馬　敏，元啟鴻*

（1.成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都，610000；2.廣東佛山市中醫(yī)院骨十二區(qū)中醫(yī)骨傷科，廣東 佛山 528000）

肱骨近端骨折術(shù)后中醫(yī)骨折三期療法的療效分析

馬敏1，元啟鴻2*

（1.成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都，610000；2.廣東佛山市中醫(yī)院骨十二區(qū)中醫(yī)骨傷科，廣東 佛山 528000）

目的 探討肱骨近端骨折術(shù)后采用中醫(yī)三期療法輔助治療對患者骨折的療效及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法選取本院骨科手術(shù)治療的135例肱骨近端骨折后行鎖定鋼板固定治療的患者采用信封法隨機(jī)分為中醫(yī)組68例和常規(guī)組67例，中醫(yī)組術(shù)后采用中醫(yī)三期療法，常規(guī)組采用常規(guī)康復(fù)療法，對比兩組患者術(shù)后骨折恢復(fù)效果及肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 中醫(yī)組的平均愈合時間（6.4±1.5）周顯著短于常規(guī)組的（7.1±1.5）周，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周、術(shù)后2周中醫(yī)組的VAS評分顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）；中醫(yī)組患者的腫脹程度優(yōu)良率89.7%顯著高于常規(guī)組患者的76.1%（P＜0.05）；術(shù)后6個月中醫(yī)組患者的肩關(guān)節(jié)后伸、外展上舉、外旋程度、運動范圍、功能及Neer總分均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論 肱骨近端骨折術(shù)后采用中醫(yī)三期療法輔助治療有助于骨折愈合，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

肱骨近端骨折；中醫(yī)三期療法；肩關(guān)節(jié)功能；骨折愈合時間；腫脹程度

〔Abstract〕Objective To investigate the effect of three stage treatment on fracture and shoulder joint function recovery inpatientswithproximalhumerusfracturetreatedwithtraditionalChinesemedicine.MethodsThe135casesof proximal humerus fractures treated with locking plate fixation in orthopedic surgery of our hospital were selected and patients were randomly divided into two groups with envelope method：Chinese medicine group（68 cases）and routine group（67 cases）.Chinese medicine group was given three stage treatment of TCM after operation in traditional Chinese medicine group，and routine group with conventional rehabilitation therapy.The postoperative fracture recovery effect and the function of the shoulder joint of patients were compared after operation.Results Chinese medicine group of the average healing time of（6.4±1.5）weeks was significantly shorter than the conventional group（7.1±1.5）weeks，the difference was statistically significant（P＜0.05）. The VAS scores in Chinese medicine group were significantly lower than the conventional group patients after operation of one weeks and two weeks（P＜0.05）.The excellent swelling rate 89.7%of Chinese medicine group was significantly higher than the 76.1%in conventional group（P＜0.05）.After six months of operation，the extension，abduction and upthrow，extorsion degree，range of motion，function of shoulder joint and Neer scores were significantly superior to the conventional group（P＜0.05）. ConclusionThethreestageofadjuvanttreatmentoftraditionalChinesemedicineafterproximalhumerusfracture surgery helps healing and promotes functional recovery of the shoulder joint.

〔Keywords〕proximal humerus fracture；three phase therapy of traditional Chinese medicine；shoulder joint function；fracture healing time；swelling degree

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折類型，由于肱骨上端的解剖部位薄弱，臨床應(yīng)首選手術(shù)進(jìn)行堅強的內(nèi)固定。由于肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肩袖、三角肌等直接影響其動力和穩(wěn)定性，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果往往不甚理想。如肩關(guān)節(jié)存在持續(xù)的疼痛、功能障礙等問題，可影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在肱骨近端骨折術(shù)后通過藥物治療緩解疼痛、促進(jìn)骨折斷端愈合具有重要的意義［1］。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，骨折患者屬于“跌打損傷”之范疇，在暴力作用下骨斷筋離、氣滯血瘀、經(jīng)脈受損，加之手術(shù)引起的創(chuàng)傷使局部腫痛加重。治則以活血化瘀、接骨續(xù)筋、消腫止痛、強筋健骨為法。中醫(yī)療法強調(diào)整體觀念，根據(jù)病情的變化調(diào)整用藥。在骨折手術(shù)后分期治療符合中醫(yī)學(xué)辨證論治的理念［2］。本研究探討了肱骨近端骨折術(shù)后采用中醫(yī)三期療法輔助治療對患者骨折效果及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者外傷病史明確，術(shù)前經(jīng)X線檢查明確診斷為肱骨近端（二、三、四部分）骨折；（2）患者年齡范圍18～69歲，均為新鮮閉合性骨折；（3）未合并嚴(yán)重的神經(jīng)和血管損傷；（4）均在本院接受肱骨近端鎖定鋼板治療；（5）術(shù)前與患者簽訂知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）病理性骨折患者；（2）合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病的患者；（3）未能接受術(shù)后隨訪的患者。

1.2一般資料

選取本院骨科手術(shù)治療的135例肱骨近端骨折后行鎖定鋼板固定治療的患者隨機(jī)分為中醫(yī)組68例和常規(guī)組67例。中醫(yī)組男性42例，女性26例；年齡28～66歲，平均年齡（47.2±9.8）歲；左側(cè)骨折39例，右側(cè)骨折29例；骨折后手術(shù)時間 （3.6± 2.1）d；骨折Neer分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型17例，Ⅲ型24例，Ⅳ型9例。常規(guī)組男性40例，女性27例；年齡23～69歲，平均年齡（49.1±11.4）歲；左側(cè)骨折34例，右側(cè)骨折33例；骨折后手術(shù)時間（4.1±1.8）d；骨折Neer分型：Ⅰ型23例，Ⅱ型16例，Ⅲ型22例，Ⅳ型6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)方法患者取仰臥位，行肌間溝麻醉。取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口，經(jīng)三角肌、胸大肌間入路，暴露肱骨骨折端，清除血腫、損傷壞死的軟組織。適當(dāng)剝離骨膜使骨折端復(fù)位，采用克氏針臨時固定。選擇合適的肱骨近端鎖定加壓鋼板，安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下方 5 mm、結(jié)節(jié)間溝后側(cè) 5～l0 mm處，采用3～4枚鎖定螺釘固定。檢查并修復(fù)關(guān)節(jié)囊、肩袖損傷，活動肩關(guān)節(jié)以檢查固定效果，放置引流后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后前臂懸吊于胸前，適當(dāng)制動。常規(guī)應(yīng)用抗生素10 d。

1.3.2中醫(yī)三期治療方法術(shù)后1～2周為骨折早期，治則以消腫止痛、活血化瘀為法，方藥：三七粉3 g（沖服），當(dāng)歸12 g，紅花10 g，桃仁10 g，地龍10 g，川芎10 g，延胡索10 g，大黃10 g，桑枝15 g。術(shù)后3～4周為骨折中期，治則以接骨續(xù)筋、祛瘀生新為法，方藥：當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，丹參15 g，澤蘭6 g，續(xù)斷10 g，骨碎補 10 g，雞血藤15 g，桑枝15 g。術(shù)后5～6周為骨折后期，治則以固本培元、強筋健骨為法，方藥：黃芪30 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，補骨脂15 g，杜仲15 g，枸杞子10 g，雞血藤15 g，桑枝15 g。上藥每日1劑，加水煎煮2次，合并煎液400 mL，分早晚溫服。

1.4觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄兩組患者術(shù)后第1天、術(shù)后第1周、術(shù)后第2周、術(shù)后第4周的疼痛評分，采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）［3］進(jìn)行評價。（2）術(shù)后2周對兩組患者術(shù)后腫脹程度進(jìn)行評價，選取患者腫脹程度最嚴(yán)重時的情況進(jìn)行評價，采用顧玉東教授的腫脹程度分級方法［4］：優(yōu)：輕微腫脹或無腫脹；良：腫脹、有皮紋；差：腫脹明顯無皮紋；極差：腫脹嚴(yán)重，出現(xiàn)水泡。（3）測量并比較兩組患者術(shù)后6個月時的肩關(guān)節(jié)活動度：前屈上舉、后伸、外展上舉、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋。（4）術(shù)后6個月，采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分［5］對患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，主要包括疼痛35分、運動范圍25分、功能30分、解剖10分，總分100分，得分越高效果越好。

1.5骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)

參照吳在德主編《外科學(xué)》［6］：患者的臨床癥狀、體征消失，X線片顯示骨折處連續(xù)性骨痂已經(jīng)形成，骨折線模糊，外固定解除后，上肢可平舉1 kg重物1 min。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析在SAS 9.3軟件包中處理，正態(tài)分布的計量資料采用“±s”表示，t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的骨折愈合時間及疼痛情況比較

術(shù)后第1天、術(shù)后4周中醫(yī)組和常規(guī)組的疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周、術(shù)后2周時中醫(yī)組的VAS評分顯著低于常規(guī)組患者（P＜0.05），見表1；中醫(yī)組的平均骨折愈合時間（6.4± 1.5）周顯著短于常規(guī)組的（7.1±1.5）周，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1兩組患者的疼痛情況比較　　（±s，分）

表1兩組患者的疼痛情況比較　　（±s，分）

P值0.894＜0.001術(shù)后2周.12±0.47 .75±0.58 6.038 ＜0.001術(shù)后4周0.89±0.33 0.93±0.35 0.599 0.651

2.2兩組患者的腫脹程度比較

中醫(yī)組患者的腫脹程度優(yōu)良率89.7%顯著高于常規(guī)組患者的76.1%（P＜0.05），見表2。

表2兩組患者的腫脹程度比較?。ɡ?/p>

2.3兩組患者術(shù)后6個月的肩關(guān)節(jié)活動度比較

中醫(yī)組患者的前屈上舉、內(nèi)收、內(nèi)旋程度與常規(guī)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），肩關(guān)節(jié)后伸、外展上舉、外旋程度均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3兩組患者術(shù)后6個月的肩關(guān)節(jié)活動度比較　?。ā纒，°）

組別中醫(yī)組常規(guī)組t值P值n 68 67前屈上舉126.4±13.7 124.0±14.1 0.837 0.439后伸40.5±5.1 37.1±4.6 3.389 0.014外展上舉115.0±15.3 107.4±13.6 2.462 0.042內(nèi)收30.4±5.9 28.5±5.3 1.640 0.073外旋39.6±9.7 33.3±8.5 3.343 0.015內(nèi)旋50.8±11.4 47.2±10.8 1.57 0.076

2.4兩組患者術(shù)后6個月的肩關(guān)節(jié)功能Neer評分比較

術(shù)后6個月中醫(yī)組患者的疼痛評分、解剖評分與常規(guī)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），中醫(yī)組患者術(shù)后6個月的運動范圍、功能、Neer總分均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

表4兩組患者術(shù)后6個月的肩關(guān)節(jié)功能Neer評分比較（±s，分）

表4兩組患者術(shù)后6個月的肩關(guān)節(jié)功能Neer評分比較（±s，分）

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3討論

肱骨近端骨折在臨床上比較常見，可發(fā)生于任何年齡段，老年人由于生理性退變引起的骨質(zhì)疏松，因而成為肱骨近端骨折的高發(fā)人群。由于肩關(guān)節(jié)部位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折主要涉及肱骨頭、解剖頸、大小結(jié)節(jié)、外科頸，部分傷情復(fù)雜的患者還伴有肱骨頭脫位、臂叢神經(jīng)損傷等。目前臨床一般首選手術(shù)治療，使骨折端獲得牢固的內(nèi)固定，以利于患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

手術(shù)后的疼痛、腫脹癥狀不僅給患者帶來巨大的痛苦，還會影響其術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性，進(jìn)而影響骨折的愈合。因此緩解肱骨近端骨折術(shù)后的疼痛、腫脹癥狀對康復(fù)進(jìn)程具有重要的影響，已成為目前臨床研究的熱點。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為骨折的愈合過程是一個自然修復(fù)過程，遵循“瘀去、新生、骨合”的規(guī)律。肢體損于外則氣血傷于內(nèi)，外損與內(nèi)傷相互影響，跌打損傷后筋骨俱損、氣血兩傷，氣滯血瘀則腫痛較甚。中醫(yī)學(xué)理論強調(diào)整體觀念、內(nèi)外兼治。氣血是充養(yǎng)筋骨的重要物質(zhì)，氣血調(diào)和、經(jīng)脈暢通則筋骨強健。

術(shù)后1～2周為骨折早期，此時筋骨損傷嚴(yán)重，機(jī)體氣滯血瘀。此階段的治療原則為消腫止痛、活血化瘀［7］。方用三七粉為君藥，功擅活血化瘀、消腫止痛，為“傷家圣藥”；當(dāng)歸為臣藥，可活血化瘀、養(yǎng)血和營；佐以紅花、桃仁活血化瘀；地龍通絡(luò)止痛；川芎行氣止痛；延胡索為治痛癥之良藥，可治周身諸痛；大黃經(jīng)酒炙后善清上焦血分熱毒；桑枝祛風(fēng)通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，尤其對肩臂關(guān)節(jié)效果較好［8］。諸藥合用，共奏消腫止痛、活血化瘀之功效，緩解患者疼痛、腫脹癥狀。

術(shù)后3～4周為骨折中期，此時患肢腫脹、疼痛癥狀減輕，骨折部位進(jìn)入生長旺盛期，此階段的治療原則為接骨續(xù)筋、祛瘀生新。方用當(dāng)歸為君藥，可活血養(yǎng)血、祛瘀生新［9］。臣以赤芍養(yǎng)血和營、緩急止痛；丹參活血祛瘀、寧心安神。佐以澤蘭活血化瘀、行水消腫；續(xù)斷接骨續(xù)筋、強筋健骨；骨碎補補腎強骨、活血止痛；雞血藤活血養(yǎng)血、舒筋通絡(luò)；桑枝祛風(fēng)通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)［10］。諸藥合用，共奏接骨續(xù)筋、祛瘀生新之功效，促進(jìn)患者骨折斷端愈合。

術(shù)后5～6周為骨折后期，此時患肢腫脹、疼痛癥狀明顯緩解或消失，骨痂已經(jīng)形成，但機(jī)體仍處于氣血虛弱的狀態(tài)，此階段的治療原則為固本培元、強筋健骨［11］。方用黃芪、黨參共為君藥，改善益氣升陽、扶正固本。臣以當(dāng)歸活血養(yǎng)血、滋補潤燥。佐以補骨脂補腎助陽、固精縮尿；杜仲補肝腎、強筋骨；枸杞子滋補肝腎、益精明目；雞血藤活血養(yǎng)血、舒筋通絡(luò)；桑枝通利關(guān)節(jié)［12］。諸藥合用，共奏固本培元、強筋健骨之功效，可補益因創(chuàng)傷所致的正氣損傷。

本研究中術(shù)后1周、術(shù)后2周時中醫(yī)組的VAS評分顯著低于常規(guī)組患者，中醫(yī)組患者的腫脹程度優(yōu)良率顯著的高于常規(guī)組患者。這一結(jié)果提示，肱骨近端骨折術(shù)后采用中醫(yī)三期療法輔助治療有助于減輕患者術(shù)后疼痛、腫脹的嚴(yán)重程度，緩解患者的痛苦。治療后中醫(yī)組患者的肩關(guān)節(jié)后伸、外展上舉、外旋程度均顯著優(yōu)于常規(guī)組，中醫(yī)組患者術(shù)后6個月的運動范圍、功能、Neer總分均顯著的優(yōu)于常規(guī)組。這一結(jié)果提示，肱骨近端骨折術(shù)后采用中醫(yī)三期療法輔助治療更有利于患者肩關(guān)節(jié)活動度和功能的恢復(fù)，這可能與該方法減輕疼痛感，更有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。

本研究結(jié)果表明：肱骨近端骨折術(shù)后采用中醫(yī)三期療法輔助治療有助于骨折愈合，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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（本文編輯馬薇）

Effect of the Three Stage Treatment of Traditional Chinese Medicine after the Operation of Proximal Femoral Fractures

MA Min1，YUAN Qihong2*
（1.Chengdu First People's Hodpital，Sichuan，Chengdu 610000，China；2.Department of Orthopedics，F(xiàn)oshan Hospital of TCM，F(xiàn)oshan，Guangdong，528000 China）

R274.11；R683.41

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.08.016

2016-01-27

馬敏，女，副主任醫(yī)師，主要從事骨傷科和呼吸內(nèi)科的臨床工作。

*元啟鴻，男，副主任醫(yī)師，E-mail：476427574@qq.com。