頭側(cè)部的一點與耳郭后緣向后最突出之點的直線距離(圖1-B)；⑷形態(tài)耳寬。頭部位于法蘭克福水平面時，耳郭上緣附著于頭側(cè)部的一點與耳垂下緣附著于頰部皮膚的一點之間的直線距離(圖1-C)；⑸耳垂長。頭部位于法蘭克福水平面時，耳屏切跡最低的一點與耳垂最低的一點之間的直線距離(圖1-D)；⑹耳垂寬。頭部位于法蘭克福水平面時，耳屏切跡最低的一點與耳垂下緣附著于頰部皮膚的一點之間連線的中點，經(jīng)過該中點的水平直線與耳郭相交部分的線段(圖1-E)。

2 正常耳郭大小與年齡的關(guān)系

國外報道顯示，耳郭隨年齡的增長而持續(xù)生長[5-7]；而楊雷等[8]研究顯示,中國河南省漢族人群成年后耳郭變化較小，呈穩(wěn)定狀態(tài)；Wang[9]與李詠蘭等[10]的研究認為,容貌耳長和容貌耳寬，與同齡的增長呈正相關(guān)，但相關(guān)的生理性原因尚未完全明了，對此，Brucker等[11]解釋為因耳垂受重力的持續(xù)作用而不斷增長。為研究耳垂之外的影響因素，Brucker采用除去耳垂影響因素的方法，結(jié)果容貌耳長隨年齡的變化不顯著，可見，耳垂是導(dǎo)致耳郭大小增加的原因。Purkait和Singh[12]認為,耳垂不但受重力影響，隨著年齡增加，皮膚的彈性和皮下組織的回縮力下降也是導(dǎo)致耳郭增長的原因，但耳垂是耳郭增長的最主要貢獻者。Meijerman等[13]還提出不僅是重力的因素，耳軟骨在成年后的繼續(xù)生長也是耳郭持續(xù)增長的原因之一。綜合上述國內(nèi)外學(xué)者的研究可以看出，耳郭隨年齡在不停地增長，耳垂是耳郭增長的最主要貢獻者。而楊雷認為成年后耳郭變化較小，可能與其研究的樣本量小有一定關(guān)系。耳垂為外耳中唯一沒有軟骨的軟組織部位。Brucker等[11]報道,成年后耳郭開始在男女性中都出現(xiàn)下降趨勢。但王博等[14]報道，耳垂長度隨著年齡的增長也在生長，但寬度的變化并不明顯。然而，Purkait和Singh[12]報道認為,成人后耳垂也是隨著年齡在不停地增寬。上述耳垂寬度測量的差異可能與種族及局部組織結(jié)構(gòu)的差異有關(guān)，但仍需要進一步大樣本研究證實。目前,國外研究均顯示耳垂長度存在隨年齡不斷增加而增長的特征，耳垂增長的原因可能與重力的作用和脂肪的堆積有關(guān)[11-13]。

圖1 耳郭測量的主要指標 容貌耳長(A),耳寬(B),形態(tài)耳寬(C),耳垂長(D),耳垂寬(E)

3 正常耳郭大小的變化規(guī)律

Purkait[15]對印度2147例兒童耳郭進行了測量研究，認為在嬰兒期最初3～6個月耳郭的大多數(shù)測量指標生長變化比較迅速，到成年后則增速較為緩慢；出生時大多數(shù)耳郭測量指標的尺寸已達成人的52%～76%；5歲時，容貌耳長已經(jīng)達到了成人的82%～89%。在兒童5歲這個階段，反應(yīng)耳郭寬度的指標(耳寬與耳垂寬)與成人比較接近，這一規(guī)律表現(xiàn)尤其在女孩中比較明顯。Purkait定義了耳郭的成熟指標：當測量指標為成人的92%～96%，為耳郭的成熟標準；耳寬在5～11歲時已經(jīng)成熟，而容貌耳長與形態(tài)耳寬男性的成熟年齡為14歲，女性容貌耳長與形態(tài)耳寬的成熟年齡為13歲。Sforza等[5]對843名4～73歲意大利人的測量研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，男性在10～11歲時耳寬達18～30歲組的98%，女性在6～7歲時耳寬已達18～30歲組的96%；與18～30歲組對比，男性在12～14歲時容貌耳長達18～30歲組的96%，女性在12～14歲時容貌耳長已達18～30歲組的100%，實際上，這種特征類似于VF Ferrario等(2003年)的發(fā)現(xiàn)，13～14歲時，女性的面部發(fā)育已達成人水平，但在男性仍處于增長變化，未完全達到成人水平。Kalcioglu等[16]對1552例耳郭進行的測量研究也得到了近似的結(jié)論，認為容貌耳長男性在12歲、女性在11歲時，已達18歲的成人水平；Kalcioglu以耳珠到耳輪的水平距離定義耳寬，發(fā)現(xiàn)耳寬男女性都在6歲時已達18歲的成人水平，此結(jié)論與國內(nèi)吳婷和黎海芪[17]研究一致，但與Purkait和Sforza對耳寬的研究結(jié)果存在差異，究其原因，可能因定義耳寬的方法不同，故所得到的耳寬客觀生長規(guī)律不一致。Kalcioglu發(fā)現(xiàn)，從耳珠到對耳輪的水平距離，在男性12個月、女性6個月時，已達18歲成人水平。國內(nèi)對于耳郭的動態(tài)研究報道較少，吳婷和黎海芪[17]對重慶地區(qū)2200名正常兒童青少年外耳的橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示，2歲時男女性的容貌耳長為18歲時的83%，6歲時男女性的容貌耳長為18歲時的93%，12歲時容貌耳長基本達到18歲水平；耳寬6歲時男女性都達18歲水平。從國內(nèi)不同學(xué)者對耳郭大小的客觀生長規(guī)律研究可以看出，不同種族的耳郭潛在生長規(guī)律是相似的。

4 左右正常耳郭的對稱性

Sforza等[5]利用計算機輔助三維攝影法對843名4～73歲的意大利人測量研究顯示，耳郭三維結(jié)構(gòu)的尺寸上對稱性介于92%～96%之間，4～5歲年齡段的孩子耳郭三維結(jié)構(gòu)的尺寸上出現(xiàn)了最大的不對稱，男孩對稱性為93.82%，女孩對稱性為91.75%，隨著年齡的增大對稱率也逐漸增大；這與VF Ferrario等(2003年)的研究結(jié)果類似。研究認為，青少年的面部不對稱大于成人。但Sforza定義反應(yīng)耳郭與顱骨之間角度的指標顯示，男女性的對稱性都比較差，4～5歲男孩對稱率為10.02%，4～5歲女孩對稱率為7.22%，且隨著年齡的增大對稱率也逐漸變小。Alexander等[4]對420名志愿者的耳郭進行研究認為，耳郭的絕大多數(shù)測量指標是對稱的，反應(yīng)耳郭尺寸大小指標的對稱性，比反應(yīng)耳郭與顱骨之間角度指標的對稱性要高，其研究結(jié)論和Sforza等[5]的研究結(jié)論相似。國內(nèi)的研究也有相似的結(jié)論，Wang等[9]應(yīng)用三維CT對中國北方漢族人的測量結(jié)果顯示，反應(yīng)耳郭大小的絕大多數(shù)指標對稱性良好，左右耳郭之間差異不顯著。

5 正常耳郭與種族、性別的關(guān)系

國內(nèi)外許多文獻報道耳郭存在性別上的差異。Purkait[15]對2147名從出生至18歲的印度人研究發(fā)現(xiàn)，從出生開始，男性的耳郭尺寸比女性大；吳婷和黎海芪[17]對重慶地區(qū)2200名從出生至18歲的正常兒童青少年外耳的橫斷面調(diào)查研究顯示，從出生開始，同一年齡組男性的容貌耳長和耳寬均大于女性。而Kalcioglu等[16]對1552名從出生至18歲的土耳其人研究發(fā)現(xiàn)，從2歲開始，男性的耳郭就比女性的耳郭大；Kalcioglu等[18]對土耳其600名剛出生的新生兒研究發(fā)現(xiàn)，男女性耳郭大小差異不顯著，這與上述兩位學(xué)者的研究存在差異，可能需要多中心更大樣本量證實。國外許多研究認為，耳郭的大小存在種族間差異[4,7]，因國內(nèi)外不同學(xué)者都是按照圖1A的標準進行容貌耳長的測量，故具有可比性。下面將文獻中大致分布在18～30歲的不同種族不同地區(qū)的男女性容貌耳長做一對比，從表1可以看出，容貌耳長存在民族和地區(qū)的差別，即使同一民族，在中國北方與南方容貌耳長都存在差異。盡管耳郭的大小存在上述種族和地區(qū)的差異，但潛在的生長發(fā)育規(guī)律是相似的(前已論述)。

表1 不同種族不同地區(qū)的男女性容貌耳長對比

6 再造耳郭大小的變化規(guī)律

對于再造耳郭的術(shù)后變化，Tanzer[21]對43例先天性小耳畸形的患者應(yīng)用自體肋軟骨行耳再造，并進行了6～19年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)再造耳的高度平均增加了3.6 mm；HG Thomson等(1989年)對29例患者研究顯示，再造耳軟骨支架的尺寸平均增加7.55%～8.40%，發(fā)現(xiàn)再造耳與對側(cè)正常耳的生長無顯著差異；FJ DellaCroce等(2001年)也得出了相似的結(jié)論，耳軟骨支架的高度平均增加了5 mm(10.4%)，寬度增加了2.75 mm(7.02%)，再造耳與對側(cè)正常耳的生長無顯著差異；Kizhner和Barak[22]研究顯示,再造耳的高度減少了0.18 cm(3.1%),寬度增加了0.13 cm(4.0%)。郭萬厚等[23]對再造耳郭生長情況進行了2.5年的隨訪顯示，再造耳郭平均面積生長快于現(xiàn)正常耳郭，再造耳郭和正常耳郭的生長都主要是在早期年齡段，再造耳郭生長速度可能超過正常耳郭的生長速度。Xu等[24]對126例行耳再造的患者平均隨訪2.5年顯示，再造耳的耳寬在2至12歲組的兒童平均增加了1.24 mm(3.68%)，在13～18歲組的青少年平均增加了1.35 mm(3.91%)，成人組的耳寬沒有明顯變化；再造耳的容貌耳長在3組中無明顯變化。與對側(cè)的正常耳朵對比，容貌耳長在2～12歲組的兒童平均減少了0.77(1.3%)，13～18歲組的青少年平均減少了1.3 mm(2.09%)，成人組的容貌耳長沒有明顯變化。不同學(xué)者對再造耳郭的術(shù)后隨訪存在一定的差別，可能與不同學(xué)者再造耳郭的手術(shù)方式有關(guān)。

7 小結(jié)

正常耳郭的容貌耳長、耳寬、形態(tài)耳寬、耳垂長隨著年齡增長而增長，甚至成年后都在不停地增長，耳垂長在耳郭的增長上起主要貢獻作用；正常耳郭的大小存在性別、種族的差異；盡管耳郭的大小存在種族的差異，但潛在的生長發(fā)育規(guī)律是相似的。再造耳郭術(shù)后也在隨著年齡的增長而增大，目前國內(nèi)外對正常耳郭的研究，都停留在對人群做橫斷面的研究上，且再造耳郭的研究樣本量少，對正常耳郭和再造耳郭的客觀變化規(guī)律起到一定的揭示，然而正常耳郭與再造耳郭更細致的變化規(guī)律有待于未來對大樣本量的人群做動態(tài)的長期隨訪測量。

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西京醫(yī)院學(xué)科助推計劃重大臨床技術(shù)項目(XJZT09Z09)

710032 陜西 西安,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所(周畢峰, 常 宏, 蘇映軍, 馬顯杰, 郭樹忠)；解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 燒傷整形外科(吳焱秋)

周畢峰(1985-)，男，云南石林人，碩士研究生.

郭樹忠，710032，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所，電子信箱：shuzhong@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.012

2015-11-28)