劉學(xué)敏,顧瑞香,王海強(qiáng)

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論 著

保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建術(shù)

劉學(xué)敏,顧瑞香,王海強(qiáng)

目的 探討乳腺癌患者行保留乳頭乳暈的改良根治術(shù)后即刻擴(kuò)展型背闊肌肌皮瓣乳房重建的效果。方法 自2009年1月至2012年11月，對(duì)20例女性乳腺癌患者行保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后即刻乳房重建，重建方式為應(yīng)用擴(kuò)展型背闊肌肌皮瓣，術(shù)后評(píng)價(jià)其再造效果。結(jié)果 20例患者手術(shù)成功，恢復(fù)良好，術(shù)后5例皮下積液，局部處理后愈合；患者均獲隨訪6～38個(gè)月，形態(tài)良好,腫瘤均無局部復(fù)發(fā)。結(jié)論 乳腺癌切除術(shù)后應(yīng)用同側(cè)擴(kuò)展型背闊肌肌皮瓣即刻乳房再造，可獲得良好的乳房形態(tài)。

乳腺癌; 擴(kuò)展型背闊肌肌皮瓣; 乳房重建； 乳頭； 乳暈

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，是威脅女性健康的“頭號(hào)殺手”。在我國(guó)其發(fā)病率逐年增高，發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。有學(xué)者報(bào)道，乳腺癌術(shù)后乳房缺損嚴(yán)重影響患者的情緒、體形及性欲等，而這些不良影響在乳房重建術(shù)后患者中明顯減輕[1]。因此，越來越多的女性乳腺癌患者在選擇切除乳腺的同時(shí)即刻重建乳房，以減少這些負(fù)面影響。自2009年1月至2012年11月，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼兄嗅t(yī)院乳腺科對(duì)20例女性乳腺癌患者行保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)，同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)展型背闊肌脂肪(extended latissimus dorsi fat flap, ELDFF)施行即時(shí)乳房重建，術(shù)后效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共20例，均為女性；年齡26～44歲，平均35歲。本組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為：⑴腫瘤為單發(fā)，最大直徑<3.0 cm；與胸肌及表面皮膚無粘連。⑵乳房中等大??；⑶腫瘤邊緣至乳暈邊緣最短距離≥2.0 cm。⑷乳頭、乳暈檢查無浸潤(rùn)征象。⑸同側(cè)腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)。⑹患者要求再造乳房。臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期12例;腫瘤大小 1.0～3.0 cm。20例患者均行術(shù)中冰凍病理，結(jié)果均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；術(shù)后病理檢查腋窩淋巴結(jié)均陰性。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉方式與手術(shù)體位 靜脈復(fù)合麻醉氣管插管成功后，患者平臥，肩下墊枕，上肢外展。

2.2 保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù) 選取腫塊所在象限皮紋取弧形、弧梭形、梭形切口, 切開皮膚，剝離乳房皮瓣。保留皮下約0.5 cm厚的皮下脂肪，以防止皮瓣缺血壞死，但應(yīng)完整切除乳腺腺體組織，上至鎖骨下，下至乳房皺襞，內(nèi)至胸骨旁，外至胸大肌外緣，從內(nèi)至外切除乳腺(包括胸大肌筋膜)至胸大肌外緣，將切除之乳腺拖出切口。術(shù)中所有患者均行腫塊所在皮膚、皮下及乳頭乳暈后組織快速冰凍病理檢查,如病理檢查顯示腫塊所在皮膚、皮下有腫瘤浸潤(rùn),則擴(kuò)大切除范圍至切緣陰性；如病理檢查示乳頭、乳暈有侵犯，則改行乳腺癌改良根治術(shù)。另行腋窩皮紋弧形切口，切開喙鎖胸筋膜，充分顯露腋窩，清除腋窩低位組的脂肪淋巴組織，將胸大、小肌牽向內(nèi)側(cè)，清除中、高位組的脂肪淋巴組織(另包送檢)。保留第1肋間臂神經(jīng)及乳腺之血管分支，并注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)及血管。

2.3 背闊肌脂肪瓣游離 經(jīng)腋窩皮紋切口沿腋后線向后下稍行延長(zhǎng)，沿背闊肌前緣向后、向上、向下潛行剝離背闊肌，切斷背闊肌肱骨結(jié)節(jié)止點(diǎn),注意保護(hù)胸背血管，切取的背闊肌脂肪瓣應(yīng)包括背闊肌表面、肩胛區(qū)、髂上區(qū)和背闊肌前緣的脂肪組織(圖1)。根據(jù)術(shù)中切除的乳腺組織量以及患者對(duì)側(cè)乳房大小，獲取足夠的重建組織量。因術(shù)后可能有部分肌肉萎縮、脂肪液化壞死等，故實(shí)際切取的組織量至少比預(yù)計(jì)切除量多1/4左右，才能使重建乳房與健側(cè)乳房對(duì)稱。擴(kuò)張型背闊肌脂肪瓣成功游離后牽至乳腺位置，以備重建塑形。

2.4 重建塑形 根據(jù)對(duì)側(cè)乳房的大小及形態(tài)，將擴(kuò)張型背闊肌脂肪瓣填塞入乳房皮瓣下，調(diào)整位置及形態(tài)后縫合幾針稍加固定，完成乳房重建。重建塑形過程中注意保護(hù)脂肪瓣的供血血管，盡量避免血管扭曲，保證重建組織的血供良好。重建乳房塑形完成后，于腋窩及背部各留置負(fù)壓引流管1根。

3 結(jié)果

術(shù)后20例患者恢復(fù)良好，供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。其中3例出現(xiàn)胸部皮下積液;2例背部供區(qū)局部血腫，經(jīng)局部對(duì)癥處理后愈合?；颊咝g(shù)后獲隨訪6～38個(gè)月，平均22個(gè)月。所有患者均生存,且均無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按照乳房美容效果Harris評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2],本組患者對(duì)重建乳房美容效果的評(píng)價(jià)：非常滿意13例(優(yōu),圖2),比較滿意4例(良),不滿意3例(一般),優(yōu)良率為85.0%。

4 討論

乳房是女性身體重要的組成部分，是女性的象征，是體現(xiàn)女性形體曲線美所必不可少的。乳腺癌改良根治術(shù)使患者失去了乳房，這不但給患者身體造成毀損，也給患者心理帶來了負(fù)面影響。積極的心理互動(dòng)雖然有利于提高乳腺癌患者的生命質(zhì)量，但仍無法彌補(bǔ)乳房缺失的影響，而乳房重建手術(shù)則會(huì)給失去乳房的患者帶來重塑乳房美的機(jī)會(huì)[3]。1897年，意大利外科醫(yī)師I Tansini首次描述并使用帶蒂的背闊肌來修補(bǔ)乳房切除術(shù)后的胸壁缺損；1939年，EG Hutehins為了防治乳腺癌根治術(shù)后的創(chuàng)面所引起的淋巴水腫，采用帶蒂背闊肌島狀皮瓣來修復(fù)此創(chuàng)面；1974年，OC Brantigano在Hutehins的方法上進(jìn)行了改進(jìn)，并將背闊肌脂肪瓣(latissimus dorsi fat flap, LDFF)用于乳房重建。之后被橫行腹直肌肌皮瓣(TRAMF)即時(shí)乳房重建所取代。目前，臨床上將攜帶背闊肌表面、背闊肌前緣、肩胛區(qū)和髂上區(qū)的脂肪組織的LDFF稱為ELDFF。Dini等[4-6]認(rèn)為ELDFF主要適用于乳房體積中等以下，不愿或不適合于橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建的患者。DW Chang等(2002年)認(rèn)為，保留胸背神經(jīng)可能會(huì)導(dǎo)致肌肉的不自主抽動(dòng)，給患者帶來痛苦。本組20例行ELDFF即時(shí)乳房重建的患者均為中小體積乳房，保留胸背神經(jīng)可以保護(hù)部分肌肉，減少因去神經(jīng)引起的肌肉萎縮，平均隨訪22個(gè)月，無患者出現(xiàn)不自主肌肉抽動(dòng)癥狀。

圖1 分離背闊肌皮瓣 圖2 乳腺癌術(shù)后擴(kuò)展型背闊肌皮瓣即刻乳房重建術(shù)后6個(gè)月 a. 術(shù)后正位 b. 術(shù)后斜位Fig 1 Dissection of ELDFF.
Fig 2 Postview at 6 months of immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi fat flaps after modified radical mastectomy of preserving nipple-areolar complex for patients with breast cancer. a. frontal postview. b. oblique postview.

保留乳頭乳暈復(fù)合體(nipple areola complex, NAC)可以為重建的乳房提供一個(gè)更加自然的形態(tài)，并增加患者的心理滿意度[7]。Didier等[8]通過問卷法對(duì)256例行乳腺癌根治術(shù)后即時(shí)乳房重建(其中保留NAC 159例；Ⅱ期NAC重建97例)的患者調(diào)查顯示，保留NAC組患者的心理康復(fù)更快，且保留NAC對(duì)患者的滿意度、身體形象和心理調(diào)整也有積極影響。因此，當(dāng)術(shù)中冰凍提示NAC無浸潤(rùn)時(shí)，保留NAC的乳房重建術(shù)被越來越多的外科醫(yī)師和患者選擇。研究表明，乳腺導(dǎo)管上皮的殘留是乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因，而乳房皮膚組織對(duì)乳腺癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)沒有影響，因此，為防止隱匿病灶的殘留和減少局部復(fù)發(fā)，應(yīng)徹底切除NAC的腺體組織。Boneti等[9]報(bào)道對(duì)152例患者行完全保留皮膚的即時(shí)乳房重建術(shù)(完全保留皮膚即完整切除NAC的腺體組織，保留NAC皮膚)后，與保留皮膚的即刻乳房重建術(shù)相比，兩組的局部復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(保留皮膚組為5.0%，完全保留皮膚組為4.7%，P=0.89)。Brachtel等[10]報(bào)道，乳腺癌行保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌根治術(shù)后，局部復(fù)發(fā)率與腫瘤的大小、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)、腫瘤的分化程度、腫瘤距乳頭的距離、腫瘤的組織學(xué)類型、淋巴管浸潤(rùn)及腋窩淋巴結(jié)受累情況等因素有關(guān)，與保留NAC無關(guān)。因此，對(duì)于排除乳頭乳暈癌浸潤(rùn)的病例，可以考慮實(shí)施保留乳頭乳暈的乳腺癌根治手術(shù)，以明顯提高再造乳房的美感，避免Ⅱ期乳頭乳暈再造的諸多不利。雖然乳房重建手術(shù)給乳房缺失的女性帶來了重塑乳房美的機(jī)會(huì)，但應(yīng)選擇合適的患者，應(yīng)用最佳的手術(shù)方式進(jìn)行重建手術(shù)，在不影響治療效果的前提下，達(dá)到重塑美的效果，以提高患者的生活質(zhì)量。

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Clinical experience of immediate breast reconstruction after nipple areola complex sparing modified radical mastectomy

LIUXue-min,GURui-xiang,WANGHai-qiang.

(DepartmentofBreastSurgery,ZhangjiagangHospitalofTraditionalChineseMedicine,NanjingTraditionalChineseMedicineUniversity,Nanjing215600,China)

Objective to explore clinical effect of immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi fat flaps after modified radical mastectomy to preserve the nipple-areolar complex for patients with breast cancer. Methods From June 2009 to December 2012, 20 female patients with breast cancer underwent immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi fat flaps after modified radical mastectomy to preserve the nipple-areolar complex. The postoperative results were analyzed. Results All 20 patients were successful with good recovery except for 5 cases with seroma which were cured after local treatment. All patients were followed up for 6 to 38) months after operation and local recurrence was not found. Conclusion Immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi fat flaps after modified radical mastectomy to preserve the nipple-areolar complex for patients with breast cancer has the advantage of good breast appearance.

Breast cancer； Extended latissimus dorsi fat flap； Immediate breast reconstruction; Nipple； Areolar

215600 江蘇 南京，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼兄嗅t(yī)院 乳腺科

劉學(xué)敏(1978-)，男，江蘇張家港人，副主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.007

R655.8

A

1673-7040(2016)04-0212-03

2015-10-21)