孫景麗，王青，高紹鳳，趙穎，李穎，王秀俠，王英?。?山東省單縣中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 單縣 7400；.浙江省義烏市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，浙江 義烏000；.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 杭州 0000）

論著

間苯三酚與米索前列醇在宮腔鏡術(shù)前促宮頸成熟效果比較的Meta分析

孫景麗1，王青2，高紹鳳1，趙穎1，李穎1，王秀俠1，王英俊3
（1.山東省單縣中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 單縣 274300；2.浙江省義烏市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，浙江 義烏322000；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310000）

目的評價(jià)間苯三酚與米索前列醇在宮腔鏡術(shù)前促宮頸成熟的臨床效果和安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索PubM ed、MEDLINE、Springer、CNKI、VIP、CBM、W anFang Data等數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)檢索起止時(shí)間均從建庫至2015年6月，同時(shí)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，納入探討間苯三酚在宮腔鏡術(shù)前促宮頸成熟的臨床效果與安全性的隨機(jī)對照試驗(yàn)，并逐個進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和資料提取。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan 5.3軟件。結(jié)果該系統(tǒng)評價(jià)共收集到18個已完成的關(guān)于間苯三酚用于術(shù)前促宮頸成熟的臨床效果和安全性分析的隨機(jī)對照試驗(yàn)，共包括2 341例患者。M eta分析結(jié)果顯示：應(yīng)用間苯三酚比米索前列醇能更好地軟化宮頸（1.96，4.45），P =0.000］；提高手術(shù)視野的清晰度］；能更好地縮短手術(shù)時(shí)間［OR＾=-4.12，95%CI（-5.75，-2.49），P =0.000］；能更好地減少術(shù)中漏水量0.000］；并且術(shù)后不良發(fā)應(yīng)明顯低于米索前列醇=0.01，95%C（I 0.00，0.04），P =0.000］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論本次M eta分析結(jié)果顯示間苯三酚在用于宮腔鏡術(shù)前預(yù)處理方面是安全有效的，故建議臨床推廣使用。

間苯三酚；米索前列醇；宮腔鏡檢查；隨機(jī)對照試驗(yàn)；M eta分析

宮腔鏡是一種常見的診療婦科疾病的腔鏡手術(shù)。其操作過程中，容易發(fā)生如子宮頸裂傷、子宮穿孔等諸多并發(fā)癥，在術(shù)前擴(kuò)張宮頸促進(jìn)宮頸成熟是十分重要的［1-2］。近年來間苯三酚和米索前列醇被廣泛應(yīng)用于宮腔鏡操作前促宮頸成熟和軟化，但它們的有效性及擴(kuò)張子宮頸引起的并發(fā)癥不盡相同，臨床報(bào)道不盡一致。本研究對宮腔鏡術(shù)前應(yīng)用間苯三酚和米索前列醇促子宮頸成熟的有效性、手術(shù)順利程度及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行Meta分析，為宮腔鏡更好的術(shù)前準(zhǔn)備提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）。文種不限，無論是否采用盲法或分配隱藏。

1.1.2 研究對象需行宮腔鏡檢查的患者，病種包括子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、子宮黏膜下肌瘤、子宮縱隔和宮腔內(nèi)異物等。

1.1.3 干預(yù)措施試驗(yàn)組：術(shù)前應(yīng)用間苯三酚促子宮頸成熟；對照組：術(shù)前米索前列醇促子宮頸成熟。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)①宮頸軟化有效性；②手術(shù)視野的清晰度；③手術(shù)時(shí)間；④術(shù)中漏水情況；⑤術(shù)后不良反應(yīng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①原始文獻(xiàn)未公開發(fā)表；②原始文獻(xiàn)未設(shè)置對照組；③原始資料給予途徑、藥物劑量、給予時(shí)間及試驗(yàn)結(jié)果不全；④幾種擴(kuò)張宮頸的藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

1.3 檢索策略

以“（Phloroglucinol or Misoprostol）AND（Hysteroscopy）”，檢索PubMed（1966～2015.06）、EMbase （1974～2015.06）等。以“（間苯三酚or米索前列醇）AND宮腔鏡檢查”，檢索CBMdisc（1978～2015.06）、VIP（1989～2015.06）、CNKI（1994～2015.06）、中國優(yōu)秀碩士和博士學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫。

1.4 資料提取

由兩位研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，用事先設(shè)計(jì)的資料提取表格及相關(guān)信息，內(nèi)容包括：作者、研究題目、發(fā)表雜志（年/ 卷/ 期/ 頁碼）、研究方法、樣本量和治療后有效率等。如遇分歧，討論或征求第三方意見解決。

1.5 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)使用最新版Cochrane手冊“對隨機(jī)試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具”（Version 5.1.0）對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，包括以下7個方面：隨機(jī)方法，分配隱藏，盲法，意向性分析（intent-to-treat，ITT）分析，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報(bào)告，其他偏倚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行 Meta分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，分類變量采用相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均給出其95%CI。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P ≥0.1且I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P ＜0.1和/或I2≥50%），則分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若存在明顯的臨床異質(zhì)性，則采用亞組分析等方法進(jìn)行處理，或僅行描述性分析。P ＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的一般情況

初檢出文獻(xiàn)99篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入18 個RCT［3-20］，17為國內(nèi)發(fā)表的中文文獻(xiàn)，1篇為國外發(fā)表文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)特征詳見附表。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

18個RCT［3-20］共納入2 341例患者，其中試驗(yàn)組1 204例，對照組1 137例。6個研究［10-11，14，17，19-20］隨機(jī)方法采用隨機(jī)數(shù)字表，1個隨機(jī)雙盲對照［15］，18個研究均描述了兩組基線資料且可比，但18個研究均未提及分配隱藏、ITT及是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 觀察組與對照組宮頸軟化效果的比較17個研究比較應(yīng)用間苯三酚和米索術(shù)中宮頸軟化效果，共計(jì)2 221例患者納入分析。17個研究［3-19］均報(bào)道了臨床療效，為方便計(jì)算效應(yīng)量，將所有文獻(xiàn)報(bào)道的有效率采用計(jì)數(shù)資料二分法計(jì)算，并將臨床顯效和有效合并為一項(xiàng)，無效為另一項(xiàng)。納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=76%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，應(yīng)用間苯三酚和米索術(shù)中宮頸軟化效果方面，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.95，95%C（I 1.96，4.45），P=0.000］，說明應(yīng)用間苯三酚術(shù)中軟化宮頸效果更好。見圖1。

2.3.2 觀察組與對照組術(shù)中視野清晰度的比較5個研究就應(yīng)用間苯三酚和米索術(shù)中視野清晰度進(jìn)行比較，共計(jì)966例患者納入分析。5個研究［11-12，15，17，19］均報(bào)道了臨床療效，納入研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P= 0.230，I2=28%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，應(yīng)用間苯三酚和米索術(shù)中視野清晰度方面，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義13.98），P=0.000］，說明應(yīng)用間苯三酚術(shù)中操作視野更清晰。見圖2。

附表　納入文獻(xiàn)的特征

2.3.3 觀察組與對照組手術(shù)時(shí)間的比較7個研究比較應(yīng)用間苯三酚和米索手術(shù)時(shí)間的比較，共計(jì)1 144例患者納入分析。7個研究［10-13，15，19-20］均報(bào)道了臨床療效，納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=90%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，應(yīng)用間苯三酚和米索手術(shù)時(shí)間方面，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義0.000］，說明應(yīng)用間苯三酚更好的縮短手術(shù)時(shí)間。見圖3。

2.3.4 觀察組與對照組術(shù)中漏水情況的比較4個研究就應(yīng)用間苯三酚和米索術(shù)中漏水情況進(jìn)行比較，共計(jì)436例患者納入分析。4個研究［4，6，9，17］均報(bào)道了臨床療效，結(jié)果顯示，應(yīng)用間苯三酚和米索術(shù)中漏水情況方面，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義0.22，95%CI（0.10，0.49），P =0.000］，說明應(yīng)用間苯三酚能更好的減少術(shù)中漏水情況。見圖4。

2.3.5 觀察組與對照組術(shù)后感染情況的比較17個研究比較應(yīng)用間苯三酚和米索術(shù)后不良反應(yīng)情況的比較，共計(jì)2 245例患者納入分析。17個研究［3-12，14-20］均報(bào)道了不良反應(yīng)，納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P = 0.000，I2=79%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，應(yīng)用間苯三酚和米索術(shù)后不良反應(yīng)情況方面，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.00，0.04），P =0.000］，說明應(yīng)用間苯三酚術(shù)后不良反應(yīng)率更低。見圖5。

圖1 觀察組與對照組宮頸軟化效果的比較

圖2 觀察組與對照組術(shù)中手術(shù)視野清晰度的比較

圖3 觀察組與對照組手術(shù)時(shí)間比較

圖4 觀察組與對照組術(shù)中漏水情況的比較

圖5 觀察組與對照組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

3 討論

3.1 結(jié)果分析

作為一種微創(chuàng)婦科診療技術(shù)，宮腔鏡近年來已在國內(nèi)外婦科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。宮腔鏡操作中，需將宮頸擴(kuò)張至9.5～10.0 mm，如果擴(kuò)張不良就會增加手術(shù)難度，甚至發(fā)生宮頸裂傷、子宮穿孔等危險(xiǎn)。因此，宮頸擴(kuò)張是宮腔鏡手術(shù)中最重要最關(guān)鍵的因素。

米索前列醇是一種常用的宮腔鏡術(shù)前預(yù)處理的藥物，它是一種前列腺素E1的衍生物，臨床證實(shí)其具有使宮頸軟化，促進(jìn)其成熟的作用，現(xiàn)已經(jīng)廣泛在臨床應(yīng)用，并取得良好的療效［21-24］。但米索前列醇對患有青光眼、心血管疾病、哮喘、過敏體質(zhì)和胃腸道功能紊亂等疾病的患者是禁忌的。并且如果應(yīng)用米索后可能引起宮頸擴(kuò)張過度，會使操作過程中膨?qū)m液外漏，影響手術(shù)操作。間苯三酚作為一種非罌粟堿類及非阿托品類的平滑肌解痙藥，可以直接作用于平滑肌，且在起效過程中不產(chǎn)生抗膽堿能的效應(yīng)，不宜發(fā)生不良反應(yīng)［25］。

本系統(tǒng)評價(jià)共收集到18個已完成的關(guān)于宮腔鏡術(shù)前應(yīng)用間苯三酚和米索前列醇促子宮頸成熟的有效性及并發(fā)癥的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，共包括2 341例患者。本研究就宮頸軟化有效性、手術(shù)視野的清晰度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中漏水情況和術(shù)后不良反應(yīng)5個方面進(jìn)行比較。Meta分析結(jié)果顯示：應(yīng)用間苯三酚比米索前列醇能更好地軟化宮頸，提高手術(shù)視野的清晰度，能更好地縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中漏水量，并且術(shù)后不良發(fā)應(yīng)明顯低于米索前列醇。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 本系統(tǒng)評價(jià)的局限性和存在的問題

本研究的局限性如下：①納入研究質(zhì)量較差，大多存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚及測量性偏倚的高度可能性；②本研究檢索雖不限文種，但檢索后納入文獻(xiàn)只有1篇外文，可能因語言偏倚影響研究結(jié)果；③分析納入的18個試驗(yàn)雖均以間苯三酚為試驗(yàn)組，但劑量不同，用藥時(shí)間，用藥方式，劑型、生產(chǎn)廠家也不一致。上述問題均提示，應(yīng)慎重看待以上結(jié)論。

綜上所述，本次Meta分析結(jié)果顯示間苯三酚在用于宮腔鏡術(shù)前預(yù)處理方面是安全有效的，故建議臨床推廣使用。但由于納入研究存在多種偏倚的高度可能性，故今后應(yīng)統(tǒng)一療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、采用充分隨機(jī)、充分實(shí)施方案隱藏和實(shí)施雙盲，提高未來研究的報(bào)告質(zhì)量。

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（吳靜編輯）

Phloroglucinol and M isoprostol for cervix pretreatment before diagnostic hysteroscopy:ameta-analysisof random ized controlled trials

Jing-li Sun1，QingWang2，Shao-feng Gao1，Ying Zhao1，Ying Li1，Xiu-xia Wang1，Ying-jun Wang3
（1.Department of Obstetrics and Gynecology，County Central Hospital，Shan county，Shandong 274300，China；2.Departmentof Obstetrics and Gynecology，Yiwu Maternity and Child Care Hospital，Yiwu，Zhejiang 322000，China；3.Departmentof Obstetrics and Gynecology，Women's Hospital，School of Medicine of Zhejiang University，Hangzhou，Zhejiang 310000，China）

Objective To determine the efficiency and safety of Phloroglucinol and Misoprostol for cervix pretreatmentbefore diagnostic hysteroscopy.M ethods Trialswere located through electronic searches of the PubMed，MEDLINE，Springer，CNKI，VIP，CBM，WanFang Data（from the date of establishment of the databases to June 2015）. Bibliographies of the retrieved articleswere also checked.Result A total of 18 trials involving 2 341 patients were included.The Meta-analysis showed:application of Phloroglucinol lenovo better open and dilate the cervix2.95，95%CI（1.96，4.45），P =0.000］；To better clarity of the operative field13.98），P=0.000］；To better shorten the operation timeter able to reduce the amount of intraoperative leakageerative adverse reactions should be significantly lower than Misoprostol0.000］.The difference was statistically significant.Conclusions Phloroglucinol ismore effective and safer than Misoprostol in inducing proper cervical priming and may be the optimal choice for cervical pretreatment before diagnostic hysteroscopy.

Phloroglucinol；Misoprostol；hysteroscope；randomized controlled trials；meta-analysis

R711

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.018

1007-1989（2016）06-0072-06

2015-08-20

王英俊，E-mail：wyj_0928@163.com