曹曉玲　潘　華　唐淑紅　彭玉蘭（東莞市樟木頭人民醫(yī)院婦產(chǎn)科　東莞　523721）

MTX預(yù)防腹腔鏡保守治療宮外孕后持續(xù)性異位妊娠臨床觀察

曹曉玲潘華唐淑紅彭玉蘭（東莞市樟木頭人民醫(yī)院婦產(chǎn)科東莞523721）

目的：總結(jié)分析MTX（甲氨蝶呤）在預(yù)防腹腔鏡保守治療宮外孕后持續(xù)性異位妊娠的臨床效果。方法：選擇2014年1月～2015年12月我院收治的80例腹腔鏡保守治療的宮外孕患者為研究對(duì)象，均采用腹腔鏡輸卵管切開(kāi)取出胚胎手術(shù)治療，其中術(shù)前應(yīng)用MTX作為持續(xù)性異位妊娠預(yù)防的41例為觀察組，未使用預(yù)防藥物的39例為對(duì)照組，觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后HCG動(dòng)態(tài)變化等。結(jié)果：觀察組PEP發(fā)生率4.88%明顯低于對(duì)照組PEP發(fā)生率23.08%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。發(fā)現(xiàn)PEP組術(shù)后HCG水平呈上升趨勢(shì)，非PEP組術(shù)后HCG水平呈下降趨勢(shì)，而且術(shù)后2d、3d時(shí)PEP組的HCG水平明顯高于非PEP組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：在腹腔鏡保守治療宮外孕之前應(yīng)用MTX可以有效預(yù)防術(shù)后持續(xù)性異位妊娠，值得推廣。

甲氨蝶呤 腹腔鏡保守治療 宮外孕 預(yù)防效果

孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程稱(chēng)為“宮外孕”，最常見(jiàn)的就是輸卵管妊娠，輸卵管管腔或周?chē)装Y引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂［1］。在流產(chǎn)或破裂前往往無(wú)明顯癥狀，也可有停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血。破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，反復(fù)發(fā)作，陰道出血，以致休克［2］。隨著臨床診斷技術(shù)的提高，多數(shù)異位妊娠可在破裂之前診斷出來(lái)。腹腔鏡保守治療為保留患者生育功能提供了有效手段，但可能引起PEP（持續(xù)性異位妊娠），需要提高警惕［3］。我院在這類(lèi)患者術(shù)前應(yīng)用MTX作為預(yù)防PEP的重要措施，取得了滿意的效果，詳細(xì)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2014年1月～2015年12月我院收治的80例腹腔鏡保守治療的宮外孕患者為研究對(duì)象，均為輸卵管妊娠，B超可見(jiàn)宮外異?；芈暟鼔K。采用腹腔鏡輸卵管切開(kāi)取出胚胎手術(shù)治療，其中術(shù)前應(yīng)用MTX作為持續(xù)性異位妊娠預(yù)防的41例為觀察組，未使用預(yù)防藥物的39例為對(duì)照組，對(duì)照組年齡19～38歲，平均年齡（26.8±1.2）歲；壺腹部妊娠11例、峽部妊娠12例、間質(zhì)部妊娠10例、傘部妊娠6例；停經(jīng)35～68d，平均停經(jīng)（52.2±2.6）d；腹痛持續(xù)2h～8d，平均腹痛持續(xù)（2.5±0.5）d；21例有陰道流血史。觀察組年齡19～35歲，平均年齡（26.1±1.6）歲；壺腹部妊娠10例、峽部妊娠13例、間質(zhì)部妊娠11例、傘部妊娠7例；停經(jīng)38～62d，平均停經(jīng)（52.5±2.7）d；腹痛持續(xù)2h～8d，平均腹痛持續(xù)（2.5±0.5）d；25例有陰道流血史。兩組基本資料大體一致（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：①預(yù)防方法：觀察組在手術(shù)前肌肉注射50mgMTX，術(shù)后再次肌注50mgMTX。②手術(shù)方法：兩組都為腹腔鏡保守治療，在全麻或局麻及腹腔鏡輔助下縱行切開(kāi)輸卵管壁，取出凝血塊及胚胎，以生理鹽水對(duì)管腔進(jìn)行沖洗，有絨毛床出血者以止血海綿壓迫。輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊再用電凝絨毛床止血。輕度休克者同時(shí)進(jìn)行輸血、擴(kuò)容和糾正休克治療。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HCG變化，隨訪月經(jīng)情況及輸卵管通液情況。

1.3 PEP判斷標(biāo)準(zhǔn)：宮外孕保守治療后復(fù)發(fā)腹痛、盆腔包塊、腹腔出血，HCG下降后反彈性升高等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著。

2結(jié)果

2.1兩組PEP發(fā)生率比較：隨訪1～3個(gè)月，觀察組2例發(fā)生PEP，對(duì)照組9例出現(xiàn)PEP，觀察組PEP發(fā)生率4.88%明顯低于對(duì)照組發(fā)生率23.08%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.5819，P＜0.05）。

2.2 PEP組與非PEP組HCG變化：將11例出現(xiàn)PEP的患者劃為PEP組，未出現(xiàn)PEP的69例為非PEP組，分析HCG變化情況，發(fā)現(xiàn)PEP組術(shù)后HCG水平呈上升趨勢(shì)，非PEP組術(shù)后HCG水平呈下降趨勢(shì)，而且術(shù)后2d、3d時(shí)PEP組的HCG水平明顯高于非PEP組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 PEP組與非PEP組術(shù)后HCG水平變化

3討論

異位妊娠檢查常有腹腔內(nèi)出血體征，子宮旁有包塊，超聲檢查可助診。治療以手術(shù)為主，糾正休克的同時(shí)開(kāi)腹探查，切除病側(cè)輸卵管［4］。若為保留生育功能，也可切開(kāi)輸卵管取出孕卵。隨著腹腔鏡的應(yīng)用，腹腔鏡保守治療成了宮外孕治療的一種有效手段，但數(shù)據(jù)表明該治療手段下的持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率10% ～20%，有必要采取措施預(yù)防PEP［5］。在宮外孕發(fā)生后，血HCG水平升高與胚胎發(fā)育相關(guān)，也是滋養(yǎng)細(xì)胞入侵輸卵管壁深度的一項(xiàng)指標(biāo)［6］。在腹腔鏡保守治療后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠首先會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、精神負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)在的研究認(rèn)為保守性保留輸卵管功能的手術(shù)治療宮外孕中，預(yù)防術(shù)后PEP尤其重要，早期HCG水平較低、滋養(yǎng)細(xì)胞入侵輸卵管壁較淺、絨毛組織小，保守治療難以完全清除［7］。等到HCG水平較高時(shí)停經(jīng)時(shí)間已經(jīng)達(dá)到60d以上，此時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞入侵輸卵管壁深層，腹腔鏡下難以取出完全，術(shù)后PEP發(fā)生率也會(huì)增加。目前對(duì)于PEP的預(yù)防和治療尚無(wú)統(tǒng)一方法，其中MTX作為葉酸拮抗劑，能干預(yù)DNA合成與蛋白質(zhì)合成，影響滋養(yǎng)細(xì)胞而促進(jìn)胚胎死亡。本組研究中觀察組通過(guò)MTX預(yù)防PEP，術(shù)后PEP發(fā)生率4.88%明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。所以說(shuō)MTX預(yù)防術(shù)后PEP是有效的。另外，術(shù)后發(fā)生PEP患者可見(jiàn)其HCG水平仍然持續(xù)升高，術(shù)后監(jiān)測(cè)HCG水平有助于及早發(fā)現(xiàn)PEP，及早采取治療措施，提高預(yù)后。

［1］黃會(huì)香，黃詩(shī)敏，黃浩.腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)中剝除妊娠黃體對(duì)預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的效果探討［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（3）：232-234.

［2］肖前宏.腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合藥物防治輸卵管妊娠后持續(xù)性異位妊娠的臨床研究［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2012，14（5）：110-111.

［3］魏麗麗.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效對(duì)比［J］.中國(guó)性科學(xué)，2012，21（8）：6-7，12.

［4］楊志杰.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合大劑量甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床療效及安全性［J］.中國(guó)婦幼保健，2011，26（21）：3327-3328.

［5］江琴.米非司酮聯(lián)合氨甲喋呤治療輸卵管異位妊娠的臨床研究［J］.中國(guó)性科學(xué)，2012，21（7）：32-34.

［6］陳會(huì)芳，王欣，廖愛(ài)萍，等.輸卵管妊娠保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23（14）：1927-1928.

［7］閆學(xué)花.腹腔鏡手術(shù)與藥物保守治療對(duì)異位妊娠的臨床療效比較［J］.中國(guó)性科學(xué)，2013，22（5）：37-38，57.

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1672-8351（2016）08-0188-02