陳晨　王林　耿智敏　劉德春　叢龍龍　李文智　趙亞玲　張冠軍

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生系 衛(wèi)生統(tǒng)計教研室，陜西 西安 710061；3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院病理科，陜西 西安 710061)

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膽囊癌的淋巴轉移特征及手術策略*

陳晨1王林1耿智敏1劉德春1叢龍龍1李文智1趙亞玲2張冠軍3

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生系 衛(wèi)生統(tǒng)計教研室，陜西 西安 710061；3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院病理科，陜西 西安 710061)

【摘要】目的分析膽囊癌(GBC)的淋巴轉移特征，總結外科治療經驗，探討淋巴轉移相關指標對評判患者預后的價值。方法回顧性分析西安交通大學第一附屬醫(yī)院自2008年1月～2012年12月經根治性手術治療的GBC患者162例，收集患者的一般資料、臨床表現、影像學檢查、實驗室檢查、病理檢查、手術方式及生存時間，分析膽囊癌淋巴轉移指標對預后的影響及相關手術策略。結果162例患者中男性41例，女性121例，平均年齡(60.9±10.4)歲；R0切除147例(90.7%)，R1切除15例；腺癌142例(87.7%)，病理分級以中低分化為主(89.4%)；TNM分期：Ⅰ期5例(3.1%)，Ⅱ期4例(2.5%)，ⅢA期59例(36.4%)，ⅢB期46例(28.4%)，IVA期10例(6.2%)，IVB期38例(23.5%)。91例(56.2%)合并淋巴結轉移，其中N1轉移56例(61.5%)，N2轉移35例(38.5%)。111例患者(68.5%)行D1淋巴結清掃，51例(31.5%)行D2淋巴結清掃?？傮w患者平均陽性淋巴結數(PLNC)為(1.9±2.6)個(0-12)，清掃所得總淋巴結總數平均值為(6.1±3.6)個(1-21)，平均淋巴結陽性率(LNR)為(0.33±0.37)(0-1)；總體中位生存時間為31.3m，1、3、5年生存率分別為61.0%、49.0%及45.7%；N0患者術后5年生存率為73.4%，N1+患者5年生存率為22.6%，N2+患者5年生存率為11.1%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；N1+患者行D1清掃與D2清掃的中位生存時間分別為8m與6.9m，5年生存率分別為26.2%及0%，組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.13)，但行D2清掃的患者中4例患者出現跳躍性轉移；陽性淋巴結數(PLNC)=0、1-3、≥4患者5年生存率分別為73.4%、28.0%、0%(P<0.001)，陽性淋巴結率(LNR)=0、0.01-0.6、>0.6患者5年生存率分別為73.4%、24.7%、8.6%(P<0.001)。單因素分析顯示T分期、N分期、M分期、切緣、病理分級、PLNC、LNR影響患者預后，多因素分析顯示切緣、N分期、M分期、病理分級、PLNC為患者預后的獨立危險因素。結論淋巴轉移影響膽囊癌患者的預后；D2淋巴結清掃可提高術后分期的準確性，故對根治性切除的患者都應行D2淋巴結清掃；陽性淋巴結數為膽囊癌患者預后的獨立危險因素。

【關鍵詞】膽囊癌；淋巴轉移；淋巴結陽性率；陽性淋巴結數；預后影響因素

膽囊癌(Gallbladder carcinoma，GBC)是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位[1]。與其他膽道腫瘤相比，膽囊癌呈現出惡性程度高、早期診斷困難、治療效果不佳、預后差的特點[2]，在大多數報道中其5年生存率僅0%～12%[3]。

淋巴轉移為膽囊癌最常見的轉移方式，在T3～T4期患者中淋巴轉移率可高達60%～80 %[4-7]。迄今為止，根治性切除仍是唯一能提高膽囊癌患者5年生存率的治療手段[8]，淋巴結狀態(tài)已被公認為影響根治性手術患者預后和手術方式的最重要因素之一。但膽囊癌淋巴轉移相關諸多問題尚存在爭議[7,9-10]：一是N2淋巴結陽性患者(IVB)期患者是否仍可列入根治性手術范圍[11-12]；二是擴大的淋巴結清掃是否可改善患者術后[10,13]；三是陽性淋巴結數量、淋巴結陽性率(陽性淋巴結數/清掃所得總淋巴結數)及淋巴結轉移位置作為評判預后指標的價值[10,14]?，F有的淋巴轉移評判標準為依據淋巴結位置而劃分[15]，然而由于對胰周淋巴結及腹腔干淋巴結的爭議，此評判系統(tǒng)對于預后的估算價值并未受到所有研究者的認可。近年來有學者提出根據陽性淋巴結數量或陽性淋巴結率作為預測術后生存的指標[14,16-17]，此二項指標與傳統(tǒng)的淋巴結位置相比，判斷預后的價值仍處于爭論中。因此，明確膽囊癌淋巴轉移的特征進而規(guī)劃相應手術、確定淋巴清掃范圍，探討不同淋巴轉移指標對判斷預后的價值，在膽囊癌的外科治療中具有重要意義。

本文分析了西安交通大學第一附屬醫(yī)院經根治性手術治療的162例膽囊癌患者的臨床資料，探討了膽囊癌淋巴轉移的臨床特征、外科治療方式及淋巴結相關指標與預后的關系，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年1月～2012年12月本院收治的162例膽囊癌患者，其中男性41例，女性121例，平均年齡(60.9±10.4)歲。納入標準：①經根治性外科手術治療的患者。②病理學檢查明確證實為膽囊癌。③不伴隨其他惡性腫瘤。④術前及術中未進行其他抗腫瘤治療。排除標準：①缺乏明確病理學診斷或病理學診斷不明確的患者。②資料不完善的患者。③缺乏明確的陽性淋巴結數、清掃所得淋巴結數及淋巴結轉移位置記錄的患者。④非原發(fā)性膽囊癌患者。⑤未經外科手術治療的膽囊癌患者。⑥隨訪資料不全。本研究通過西安交通大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批?；颊呒凹覍傩g前均簽署手術知情同意書。

1.2方法采用回顧性橫斷面描述性研究方法，門診或電話進行隨訪，以患者死亡為終點，隨訪日期截至2014年10月。

1.2.1輔助檢查影像學檢查包括腹部B超、CT及MR檢查，血清腫瘤標記物檢查包括CA-125、CA-199及CEA測定。

1.2.2.手術方式根據影像學檢查及實驗室檢查結果進行術前分期及手術評估，術中根據探查結果及快速冰凍病理報告進一步評估患者分期，根據不同分期進行相應手術。對Tis-T1a期患者膽囊切除術即視為根治性切除，對T1b-T3/N0-1/M0期患者行膽囊切除+肝楔形切除+區(qū)域淋巴結清掃術/擴大的淋巴結清掃術，對部分T3N2M0患者行膽囊切除+肝楔形切除+擴大的淋巴結清掃術，對部分T4/N1-2/M0患者行擴大根治術，擴大根治術包括在標準根治術基礎上聯合半肝切除、周圍臟器切除、肝胰十二指腸切除等手術方式。

1.2.3病理學檢查根據WHO于2010年公布的定義標準進行重新診斷分類[18]，根據AJCC第七版[15]對患者進行TNM重新分期。

2結果

2.1一般資料與臨床表現162例患者中男性41例，女性121例，男女比例為1∶2.95。年齡29～83歲，平均(60.9±10.4)歲。99例(61.1%)合并膽囊結石；3例(1.9%)合并膽總管結石。右上腹痛124例(76.5%)，納差55例(34.0%)，體重減輕49例(30.2%)，黃疸29例(17.9%)，惡心、嘔吐23例(14.2%)，腹脹6例(3.7%)，上腹腫塊4例(2.5%)，發(fā)熱4例(2.5%)。合并高血壓病31例(19.1%)，糖尿病15例(9.3%)。

2.2影像學和實驗室檢查超聲檢查診斷率為94.8%(148/156)，CT 檢查診斷率為89.4%(126/141)，磁共振成像(MRI)診斷率為77.0%(67/86)。CA19-9升高38.3%(36/94)，CA12-5升高39.3%(35/89)，癌胚抗原(CEA)升高24.3%(26/107)。

2.3手術方式所有患者均接受根治性手術治療，其中R0切除147例(90.7%)，包含肝胰十二指腸切除術12例，聯合胃大部切除術3例，聯合右半肝切除或右三葉切除15例；R1切除15例(9.3%)。

2.4病理瘤體位置：底部42.2%(43/102)，體部26.5%(27/102)，頸部12.7%(13/102)，體底部11.8%(12/102)，頸體5.9%(6/102)，膽囊管1.0%(1/102) ；腫瘤形態(tài)：浸潤性占63.1%(70/111)，隆起型占36.9%(41/111)。病理類型：腺癌142例(87.7%)，腺鱗癌9例(5.6%)，鱗狀細胞癌4例(2.5%)，肉瘤樣癌及癌肉瘤3例(1.9%)，粘液腺癌2例(1.2%)，小細胞癌2例(1.2%)。病理分級：高分化17例(10.6%)，中分化76例(47.5%)，低分化67例(41.9%)。TNM分期：Ⅰ期5例(3.1%)，Ⅱ期4例(2.5%)，ⅢA期59例(36.4%)，ⅢB期46例(28.4%)，IVA期10例(6.2%)，IVB期38例(23.5%)，162例患者中53例(32.7%)伴有肝臟浸潤，91例(56.2%)合并淋巴結轉移，5例(3.1%)伴有遠處轉移。

2.5淋巴結轉移及清掃91例患者伴有淋巴結轉移，其中N1轉移56例(61.5%)，N2轉移35例(38.5%)。淋巴結轉移總體上而言隨T分期增高而增高，T1期患者1例出現淋巴結轉移(16.7%)，T2期無患者出現淋巴結轉移，T3期77例(56.2%)出現淋巴結轉移，T4期13例(86.7%)伴有淋巴結轉移。

111例患者行區(qū)域淋巴結清掃(D1)，51例行擴大的淋巴結清掃(D2)。D1淋巴結清掃與D2淋巴結清掃二組患者中陽性淋巴結率差異無統(tǒng)計學意義(0.55±0.31 vs.0.62±0.30，P=0.52)，詳細淋巴結狀態(tài)，見表1。

表1　162例膽囊癌患者淋巴結狀態(tài)

2.6隨訪及生存分析

2.6.1隨訪結果隨訪截止日期為2014年10月，共141例 (87.0%)患者得到有效隨訪，中位隨訪時間為21m，中位生存時間為31.3m，1、3、5 生存率分別為61.0%、49.0%及45.7%。

2.6.2淋巴結清掃51例(31.5%)行D2淋巴結清掃，包括9例N0、7例N1+及35例N2+；D1淋巴結清掃111例，包括N0患者62例與N1+患者49例。N1+患者行D1清掃與D2清掃的中位生存時間分別為8m與6.9m，5年生存率分別為26.2%及0%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.13)，但行D2清掃的患者中發(fā)現4例患者出現跳躍性轉移，即肝十二指腸韌帶淋巴結陰性并同時出現胰周淋巴結陽性或肝總動脈淋巴結陽性。

2.6.3淋巴結狀態(tài)、數量、陽性淋巴結率對預后的影響淋巴結狀態(tài)影響患者預后，N0患者術后5年生存率為73.4%， N1+患者5年生存率為22.6%，N2+患者5年生存率為11.1%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。出現淋巴結轉移的患者中，N1+與N2+患者預后差異同樣具有統(tǒng)計學意義(P=0.03)(圖1)。依據COX回歸模型檢測陽性淋巴結數(PLNC)及陽性淋巴結率(LNR)的截點，結果PLNC截點為4個，LNR截點為0.6(表2、表3)。依據此結果，PLNC=0患者5年生存率為73.4%，PLNC=1-3患者5年生存率為28.0%,PLNC≥4患者5年生存率為0%(P<0.001)；LNR=0患者5年生存率為73.4%，LNR=0.01-0.6患者5年生存率為24.7%，LNR>0.6患者5年生存率為8.6%(P<0.001) ，見圖2、圖3 。

表2　COX回歸分析確定陽性淋巴結數截點

表3　COX回歸分析確定陽性淋巴率截點

圖1不同N分期患者的術后生存曲線

Figure 1Survival curve according to N stage

2.6.4影響根治性切除患者預后的因素將可能影響根治性患者預后的因素(年齡、性別、T分期、N分期、M分期、切緣、病理分級、病理類型、術前黃疸、PLNC、LNR)納入單因素分析，結果顯示T分期、N分期、M分期、切緣、病理分級、PLNC、LNR影響患者預后。將單因素陽性結果納入COX多因素分析，結果顯示切緣、N分期、M分期、病理分級、PLNC為患者預后的獨立危險因素，見表4。

圖2不同PLNC患者的術后生存曲線

Figure 2Survival curve according to PLNC

圖3不同LNR患者的術后生存曲線

Figure 3Survival curve according to LNR

3討論

根治性切除是膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法[19]，但由于膽囊癌臨床表現的多態(tài)性，難以用一種手術方式完成所有膽囊癌的根治性切除。因此，強調要根據膽囊癌的AJCC分期實施相應的規(guī)范手術。對于0-T1a期患者，國內外學者均一致認為單純膽囊切除術即可達到根治目的[20]；對T1b 期膽囊癌，由于侵犯肌層后早期易發(fā)生淋巴結轉移，建議行根治性切除[21]；Ⅱ～Ⅲ期膽囊癌目前國際上已經達成共識，根治性切除可明顯改善5 年存活率[22-23]；針對Ⅳ期患者，研究認為在腫瘤局限并能夠達到R0切除的條件下，根治性切除可改善患者的預后[24]，IVA 期膽囊癌病人若整塊切除可以達到R0，而并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均在能夠接受的范圍內，可采用肝胰十二指腸切除術(HPD )對膽囊癌進行擴大根治術[25-26]。淋巴轉移是膽囊癌治療的焦點問題：首先，淋巴結轉移是膽囊癌最常見的轉移方式，且呈隨T分期增高而增加的趨勢，有報道稱60%～80%的T3-4期患者出現淋巴結轉移[4-7,27],本組資料中91例(56.2%)患者呈現出淋巴結轉移，其中僅1例為T1期，其余患者均為T3-4期。其次，淋巴結轉移是影響根治性切除患者預后的最重要的影響因素之一[7,9,28-29]。有研究報道對于局限的進展期膽囊癌而言，影響預后的最重要指標為淋巴結轉移，而并非T分期[12]。本組資料中，是否出現淋巴結轉移的患者間預后存在巨大差異，N0患者術后5年生存率為73.4%， N1+患者5年生存率為22.6%，而N2+患者5年生存率僅為11.1%，同樣證實淋巴結轉移對膽囊癌患者預后至關重要。

表4影響膽囊癌患者根治性切除的預后因素分析

Table 4Univariate and multivariate analyses for survival of 162 GBC patients underwent radical resection

因素單因素 2P多因素RRP95%CI性別 男0.2240.636 女年齡(歲) <504.9020.086 50～70 >70T分期 T1-T225.8860.0001.4870.1040.921～2.401 T3 T4N分期 N073.2900.0001.8330.0191.106～3.037 N1 N2M分期 M09.4200.00217.4110.0004.976～60.916 M1切緣 R023.3810.0002.3230.0181.158～4.662 R1病理分級 高13.8030.0011.7210.0131.123～2.639 中 低病理類型 腺癌0.2490.618 非腺癌術前黃疸 無2.8110.094 有LNR 074.7070.0000.8230.6170.384～1.764 0.01～0.6 >0.6PLNC 098.5370.0002.8110.0111.265～6.243 1～3 ≥4

然而，關于淋巴結轉移仍存在許多爭議。首先，不同淋巴結轉移狀態(tài)下的手術方式尚未達成統(tǒng)一意見。根據AJCC發(fā)布的第七版TNM分期系統(tǒng)，膽囊癌的淋巴結轉移分為兩站，第一站(N1)為區(qū)域淋巴結，超越N1的淋巴結被歸于第二站(N2)[30]。有學者的研究指出根治性切除并不能改善伴有N2淋巴結轉移的患者的預后[31-35]，因此此類患者_ENREF_42應進行針對癥狀的姑息性手術。針對出現N2轉移的、未發(fā)生遠處轉移的膽囊癌患者，擴大的淋巴結清掃術(ERLN)理論上可達到根治性切除的目的，但有研究稱此類患者即使行根治性切除，預后與發(fā)生遠處轉移的患者之間并無顯著性差異，因此對于N2轉移的患者并不應該常規(guī)進行根治性手術[11,33,36-39]。然而，近年來Nishio等人的研究表明根治性切除可改善N2轉移患者的預后[40-41]，日本學者對已轉移至腹主動脈旁淋巴結的患者進行了相關研究，結果表明此類患者進行根治性切除依然可以延長術后生存時間[40]。

對于N1淋巴結轉移患者的淋巴清掃范圍，同樣存在爭議。根據Ito等人的報道，胰頭后淋巴結(13a)轉移為患者預后的獨立危險因素，同時可作為N2淋巴結轉移的前哨淋巴結[18]。根據中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組于2015年發(fā)布的膽囊癌診斷和治療指南，對于N1陽性的患者，術中應常規(guī)行13a組淋巴結活組織檢查，13a組淋巴結活組織檢查結果為陰性，行肝十二指腸韌帶(12組)和肝動脈(8組)淋巴結清掃；13a組淋巴結活組織檢查結果為陽性，行擴大淋巴結清掃，包括肝十二指腸韌帶(12組)、肝總動脈(8組)、胰頭周圍(13組)和腹腔干周圍(9組)淋巴結[42]。然而，國外的部分醫(yī)療中心對僅伴有N1轉移或者無淋巴結轉移的患者同樣行擴大的淋巴結清掃，這些醫(yī)療中的的報道稱即使對于N0患者，擴大淋巴結清掃術亦可改善預后，因此對所有根治性切除的患者都應行擴大的淋巴結清掃[43]。就本組資料而言，N1+患者行D1清掃患者中位生存時間與5年生存率為8m及26.2%，行D2清掃患者的中位生存時間及5年生存率分別為6.9m及0%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.13)，但行D2清掃的患者中發(fā)現4例患者出現跳躍性轉移，即肝十二指腸韌帶淋巴結陰性并同時出N2淋巴結陽性。雖然本組數據顯示，對于N1+患者行擴大淋巴結清掃并不能改善預后，但對于此類患者行D2清掃，卻可發(fā)現跳躍性淋巴結轉移的患者，因此我們認為為了獲得更精確的分期以評估預后，對于所有行根治性切除的患者，均應行擴大的淋巴結清掃。

其次，對于判定淋巴結轉移的相關指標同樣存在爭議。在淋巴結狀態(tài)的三個相關指標：陽性淋巴結位置(即淋巴結分站)、陽性淋巴結數、陽性淋巴結率中，依據陽性淋巴結解剖學位置對患者進行淋巴結狀態(tài)的評估為現行較為廣泛接受的指標，然而此系統(tǒng)對于評判淋巴結狀態(tài)仍具有一定的局限性：淋巴結位置的評估依賴于淋巴清掃的范圍，僅考慮了最遠轉移的淋巴結位置而忽略了轉移的淋巴結數量。同時由于針對部分淋巴結(胰周淋巴結、腹腔干淋巴結)歸屬、JSBS分期系統(tǒng)與TNM分期系統(tǒng)中針對淋巴結分站劃分等的爭議[44-45]，此評判系統(tǒng)對于預后的估算價值并未受到所有研究者的認可，部分研究甚至認為陽性淋巴結位置對于預后并無指導意義[16]。

因此，近年來學者提出了陽性淋巴結數量、陽性淋巴結率這兩項指標用于評判淋巴結狀態(tài)，與傳統(tǒng)的淋巴結位置相比，此二者考慮到了轉移的淋巴結的數量。Sakata等人的研究證實陽性淋巴結數為影響根治性切除患者預后的獨立危險因素[14,16-17]。在Shiral等[14]針對135例根治性切除患者的研究中，陽性淋巴結數的截點與本組結果相同，同樣為PLNC≥4提示不良預后。此外在本組資料中，我們確認陽性淋巴結數為患者預后的獨立危險因素，RR值為2.81，提示除陽性淋巴結位置外，陽性淋巴結數也可作為評判患者淋巴結狀態(tài)的有效參數。

陽性淋巴結率是近年來廣泛用于部分胃腸道腫瘤的預后評估參數[46-47]，為解決淋巴結數量過少引起的對陽性淋巴結數量的錯誤評估而導致的錯誤分期，研究人員引入了陽性淋巴結率這一概念，即陽性淋巴結數除以清掃所得總淋巴結數。Negi等學者[48]通過對57例膽囊癌患者的研究，首次在膽囊癌中提出了陽性淋巴結率為預后的獨立危險因素。隨后Birnbaum的研究也證實了此觀點[10]。然而，在本組資料中，我們通過對更大數據量的患者(162例)進行研究，結果證實雖然陽性淋巴結率影響患者預后，卻并不是預后的獨立危險因素。陽性淋巴結率取決于陽性淋巴結數與清掃所獲總淋巴結數，淋巴清掃范圍直接影響陽性淋巴結率，因此對于N1+患者進行D1清掃，可能獲得較高的LNR數值，而此類患者往往預后較好，因此限制了LNR在評估預后中的價值，此類觀點同樣在Murakami[49]、Lee[50]、Sierzega[51]等學者對其他腫瘤的研究中證實，因此本文作者認為在PLNC與LNR二者中，PLNC對預后具有更好的指導意義。

本文患者以進展期為主，91例合并淋巴結轉移，N1轉移56例，N2轉移35例。111例患者行常規(guī)淋巴結清掃，51例行擴大的淋巴結清掃?？傮w中位生存時間為31.3m；N0患者術后5年生存率為73.4%，N1+患者5年生存率為22.6%，N2+患者5年生存率為11.1%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)；N1+患者行常規(guī)淋巴結清掃與行擴大淋巴結清掃切除的生存差異無統(tǒng)計學意義(P=0.13)，但行擴大淋巴結清掃的患者中發(fā)現4例患者出現跳躍性轉移；不同陽性淋巴結數、不同陽性淋巴結率的患者的預后存在差異(P<0.001)。單因素分析篩查出T分期、N分期、切緣、病理分級、PLNC、LNR影響患者預后，多因素分析顯示切緣、N分期、M分期、病理分級、PLNC為患者預后的獨立危險因素。

4結論

本文研究結果提示，淋巴結轉移影響膽囊癌患者的預后；因D2淋巴結清掃可提高術后分期的準確性，因此對于所有行根治性切除的患者都應行D2淋巴結清掃；陽性淋巴結數為膽囊癌患者預后的獨立危險因素，可作為評判淋巴結狀態(tài)的有效指標之一。希望通過本研究能為膽囊癌的淋巴轉移評估提供新的評判指標，并指導相應患者的手術治療。

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基金項目：國家自然科學基金(81572420)

通訊作者：耿智敏，教授，本刊編委，Email:gengzhimin@mail.xjtu.edu.cn

【中圖分類號】R 735.8

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.007

(收稿日期：2016-04-19；編輯：陳舟貴)

The lymphatic metastasis and surgical strategy of gallbladder cancer

CHEN Chen,WANG Lin,GENG Zhimin,et al

(Department of Hepatobiliary Surgery,The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710061,China)

【Abstract】ObjectiveTo analyze the characteristics of lymph node (LN) metastasis of gallbladder cancer (GBC),summarize surgical experiences and investigate some related indicators of lymphatic metastasis as prognostic predictors in gallbladder cancer.Methods162 consecutive patients underwent operations for GBC with LN dissection at The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from 2008 to 2012 were retrospectively analyzed.The demographic and clinical characteristics,imaging and laboratory examination,pathological and surgical data and survival of the patients were analyzed.ResultsThere were 41 male and 121 female,the mean age was 60.9±10.4.There were 147 cases R0 resection (90.7%) and 15 cases R1 resection.There were 142 patients with adenocarcinoma,including a large number of moderately and poorly differentiated adenocarcinoma (89.4%).Five,4,59,46,10 and 38 were detected in stage Ⅰ，Ⅱ，ⅢA，ⅢB，IVA and IVB,respectively.Lymph node metastasis was detected in 91 (56.2%) patients,including 56 N1+ and 35 N2+.D1 dissection was performed in 111 patients and D2 dissection was performed in 51 patients.The mean PLNC was 1.9±2.6(0-12),the mean total retrieved lymph node was 6.1±3.6(1-21),the mean LNR was 0.33±0.37(0-1).The median survival time was 31.3 months,the 1-,3- and 5-year overall survival rate were 61.0%,49.0%,and 45.7%,respectively.The 5-year survival of N0,N1+ and N2+ patients were 73.4%,22.6% and 11.1%,respectively (P<0.001).The median survival time of N1+ patients underwent D1 and D2 dissection were 8 months and 6.9 months,respectively,and 5-year survival rate were 26.2% and 0% ,respectively,there was no significant difference between 2 groups.However,in four patients,D2 dissection identified skip lymph node metastases that otherwise which would have been missed.The 5-year survival rate in PLNC=0,1-3,≥4 were 73.4%,28.0% and 0%，respectively(P<0.001).The 5-year survival rate in LNR=0,0.01-0.6,>0.6 were 73.4%,24.7% and 8.6%,respectively(P<0.001).Univariate analysis identified T stage,N stage,margin,pathological differention,PLNC and LNR were significant prognostic factors.Multivariate analysis identified margin,N stage,M stage,pathological differention and PLNC were independent prognostic factors.ConclusionLN metastases negatively impacts survival.A D2 LN dissection is recommended in all patients,because it allows for better staging.PLNC stratified the prognoses of GBC patients.

【Key words】Gallbladder cancer; Lymphatic metastasis; Positive lymph nodes count; Lymph nodes ratio; Prognostic factor