西寧市第三人民醫(yī)院骨科(西寧810003)　陳建華　陳　勇　李萬年　鮑義章

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微創(chuàng)腰椎間融合術(shù)治療早中期腰椎退行性變疾病患者的臨床療效

西寧市第三人民醫(yī)院骨科(西寧810003)陳建華陳勇李萬年鮑義章

摘要目的：探討微創(chuàng)融合術(shù)應(yīng)用于早中期腰椎退行性變疾病患者治療效果。方法 ：回顧性分析69例腰椎退行性疾病患者，其中行常規(guī)開放腰椎間融合術(shù)(TLIF)治療的33例患者納入開放組，行MIS-TLIF治療的36例患者納入微創(chuàng)組。對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，分別比較兩組的早中期療效。結(jié)果： 微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于開放組，術(shù)后住院時(shí)間短于開放組(P均<0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后半個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的VAS、ODI評(píng)分均低于開放組(P均<0.05)，而術(shù)后1年時(shí)相比則差異不大(P>0.05)；兩組術(shù)后1年融合率相比無差異(P>0.05)，但微創(chuàng)組相鄰節(jié)段退變率顯著低于開放組(P<0.05)。所有患者均未出現(xiàn)腦脊液漏、定位偏差等不良事件。結(jié)論 ：MIS-TLIF能夠減少對(duì)患者的傷害，提高早中期療效，有效降低了相鄰節(jié)段退變的發(fā)生，值得在臨床上推廣。

主題詞@腰椎退行性疾病脊柱融合術(shù)

在腰椎退行性病變后早期，患者會(huì)因?yàn)殛P(guān)節(jié)突、椎體等組織退變以及神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)強(qiáng)烈痛感，這會(huì)直接導(dǎo)致脊柱的整體結(jié)構(gòu)受到影響。TLIF是治療腰椎退行性疾病的主要手段，但傳統(tǒng)的開放性手術(shù)對(duì)患者傷害較大[1]。微創(chuàng)融合術(shù)(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)可經(jīng)可擴(kuò)張通道對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)的暴露，達(dá)到了減少軟組織創(chuàng)傷、避免神經(jīng)牽拉等效果，目前已受到廣泛關(guān)注[2-3]。在本次研究中，我們探究了MIS-TLIF應(yīng)用于腰椎退行性變疾病患者的早中期治療效果，報(bào)道如下。

資料與方法

1一般資料回顧性分析我院2012年2月至2014年2月收治的69例腰椎退行性疾病患者，根據(jù)接受術(shù)式不同分為開放組和微創(chuàng)組。開放組33例患者，其中男17例，女16例，年齡56.8±10.3歲；微創(chuàng)組36例，男19例，女17例，年齡58.6±7.3歲。兩組一般情況無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法所有患者麻醉完成后，均呈俯臥位，并在胸部、髂部墊加軟墊使腹部懸空。由C型臂X線機(jī)確定手術(shù)位置，使用記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記，并以此為中心消毒鋪巾，充分暴露術(shù)野。

2.1微創(chuàng)組：微創(chuàng)組采用MIS-TLIF治療。于癥狀重側(cè)縱向切開一3cm左右切口，用手指鈍性分離直到椎板、關(guān)節(jié)突暴露。通過肌間隙放置導(dǎo)針并固定在關(guān)節(jié)突上，并經(jīng)導(dǎo)針逐層放置擴(kuò)張?zhí)淄?，建立直達(dá)椎間隙的可擴(kuò)張通道通道，經(jīng)C型臂X線機(jī)確定位置后連接并鎖緊自由臂和可擴(kuò)張通道通道。清理視野可見的軟組織，切去部分關(guān)節(jié)突、椎板等，使椎間盤、神經(jīng)等完全暴露，切開纖維環(huán)并取出髓核，清理椎間隙。在椎間隙中植入Cage(椎間融合器)，確認(rèn)位置正確后沖洗手術(shù)區(qū)域，在硬膜外放置明膠。通過Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)行經(jīng)皮椎弓根植入術(shù)，在椎弓根旁側(cè)1.5cm處作一1.5cm切口，由此放置導(dǎo)針至預(yù)定位置，取出內(nèi)芯并替換入導(dǎo)絲，在擴(kuò)張并攻絲完畢后沿導(dǎo)絲置入椎弓根螺釘與套筒。另一側(cè)椎弓根螺釘以同樣方式置入。合并兩根螺釘尾側(cè)并和置棒器連接，在皮膚切口頭尾處加寬50mm，適當(dāng)擴(kuò)開軟組織通道后放置連接棒連接兩根螺釘?shù)奈捕瞬Q緊螺釘。經(jīng)C型臂X線機(jī)確定植入位置無誤后取出置棒器等器械，沖洗手術(shù)部位，加壓止血，放置引流管并縫合切口。

2.2開放組：開放組采用開放TLIF治療。以標(biāo)記點(diǎn)為中心作一長(zhǎng)為8cm的切口，切開背部的筋膜、肌肉組織并不斷剝離直到棘突完全暴露。通過術(shù)前的影像學(xué)結(jié)果于病變的椎弓根中放置四根定位針，并在C型臂X線機(jī)確認(rèn)無誤后拔出，同時(shí)替換放置四枚椎弓根螺釘。切去部分關(guān)節(jié)突、椎板等，對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊進(jìn)行減壓并摘除髓核。在椎間隙中填入之前操作所得碎骨，并在其中植入Cage。再次確定植入位置無誤后，沖洗手術(shù)部位，加壓止血，最后使用連接棒進(jìn)行固定，放置引流管并縫合切口。

3觀察指標(biāo)及隨訪①觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時(shí)間。②隨訪：對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪。采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)[5]、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評(píng)價(jià)患者疼痛程度和腰椎功能。通過X線片、MRI觀察患者1年后融合節(jié)段融合率以及相鄰節(jié)段退變情況。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差行表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1兩組臨床指標(biāo)比較微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于開放組，術(shù)后住院時(shí)間短于開放組(P均<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2兩組VAS、ODI評(píng)分比較微創(chuàng)組術(shù)后半個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的VAS、ODI評(píng)分均低于開放組(P均<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后1年時(shí)相比則差異不大(P>0.05)，見表2。

表1　兩組臨床指標(biāo)比較

注：兩組各項(xiàng)比較P均<0.05

表2　兩組VAS、ODI評(píng)分比較

注：兩組比較*P<0.05

3兩組術(shù)后1年融合情況比較微創(chuàng)組患者術(shù)后1年融合率為94.4%，開放組為93.3%，兩組術(shù)后1年融合率相比無差異(P>0.05)，但微創(chuàng)組相鄰節(jié)段退變率25%顯著低于開放組48.5%(P<0.05)。

討論

傳統(tǒng)的TLIF能夠有效對(duì)椎間隙進(jìn)行減壓，同時(shí)通過植入融合器保證腰椎的穩(wěn)定性并緩解疼痛，同時(shí)滿足患者的活動(dòng)需求[7]。但由于要大量剝離腰椎部軟組織和肌肉才能保證術(shù)野的充分暴露，因此常對(duì)患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷[8]。MIS-TLIF作為本世紀(jì)初被提出一項(xiàng)新技術(shù)，治療腰椎退行性疾病具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢(shì)。

我們發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于開放組，而手術(shù)時(shí)間則無太大差異。由于MIS-TLIF無需大量剝離肌肉、軟組織等，因此出血量較小，這與當(dāng)前醫(yī)療用血緊張的大環(huán)境相符，而且由于MIS-TLIF造成的創(chuàng)傷小，因此患者術(shù)后引流量更小，能夠更快地恢復(fù)。有研究報(bào)道顯示，經(jīng)Quadrant通道行微創(chuàng)TLIF治療的患者術(shù)后恢復(fù)情況更好，且腰背疼痛的情況要明顯更輕，這與本次研究結(jié)果相同。我們對(duì)所有患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，微創(chuàng)組術(shù)后半個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的VAS、ODI評(píng)分均顯著低于開放組，而術(shù)后1年時(shí)相比則差異不大。這表明兩種治療手段均能夠取得良好的中期療效，但MIS-TLIF由于對(duì)組織創(chuàng)傷較小，因此患者術(shù)后早期所受痛苦更輕，且能在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常生活。術(shù)后1年時(shí)，兩組融合率相比無差異，但微創(chuàng)組相鄰節(jié)段退變率顯著低于開放組，所有患者均未出現(xiàn)腦脊液漏、定位偏差等不良事件。結(jié)果提示兩組中期融合率均較好，且手術(shù)效果理想。

MIS-TLIF能夠減少對(duì)患者的傷害，提高早中期療效，有效降低了相鄰節(jié)段退變的發(fā)生。但由于該技術(shù)目前的臨床應(yīng)用尚不成熟，其中可能存在的問題仍需探究，如何將之在臨床上進(jìn)行普及仍需要更加深入的探索。

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(收稿：2016-04-11)

【中圖分類號(hào)】R279.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.025