王 璐，董立維，郭樹忠，劉超華，郝冬月

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耳再造

擴張法耳再造術(shù)預(yù)擴張方法探討

王 璐，董立維，郭樹忠，劉超華，郝冬月

目的 探討先天性小耳畸形擴張法耳再造術(shù)預(yù)擴張的方法及相關(guān)問題。方法 本組患者418例，均行局部皮瓣預(yù)擴張術(shù)，術(shù)前設(shè)計選用改良后擴張器，術(shù)中注意剝離層次及范圍，止血徹底，術(shù)后早期自行注水，適當(dāng)固定。結(jié)果 407例患者擴張器均擴張良好，5例出現(xiàn)感染，6例擴張皮瓣局部破潰，經(jīng)及時處理后均能繼續(xù)擴張。Ⅱ期手術(shù)后血運良好，再造耳郭外觀輪廓較理想。結(jié)論 采用改良后擴張器及術(shù)中、術(shù)后的綜合處理治療措施后，擴張效率較高，安全性好，為Ⅱ期耳再造手術(shù)打下了良好的基礎(chǔ)。

小耳畸形； 耳再造術(shù)； 擴張術(shù)； 內(nèi)窺鏡； 并發(fā)癥

完全擴張法小耳再造因再造耳郭外形清晰、耳后外觀良好，皮膚質(zhì)地色澤與健耳幾乎完全一致，受到整形外科醫(yī)師及患者的廣泛好評。但因擴張法耳再造術(shù)預(yù)擴張治療過程較長，并發(fā)癥較多，推廣應(yīng)用受到很大影響。自2013年1～12月，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍整形外科研究所經(jīng)臨床實踐，并進行多次改進后，應(yīng)用改良擴張器治療418例先天性小耳畸形，術(shù)后并發(fā)癥低，效果確切?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共418例，男性266例，女性152例；年齡7～28歲。共428個擴張器；10例為雙側(cè)；左側(cè)171例，右側(cè)247例。注射腫脹麻醉液量(以下簡稱注水量)77～128 ml，平均注水量103 ml。

2 手術(shù)方法

腫脹麻醉液配制：2%利多卡因10 ml+0.75%布比卡因10 ml+腎上腺素0.1 mg+0.9%生理鹽水100 ml。以健側(cè)耳郭范圍設(shè)計患側(cè)擴張器埋置位置。一般采用80 ml橢圓形或長方形擴張器1個，先按擴張器展平后的最大范圍，在預(yù)擴張區(qū)用亞甲藍(lán)畫線，切口設(shè)計在發(fā)跡后3～5 cm。術(shù)中以內(nèi)鏡技術(shù)輔助操作，能明顯縮短手術(shù)切口，切口約3 cm。局部腫脹麻醉后切開頭皮至帽狀腱膜，在帽狀腱膜深層銳性剝離，沿發(fā)跡外深至骨膜，在骨膜淺層剝離，向前至耳屏線、向下至殘耳垂平面。在耳垂及乳突部位，注意保護面神經(jīng)，盡可能保護耳后動脈及其他穿支血管，必要時電凝或結(jié)扎止血。剝離至設(shè)計的大小范圍后，用濕鹽水紗布填塞壓迫止血5～10 min后,取出紗布仔細(xì)結(jié)扎或電凝止血；將擴張器置入已剝離好的腔隙內(nèi)，并將擴張器的導(dǎo)水管或閥門外置，在切口邊緣1 cm縫合“柵欄”(圖1,2)，囊腔內(nèi)放負(fù)壓引流管1根(圖3,4)，縫合切口，術(shù)中注水15 ml。術(shù)后48～72 h若無活躍出血，可撥除引流。擴張器置入術(shù)后5～7 d即可注水?dāng)U張，1 ml/次，1次/d的擴張方案緩慢擴張，擴張周期約3個月，總注水量110～120 ml，然后即可Ⅱ期手術(shù)。后期使用激光脫去部分?jǐn)U張頭皮毛發(fā)。

3 結(jié)果

本組患者共418例，6例出現(xiàn)擴張皮瓣局部破潰，5例出現(xiàn)擴張器感染，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)及抗生素滴注治療后，炎癥控制后繼續(xù)注水?dāng)U張；其余407例均擴張順利。Ⅱ期手術(shù)順利，皮瓣血運可。隨訪6～12個月，再造耳郭外觀較好(圖5)。

4 討論

皮膚軟組織擴張器廣泛應(yīng)用于瘢痕修復(fù)、創(chuàng)面覆蓋及體表器官再造等諸多臨床領(lǐng)域[1]。耳再造常規(guī)擴張方案以耳后及乳突無毛發(fā)區(qū)擴張為主，但因皮膚面積有限且皮膚較薄，因此很難擴張出質(zhì)地好且面積較大的皮膚。而再造耳郭上部需要較多擴張皮膚，方可形成較好的耳輪及顱耳角。因此，我們改進設(shè)計，將擴張位置提高，以擴張耳后乳突區(qū)及耳上頭皮為主，增加了擴張皮膚量，擴張皮瓣上毛發(fā)可行激光脫毛去除。結(jié)合筆者的臨床實踐，在注水?dāng)U張后期，接近預(yù)期擴張容量時行2、3次激光脫毛，效果較好，頭皮毛發(fā)基本脫落，皮瓣質(zhì)地色澤較好，且不會影響擴張皮瓣血運。

擴張術(shù)的術(shù)前設(shè)計極為重要，應(yīng)按Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移的方法設(shè)計Ⅰ期預(yù)擴張術(shù)方案，這樣才能取得最佳效果[2]。擴張器置入腔隙位于殘耳后上方，包括部分頭皮組織及耳后乳突區(qū)的全部。乳突耳垂部組織薄，故剝離層次應(yīng)較深。在骨膜淺層剝離時，形成較厚的皮瓣，才能使擴張后顏色質(zhì)地佳，乳突局部皮瓣破潰減少。置入部位并非臨床常用的顳淺筋膜切取部位，在剝離腔隙的前方可能涉及顳淺筋膜的后緣，此時應(yīng)當(dāng)位于顳淺筋膜深面，但應(yīng)注意不可過度向前下方剝離，以免損傷顳淺血管及面神經(jīng)分支。剝離的腔隙上端在顳肌前面，剝離要充分，邊界最好擴大剝離1 cm，以使皮瓣遠(yuǎn)端充分?jǐn)U張。置入的擴張器要充分展平，以免被形成的尖角“刺”破正常皮膚。術(shù)中注水量一般在10～15 ml，以擴張皮膚有一定張力又不影響血運為度。

術(shù)中必須充分止血，在觀察囊腔基底出血的同時，皮瓣面亦應(yīng)徹底止血。以內(nèi)鏡輔助擴張器置入，能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。內(nèi)鏡下明確出血點位置，利于徹底止血，并有助于顯露及保護面神經(jīng)，并能縮短切口長度。如果皮瓣出血積聚于擴張囊和皮瓣間，形成血腫并機化，將使皮瓣變薄，毛細(xì)血管擴張，影響皮瓣遠(yuǎn)端的血供，甚至造成皮瓣破潰、擴張囊外露。因此，引流管擺放位置應(yīng)能保證擴張囊與剝離腔隙基底間充分的引流[4]。剝離完全后沖洗腔隙，縫合“柵欄”并關(guān)閉切口?？煽康?“柵欄”縫合是防止切口裂開的主要預(yù)防措施。

術(shù)后應(yīng)早期清理分泌物及血痂，減少對切口的影響，促進傷口愈合。充分引流，待引流液變?yōu)辄S色清亮且每日引流量不超過5 ml后拔除引流管[5]。術(shù)后采用緩慢恒壓擴張，每日注水，每次注水1 ml，持續(xù)注水時間約3個月，待總注水量約110 ml時，可進行耳再造手術(shù)。患者或家屬可自行注水，恒壓擴張。防止因一次注射過多而導(dǎo)致皮瓣血運障礙及皮瓣破潰。

擴張器感染及外露是較為常見的手術(shù)并發(fā)癥[6-8]。若發(fā)生擴張囊感染或自切口處外露，均需手術(shù)清創(chuàng)[9-10]。將囊內(nèi)液體抽凈，重新消毒，同時用雙氧水、碘伏、甲硝唑反復(fù)沖洗囊腔后，再將擴張器重新置入，并留置2根引流管，持續(xù)滴注引流3～6 d，以控制感染。我們采用此法治療擴張器感染，并將其應(yīng)用于其他植入物感染的治療，均取得了滿意效果，絕大多數(shù)感染控制后可繼續(xù)擴張，不會影響最終手術(shù)效果，因此值得推廣[11]。 對于注射壺的處理，以外置為宜。因耳部面積小，若注射壺內(nèi)置會影響擴張器放置，且注水疼痛、感染的概率也會增加。小耳畸形患者相當(dāng)數(shù)量為兒童，由于反復(fù)注射而致疼痛、恐懼,使患者及家屬心理負(fù)擔(dān)較重。我們將注射壺改為外置，不僅注水方便，減輕了患者的疼痛，而且醫(yī)源性感染亦可降低。經(jīng)大量的臨床實踐證明，注射壺外置未增加擴張器感染率，且安全可靠。使用改良后的擴張器注水閥門，不僅將以往扁平型的注水閥門改良為圓柱形，并將注水針頭穿刺部位增厚，便于操作的同時，可耐受反復(fù)穿刺而不滲漏。術(shù)后緩慢恒壓擴張，擴張效率及安全性高，患者及家屬自行注水安全方便，減少了患者負(fù)擔(dān)，極大地方便了患者，提高了手術(shù)治療的認(rèn)可度。

完全擴張法耳再造術(shù)對于絕大多數(shù)小耳畸形的患者，均可取得較為理想的手術(shù)效果。但對以下4種情況，手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)患者的實際情況做出調(diào)整：⑴患者在擴張過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，如擴張皮瓣破潰、擴張器外露且無法繼續(xù)擴張；⑵嚴(yán)重的半側(cè)顏面發(fā)育不良，患側(cè)乳突區(qū)凹陷明顯；⑶耳后局部組織條件較差，如曾受過外傷、接受過手術(shù)等導(dǎo)致瘢痕形成；⑷耳后皮膚過厚、過緊，膚質(zhì)較堅韌的患者，多見于矮胖、健壯的男性患者。以上各種情況，其根本問題都在于擴張后組織量仍相對不足，但除第一種情況外，均可采取延長擴張時間，增加擴張容量的方法進行改善。若仍存在組織量不足的情況，在保證耳前形態(tài)的前提下，可能需要犧牲顱耳溝的深度作為代價，必要時，可通過Ⅲ期手術(shù)行耳后植皮加深顱耳溝。此時經(jīng)過Ⅱ期手術(shù)后數(shù)月的恢復(fù)，耳后組織已經(jīng)有了較為理想的厚度，絕大部分患者無需進行顳筋膜轉(zhuǎn)移而直接在耳后創(chuàng)面植皮。不僅保留了顳筋膜，也為術(shù)后遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，留下了處置的余地。因此，完全擴張法耳郭再造術(shù)是一種較為理想的耳再造術(shù)式，值得進一步推廣。

圖1 內(nèi)鏡下顯示耳后動脈 圖2 內(nèi)鏡下引流管擺放位置 圖3 持續(xù)滴注引流 圖4 改良后的擴張器及注射方法 圖5 耳再造手術(shù)前后對比 a. 術(shù)前 b. 擴張后 c,d. 術(shù)后1年
Fig 1 Posterior auricular artery under endoscope. Fig 2 Placement of drainage under endoscope. Fig 3 Continuous irrigation and drainage. Fig 4 Modified expander. Fig 5 Comparison between the preview and the postiew of auricular reconstruction. a. perview. b. postview after expansion. c,d. postview at 1 year.

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Approach of pre-expansion for auricular reconstruction of microtia

WANGLu,DONGLi-wei,GUOShu-zhong,LIUChao-hua,HAODong-yue.

(DepartmentofAestheticandPlasticSurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

GUOShu-zhong,Email:shuzhong@fmmu.edu.cn

Objective To explore the surgical procedure of pre-expansion for auricular reconstruction and the relevant issues. Methods All 418 patients underwent the local flap pre-expansion for auricular reconstruction. The modified soft tissues expander was selected before operation. Dissecting layer and range should be noticed and haemostasis should be complete during the operation. Early affusion into the expander was carried out with proper fixation after implantation. Results 407 patients had good expansion, while 5 patients experienced infection and 6 patient had ulceration of the expanded flap. Appropriate treatment was subsequently performed, and expansion was able to continue. At the stage of ear reconstruction, satisfactory results were achieved in all patients. Conclusion With the modified soft tissues expander and appropriate treatment for the perioperative period, good expansion was achieved with few complications.

Microtia; Auricular reconstruction; Soft tissue expansion; Endoscopic; Complications

710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所

王 璐(1978-)，男，陜西西安人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士.

郭樹忠，710032，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所，電子信箱：shuzhong@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.005

R622

A

1673-7040(2015)04-0206-03

2015-11-09)