陜西省結(jié)核病防治研究所(西安 710041)　孫小璐　張?zhí)烊A　張星元　杜先智

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利奈唑胺治療肺結(jié)核患者繼發(fā)肺部革蘭陽性球菌感染臨床療效觀察*

陜西省結(jié)核病防治研究所(西安 710041)孫小璐張?zhí)烊A張星元杜先智△

摘要目的：探討利奈唑胺用于治療繼發(fā)于肺結(jié)核的肺部革蘭陽性球菌感染的有效性和安全性。方法：回顧性研究肺結(jié)核繼發(fā)肺部革蘭陽性球菌感染的患者73例。所有患者在明確診斷后予靜脈滴注利奈唑胺，同時(shí)根據(jù)病情給予必要的對(duì)癥治療。療程結(jié)束后計(jì)算病原學(xué)陰轉(zhuǎn)率、臨床有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率，并比較炎癥指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)及降鈣素原(PCT)的變化。結(jié)果：致病菌中以金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主。經(jīng)利奈唑胺治療后，病原菌轉(zhuǎn)陰率為80.8%，臨床有效率為87.1%；WBC、CRP、ESR、PCT均較術(shù)前有明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療過程中出現(xiàn)6例惡心、嘔吐，4例周圍神經(jīng)炎或視力改變，1例一過性血紅蛋白下降，經(jīng)對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)。結(jié)論：采用利奈唑胺治療繼發(fā)于肺結(jié)核的肺部革蘭陽性球菌感染，具有良好抗菌作用及確切臨床療效，總體安全性良好。

主題詞結(jié)核,肺/治療@利奈唑胺革蘭氏陽性菌感染

肺結(jié)核是一種主要通過呼吸道傳染的全球性傳染性疾病，我國的肺結(jié)核患者數(shù)量僅次于印度，是我國發(fā)病率最高的傳染病[1]。肺結(jié)核患者常伴有細(xì)胞免疫功能低下，加之不規(guī)范的抗結(jié)核治療，容易繼發(fā)肺部感染[2]。繼磺胺類和喹諾酮類之后，噁唑烷酮類抗菌藥物是新近推出的全新的人工合成抗菌藥物，目前尚未發(fā)現(xiàn)與其他藥物的交叉耐藥，對(duì)G+球菌具有廣譜強(qiáng)效的抗菌活性；同時(shí)其組織穿透性強(qiáng)，生物利用度高，組織中分布廣，臨床應(yīng)用效果令人滿意[3]。本文回顧性分析應(yīng)用利奈唑胺治療肺結(jié)核患者繼發(fā)的肺部感染，探討其臨床有效性和安全性。

對(duì)象和方法

1研究對(duì)象2012 年1月至2014年6月在我院呼吸科住院，按照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《肺結(jié)核診斷和治療指南》，確診為為肺結(jié)核，同時(shí)臨床診斷為肺部G+球菌感染的患者73例。其中男性41例，年齡55.7±8.9歲，病程4.4±2.3d，身高164.5±21.3cm，體重62.4±7.5kg；女性32例，年齡59.6±11.3歲，病程6.7±1.1d，身高157.3±16.7cm，體重58.1±8.8kg。

2治療方法所有患者在明確診斷后予利奈唑胺(斯沃，美國輝瑞)600 mg靜脈滴注，2次/d，療程7～14 d。同時(shí)根據(jù)病情需要給予霧化吸入、化痰、補(bǔ)液、止咳、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

3評(píng)價(jià)指標(biāo)病原學(xué)評(píng)價(jià)：治療前及療程結(jié)束時(shí)，進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)評(píng)價(jià)細(xì)菌清除率。使用一次性無菌吸痰管，在咽喉深部抽取痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。結(jié)果按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCIS，2002)標(biāo)準(zhǔn)判定。其中清除和假設(shè)清除定義為臨床治愈，并計(jì)算陰轉(zhuǎn)率。臨床療效：依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無效4級(jí)。其中痊愈、顯效定義為臨床有效率=(痊愈+顯效)/患者總數(shù)。

實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)：比較患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)的變化，及炎癥指標(biāo)如紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)的變化。安全性評(píng)價(jià)：記錄治療過程中患者出現(xiàn)的可能與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)及其處理、轉(zhuǎn)歸，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料如符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，否則采用方差分析；P<0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1病原菌分布痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果顯示，前三位致病菌分別為金黃色葡萄球菌(40/73，54.8%)，表皮葡萄球菌(14/73，19.2%)，肺炎鏈球菌(12/73，16.4%)。致病菌中未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥菌株。

2病原學(xué)評(píng)價(jià)所有患者療程結(jié)束后，病原菌清除52例(71.2%)，假設(shè)清除7例(9.6%)，未清除2例(2.7%)，病原菌替換8例(11.0%)，再感染4例(5.5%)。總的病原菌陰轉(zhuǎn)率為80.8%。

3臨床療效所有患者中臨床痊愈41例(56.2%)，顯效16例(21.9%)，進(jìn)步9例(12.3%)，無效9例(9.6%)?？傮w臨床有效率為87.1%。

4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療前后所有患者的WBC、CRP、ESR、PCT等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如表1所示，由結(jié)果可見經(jīng)治療后全身炎癥水平有明顯下降。

表1　治療前后炎癥指標(biāo)的比較

注：兩組各項(xiàng)比較P均<0.05

5不良反應(yīng)所有73例患者經(jīng)治療后未見明顯肝腎功能指標(biāo)異常；6例(8.2%)患者在治療過程中出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐等胃腸道不適，經(jīng)護(hù)胃等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；4例(5.5%)患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎或視力改變，經(jīng)減量治療后好轉(zhuǎn)；1例(1.4%)患者在治療過程中出現(xiàn)一過性貧血(HGB=96g/L)下降，未予特殊處理，復(fù)查后恢復(fù)正常。

討論

國內(nèi)研究表明，肺結(jié)核繼發(fā)肺部感染的病原菌中，G-桿菌所占的比例逐年增加。鄭百城等培養(yǎng)分離了516株細(xì)菌中，其中68%為G-陰性桿菌， G+球菌中以金黃色葡萄球菌(6.78%)和表皮葡萄球菌(6.20%)為主。隨著廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素的應(yīng)用，廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株顯著增加，且呈現(xiàn)嚴(yán)重的交叉耐藥和多重耐藥現(xiàn)象；雖然喹諾酮類藥物問世的時(shí)間并不長，但其平均耐藥性可高達(dá)80%以上[5]。

利奈唑胺可與50s亞基的23s核糖體RNA位點(diǎn)結(jié)合，抑制功能性70s始動(dòng)復(fù)合物形成，終止細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，發(fā)揮抑菌作用。這種獨(dú)特的作用靶點(diǎn)使利奈唑胺不易與其他抗菌藥物發(fā)生交叉耐藥[6]，且對(duì)多種G+菌均具有良好而穩(wěn)定的抗菌活性。而使用利奈唑胺治療繼發(fā)感染的同時(shí)，對(duì)肺結(jié)核本身也具有一定的治療作用，可促進(jìn)結(jié)核病灶的吸收及病情好轉(zhuǎn)[7]。

大樣本量前瞻性臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相較于優(yōu)化劑量的萬古霉素，固定劑量的利奈唑胺治療院內(nèi)獲得性肺炎的臨床成功率更高，且在老年人亞組(≥65歲)中利奈唑胺更具有優(yōu)勢[8]。對(duì)于使用利奈唑胺治療繼發(fā)于肺結(jié)核的肺部G+感染，勞穗華[7]等回顧性分析繼發(fā)于肺結(jié)核的重癥肺炎患者50例，細(xì)菌陰轉(zhuǎn)率和臨床有效率均為82.0%；本組病例中，經(jīng)利奈唑胺治療后，所有患者的細(xì)菌陰轉(zhuǎn)率為80.8%，臨床有效率為87.1%，與前述報(bào)道的數(shù)據(jù)基本相符。

本組病例中不良反應(yīng)的總發(fā)生率為15.1%，以消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)為主，經(jīng)減量或?qū)ΠY處理后均好轉(zhuǎn)，未引起嚴(yán)重后果，總體安全性良好[9-10]。

綜上，采用利奈唑胺治療繼發(fā)于肺結(jié)核的肺部G+球菌感染，具有良好抗菌作用及確切臨床療效。治療過程中可能出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，但只要密切觀察、及時(shí)處理，總體安全性良好。但利奈唑胺屬特殊抗生素，需要嚴(yán)格把握使用指征，并根據(jù)患者具體情況個(gè)體化地確定用藥劑量和療程。

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(收稿：2016-04-10)

【中圖分類號(hào)】R563

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.010

*國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30872261)

△重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科