于　慧

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院，山東 新泰　271200)

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早期康復訓練及心理干預對急性腦梗死后抑郁患者康復療效觀察*

于慧

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院，山東 新泰271200)

摘要：目的觀察早期康復訓練及心理干預對急性腦梗死后抑郁患者康復療效的影響。方法將住院的200例急性腦梗死后抑郁患者隨機分為2組 (n=100)，對照組接受常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療，觀察組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、早期康復訓練及針對性心理干預。日常生活能力評定量表Barthel指數(shù)(BI)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對2組患者治療前后的日常生活能力指數(shù)及抑郁情緒改善情況進行對比分析。結(jié)果干預前2組間的Barthel評分及HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后在觀察6周后，觀察組Barthel評分較對照組明顯增高(P<0.05)；HAMD評分較對照組降低(P<0.05)；且2組間最終的總有效率(治愈+顯效+有效)比較，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論早期康復訓練及心理干預能有效促進急性腦梗死后患者神經(jīng)功能恢復，提高日常生活能力，亦能有效改善患者抑郁情緒，從而提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腦梗死后抑郁；早期康復訓練；心理干預

2015年世界卒中日發(fā)布大數(shù)據(jù)顯示：中國卒中發(fā)病率是全世界最高的國家之一，與俄羅斯和蒙古是全世界第一方陣[1]，中國卒中協(xié)會發(fā)布中國卒中流行報告，我國每年死于腦血管病的患者為130萬人，卒中已經(jīng)成為我國居民第一死亡原因[2]。腦卒中病人對自己只能減退的察覺、腦卒中后機體功能缺損所致自主生活能力的下降、依賴別人照料生活、自主生活能力的下降、經(jīng)濟收入的損失、家庭和社會的支持不良等社會心理因素均可導致病人產(chǎn)生情緒低落、壓抑、沮喪、苦悶、悲觀失望等抑郁狀態(tài)[3]。Hackett[4]等對從1997年—2002年的51項研究進行了meta分析，結(jié)果顯示，在卒中后1個月內(nèi)、1～6個月以及6個月以上，抑郁的發(fā)病率分別為32%、34%、34%，卒中后1個月至2年間，卒中后抑郁(poststroke depression,PSD)患病率20%～72%。抑郁伴隨著日常活動(ADL)依賴性及社會交往減少，抑郁持續(xù)時間長，其社會生活及功能恢復水平受損[5]。抑郁情緒會影響患者接受治療的主動性及效果，抗抑郁治療不僅能提高腦梗死患者日常生活質(zhì)量，而且有助于腦梗死后神經(jīng)功能恢復。我們通過對急性腦梗死后抑郁患者進行早期康復訓練及多種形式的心理干預，并評價這些治療方法的有效性，為更好的改善腦梗死患者預后及指導臨床護理工作，提供臨床實踐依據(jù)。

1資料和方法

1.1病例收集在患者知情同意的情況下，根據(jù)急性腦梗死納入及排除標準共收集2014年9月—2016年1月在新泰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死后抑郁病例200例。納入標準：①患者診斷均符合1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術(shù)會議通過的《各類腦血管病的診斷要點》[6]；②符合《中國精神障礙分類與診斷標準》抑郁癥的診斷標準[7]；③患者HAMD評分大于17分；④首次發(fā)生急性腦卒中者；⑤患者無失語、精神行為異常，能正確完成各項評分。排除標準：①有嚴重意識障礙、精神行為異常及其他不能配合檢查機治療者；②有嚴重心、肝、腎、肺等疾病者；③有精神病家族史；④失語、失認；⑤既往腦梗死病史，卒中病程大于6個月。

1.2分組將患者隨機分為對照組和觀察組各100例。2組間性別、年齡、病程、教育水平、病灶部位、基礎(chǔ)疾病等方面比較差別無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.3干預方法兩組均予腦血管病常規(guī)護理及治療。一般護理：嚴密監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化，給予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護、保持呼吸道通暢、加強基礎(chǔ)護理、酌情選用氣墊床，定時予翻身拍背，加強皮膚護理，保持大便通暢，指導患者低鹽低脂飲食。治療：抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、防治腦水腫、改善腦循環(huán)代謝及持水、電解質(zhì)平衡等。觀察組在此基礎(chǔ)上進行心理干預聯(lián)合早期康復訓練，每日1次，每次30 min，觀察6周。

1.3.1早期康復訓練措施急性腦梗死患者可在病后24 h或生命體征平穩(wěn)情況下即可開始康復訓練[9]?？祻椭委煹姆椒ㄖ饕遣捎眠\動再學習方法和Bobath療法，康復步驟為：①初期或軟癱期：患者采取良肢臥位：床頭抬高10°～30°，每2 h翻身改變體位。堅持患肢被動活動訓練。先進行遠端至近端的按摩，對偏癱肢體各關(guān)節(jié)活動度內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展等活動；②中期或痙攣期：進行患側(cè)上、下肢的分離運動和控制能力訓練，上、下肢主動輔助關(guān)節(jié)活動訓練，膝手爬行位訓練，坐位雙上肢旋后支撐位訓練，患側(cè)腕、踝關(guān)節(jié)緩慢背伸牽張練習，患肢單腿搭橋練習，同時訓練健側(cè)肢體等。③恢復期：進行四肢的精細協(xié)調(diào)訓練，步行訓練及日常參與能力訓練。④日常生活訓練：患側(cè)手握飯勺吃飯、患側(cè)上肢抬舉梳頭、上裝衣服穿脫、褲子穿脫、鞋襪穿脫等，每次訓練20～30 min，1次/天，患者仍需在家屬和護士監(jiān)督指導下每日訓練1次～2次。⑤物理治療：如功能性電刺激、生物反饋治療等，改善偏癱肢體的運動功能。

1.3.2早期心理干預措施 ①做好入院健康宣教：科普醫(yī)院相關(guān)條例、疾病相關(guān)知識、疾病的診斷、治療、預后、二級預防等，以此增強其主觀抗病能力，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促使其積極主動地配合治療。根據(jù)患者的年齡、教育程度、疾病情況，我們耐心細致地向患者做好解釋工作。②積極與患者家屬溝通交流，取得家屬的密切配合，調(diào)動家庭與社會支持，讓患者感受到社會和家庭的溫暖，幫助患者認識生存的價值，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③根據(jù)不同患者的情緒反應，采取不同的心理干預方法，如：開展心理疏導、支持性心理治療、認知矯正、放松訓練、晤談技術(shù)(CISD)等，以減少抑郁情緒。

1.4觀察指標以患者在治療前、治療后6周的Barthel指數(shù)和HAMD評分分別作為日常生活能力改善和抑郁情緒改善情況的評價指標。

1.5療效評價標準采取治療前后HAMD評分及計分標準進行療效評價[8]，取治療后HAMD減分率>90%為治愈，60%～89%為顯效，30%～59%為有效，<30%為無效。

2結(jié)果

2.12組間療效比較治療6周后，觀察組痊愈45例，顯效29例，有效15例，無效11例，總有效率(治愈+顯效+有效)89.0%；對照組痊愈18例，顯效15例，有效20例，無效47例，總有效率53%。2組總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.22組治療前后BI指數(shù)和HAMD評分比較 干預前2組間BI指數(shù)及HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組BI指數(shù)明顯增高(P<0.05)，HAMD評分明顯改善(P<0.05)。見表1、2。

表1　2組治療前后HAMD評分比較

注：與對照組比較：*P<0.05

表2　2組治療前后BI指數(shù)比較

注：與對照組比較：*P<0.05

3討論

數(shù)據(jù)資料顯示腦卒中已成為中國居民第一位死亡原因，中國卒中患者至少700萬，腦卒中造成的經(jīng)濟負擔每年約400億萬[10]。卒中后抑郁(PSD)是指腦血管疾病發(fā)生后臨床上除腦卒中的各種軀體癥狀外，出現(xiàn)的以情緒低落、活動機能減退、思維遲滯為主要特征的一類情感障礙性疾病，約三分之一的腦卒中患者有早發(fā)型或遲發(fā)型PSD。我國測一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PSD患病率在卒中后1個月為39%、3～6個月為53%，1年為24%[11]。可見我國面臨嚴峻的PSD診療挑戰(zhàn)，若不能很好地控制將給社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。

輕度抑郁表現(xiàn)為悲傷、睡眠障礙、注意力不集中、易激惹，卒中后發(fā)生率約為10%～30%，中重度抑郁除上述癥狀外，還有緊張、早醒、體重減輕、食欲下降、絕望甚至自殺，卒中后發(fā)生率為0～25%[12]。卒中后抑郁患者認知損害、生活質(zhì)量低、社會功能恢復差、平均住院日延長、康復效果不理想，病死率增加3～4倍。Wade et al[5]隨訪976例PSD患者，1年后比無抑郁卒中患者死亡率高50%。House etal[13]觀察抑郁對遠期預后的影響，發(fā)現(xiàn)抑郁增加腦卒中患者的病死率，增加腦血管病的再發(fā)率，延遲神經(jīng)功能恢復?？梢妼SD 患者在治療原發(fā)病的同時積極進行心理干預，可降低腦血管病再發(fā)率和病死率，促進患者康復，提高患者的生活質(zhì)量[14]。470例首次卒中后患者神經(jīng)后遺癥的康復因子多元回歸分析[15]表明，卒中后抑郁對降低患者的日常生活能力分值是顯著的、獨立的因素。日常生活能力指數(shù)是反映患者機體功能恢復以及社會交往功能恢復等的指標之一。所以本研究中，選擇首次診斷急性腦梗死的患者，日常生活能力指數(shù)用BI指數(shù)評定結(jié)合HAMD評分，評價早期康復訓練和心理干預對急性腦梗死后抑郁患者生活能力及抑郁情緒改善情況。

通過對急性腦梗死患者進行早期重復康復訓練可促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性變化，產(chǎn)生有節(jié)奏的本體感覺及皮膚感覺沖動，誘發(fā)適當?shù)倪\動應答，從而促進肢體功能恢復，改善患者的日常生活能力[16]。此外，對急性腦梗死患者進行針對性的心理干預，可以為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，明顯提高患者在治療上的積極主動性，以上對患者的肢體功能恢復和日常生活能力的提高均具有十分重要的意義[17]。本研究結(jié)果表明，針對急性腦梗死后抑郁患者早期進行康復訓練及有效的心理干預，可明顯提高患者的日常生活能力，降低患者抑郁程度，促進神經(jīng)功能恢復，從而縮短住院時間，減輕經(jīng)濟負擔。

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* 作者簡介：于慧(1979—)，女，山東泰安人，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。

中圖分類號：R473

文獻標識碼：B

文章編號：1004-7115(2016)08-0947-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.08.050

(收稿日期2016-5-22)