南瑞霞，萬(wàn)映，華少萍，關(guān)瑩，吳芙榮，洪蓮

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南 海口 570102）

腹部超聲診斷剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮疤痕破裂的臨床研究

南瑞霞，萬(wàn)映，華少萍，關(guān)瑩，吳芙榮，洪蓮

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南 海口 570102）

目的探討超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮前壁下段肌層疤痕破裂的診斷價(jià)值，以指導(dǎo)臨床及時(shí)采取必要的治療措施，保障母胎安全。方法腹部超聲檢查有剖宮產(chǎn)史并再次妊娠至中、晚期的孕婦，診斷子宮前壁下段肌層疤痕缺陷82例。其中局部肌層菲?。ê穸龋?.0 m m）49例，局部肌層缺失33例。上述所有患者在超聲檢查后12 h內(nèi)行再次剖宮產(chǎn)術(shù)，其中77例術(shù)中成功探查瘢痕。將術(shù)前超聲檢查結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)比較，評(píng)價(jià)超聲檢查對(duì)子宮疤痕破裂的診斷價(jià)值。結(jié)果超聲診斷前壁下段肌層疤痕缺陷與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，符合率為87.0%，其中診斷子宮破裂及不全破裂的符合率為84.4%。結(jié)論超聲檢查可準(zhǔn)確評(píng)估剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)子宮疤痕缺陷，對(duì)臨床醫(yī)師及時(shí)采取必要治療措施有重要指導(dǎo)意義。

超聲；剖宮產(chǎn)；子宮疤痕；破裂

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)的增加，術(shù)后并發(fā)癥越來(lái)越受到重視，剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮疤痕狀況與選擇分娩方式密切相關(guān)，疤痕破裂或不全破裂直接危及母胎安全。剖腹產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)發(fā)生瘢痕破裂已成為子宮破裂的主要原因之一［1］。超聲檢查因方便、快捷而成為臨床觀察子宮瘢痕的最常用手段。本文就近年來(lái)本院超聲科診斷的子宮破裂患者與手術(shù)結(jié)果對(duì)照分析如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2012年1月-2015年8月本院常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段肌層疤痕缺陷的剖宮產(chǎn)后再次妊娠至中、晚期的孕婦82例，年齡21～43歲，孕齡26+3～38+2周，中位數(shù)孕齡35+4周。

1.2儀器與方法

使用GE Vol uson E8及GE Vol uson 730超聲診斷儀（美國(guó)GE公司），腹部探頭頻率4～8 M H z。患者充盈膀胱后，探頭置于尺骨聯(lián)合上方，探頭前方盡量上翹使子宮前壁下段走行與聲束方向垂直，于子宮前壁下段從左到右連續(xù)縱切面掃查，全面觀察下段肌層，尋找最薄處，局部放大后測(cè)量肌層最薄處厚度（見(jiàn)圖1），有局部肌層缺失者測(cè)量其長(zhǎng)度；然后探頭原地旋轉(zhuǎn)90°橫向掃查，測(cè)量最薄處厚度或肌層缺失的寬度（見(jiàn)圖2）。肌層厚度結(jié)果取縱、橫測(cè)量的平均值。所有入組患者再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間均在超聲檢查后12h內(nèi)。術(shù)中觀察前次子宮切口疤痕，測(cè)量肌層疤痕最薄處厚度，如有肌層缺失則測(cè)量其范圍。

圖1　子宮前壁下段肌層縱切面厚度測(cè)量方法

圖2　子宮前壁下段肌層橫切面厚度測(cè)量方法

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲診斷子宮前壁下段疤痕處肌層缺陷分為3種：①測(cè)量最薄處肌層厚度＜1.0 m m為肌層缺陷；②局部無(wú)明顯肌層顯示，而漿膜連續(xù)為子宮不全破裂；③子宮破裂局部無(wú)肌層顯示，且漿膜連續(xù)性中斷為子宮破裂。

2　結(jié)果

2.1超聲檢查結(jié)果

82例孕婦超聲檢查顯示，①子宮前壁下段肌層缺陷49例，厚度為0.1～0.9 m m；②超聲診斷子宮不全破裂31例，子宮破裂2例，肌層缺失范圍最小約9.7 m m×8.7 m m（見(jiàn)圖3），最大約83 m m×68 m m。

2.2手術(shù)結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段疤痕菲薄，厚度＜1.0 m m 40例，不全破裂25例，子宮破裂3例。術(shù)中探查肌層缺失最小范圍約10 m m×10 m m（見(jiàn)圖4），最大約95 m m×75 m m。

圖3　剖宮產(chǎn)后再次妊娠，孕34周，超聲顯示子宮前壁下段局部肌層缺失

圖4　圖3同一患者超聲檢查4 h后手術(shù)

2.3超聲檢查與手術(shù)結(jié)果比較

5例患者因子宮前壁下段與周?chē)M織嚴(yán)重粘連，未能探查局部肌層厚度，其中4例為超聲診斷疤痕缺陷患者，1例為超聲診斷子宮疤痕不全破裂患者。再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)成功探查到子宮疤痕的77例患者的超聲檢查與手術(shù)結(jié)果見(jiàn)附表。

附表　超聲診斷子宮前壁下段肌層缺陷與手術(shù)結(jié)果比較

3　討論

3.1剖宮產(chǎn)手術(shù)增多造成子宮疤痕缺陷問(wèn)題日益突出

近20年來(lái)，剖宮產(chǎn)率大幅提高，術(shù)后并發(fā)癥尤其是對(duì)再次妊娠的影響日益突出，成為臨床產(chǎn)科面臨的重要問(wèn)題。其中剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮疤痕缺陷尤其是子宮疤痕破裂嚴(yán)重威脅母胎安全，近年來(lái)本院病例數(shù)有明顯增加趨勢(shì)。

3.2超聲檢查評(píng)價(jià)子宮疤痕的有效方法

超聲儀器分辨率的不斷提高，使腹部超聲能清晰地顯示較細(xì)微的結(jié)構(gòu)。目前部分超聲醫(yī)師認(rèn)為，妊娠中、晚期子宮前壁下段明顯隆起，超聲探查時(shí)聲束幾乎與下段肌層走行方向平行，使下段肌層難以顯影。近幾年來(lái)，本院實(shí)踐證明，通過(guò)孕婦適當(dāng)充盈膀胱及調(diào)整探頭放置角度，盡量加大聲束與子宮前壁下段的夾角，大部分患者可以很好地解決該問(wèn)題，使子宮前壁下段肌層顯影滿意。少數(shù)患者仍不能清晰顯影，則可采用經(jīng)陰道超聲檢查的方法（孕婦仍需充盈膀胱）。

3.3超聲監(jiān)測(cè)子宮疤痕的意義

在非孕期和孕早期，超聲很容易分辨剖宮產(chǎn)后子宮前壁下段疤痕的位置并測(cè)量肌層瘢痕厚度。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，孕早期及非孕期子宮前壁下段疤痕處肌層厚度與剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，局部肌層厚度越薄，孕晚期發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)越大［2-3］。隨著妊娠的進(jìn)展，子宮前壁下段疤痕處肌層的厚度呈逐漸下降趨勢(shì)，孕11～13周的中位數(shù)厚度為5.2 m m，孕中、晚期各平均減少約1.1 m m［4］。

由于孕中、晚期子宮前壁下段疤痕難以分辨，有些超聲醫(yī)師因此否定超聲監(jiān)測(cè)孕中、晚期子宮前壁下段疤痕區(qū)域的意義。但本組患者手術(shù)證實(shí)，肌層缺陷或破裂均發(fā)生在疤痕區(qū)域。并且超聲檢查結(jié)果與手術(shù)對(duì)照診斷率＞84%，因此筆者認(rèn)為，盡管不能準(zhǔn)確定位子宮疤痕位置，但超聲對(duì)子宮前壁下段疤痕區(qū)域的監(jiān)測(cè)仍然具有重要的臨床意義，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)疤痕先兆破裂和破裂，指導(dǎo)臨床及時(shí)采取必要措施。準(zhǔn)確定位疤痕位置已無(wú)實(shí)際臨床意義。

孕中、晚期由于胎動(dòng)和宮縮牽拉，愈合不良的剖宮產(chǎn)后子宮疤痕存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，危及母胎安全。而且子宮前壁下段剖宮產(chǎn)疤痕破裂多為一慢性過(guò)程，多數(shù)患者癥狀隱匿，本組經(jīng)手術(shù)證實(shí)子宮疤痕破裂或不全破裂的27例患者中，僅2例有下腹隱痛或壓痛癥狀，其余孕婦無(wú)異常表現(xiàn)。因此婦產(chǎn)科醫(yī)師迫切需要了解疤痕區(qū)域的變化，尤其是孕早期檢查發(fā)現(xiàn)疤痕愈合不佳的孕婦。

3.4其他觀察子宮疤痕的方法及超聲檢查的優(yōu)越性

超聲和磁共振成像（m agnet i c resonance i m agi ng，M RI）是觀察子宮前壁下段肌層的有效檢查手段［5］。本組患者中，超聲結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)總符合率達(dá)87.0%，超聲診斷子宮破裂及不全破裂與手術(shù)結(jié)果符合率達(dá)84.4%。M RI檢查耗時(shí)較長(zhǎng)且費(fèi)用高，而超聲檢查方便、快捷，結(jié)果可靠，尤其適用于多次動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。其缺點(diǎn)是對(duì)儀器要求高，腹部探頭需要較高的分辨率。

［1］李玲，于昕，郎景和，等.妊娠子宮破裂25例臨床分析［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（2）:138-142.

［2］董應(yīng)梅，康錫宏，言獻(xiàn)波，等.經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠早期子宮疤痕處肌層厚度檢測(cè)的臨床價(jià)值［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（13）:1878-1884.

［3］Pom orski M，F(xiàn)uchs T，Zi m m er M.Predi ct i on of ut eri ne dehi scence usi ng ul t rasonographi c param et ers of cesarean sect i on scar i n t he nonpregnant ut erus:a prospect i ve observat i onal st udy［J］. BM C Pregnancy and Chi l dbi rt h，2014，14:365-371.

［4］Onaj i，A Daem en A，Sm i t h Y，et al.Changes i n cesarean scar di m ensons duri ng pregnancy:a prospect i ve l ongi t udi nal st udy［J］. Ul t rasound i n Obst ect ri cs and Gynecol ogy，2013，41（5）:556-562.

［5］Fi occhi F，Pet rel l a E，Nocet t i L，et al.Transvagi nal ul t rasound of ut eri ne scar af t er previ ous cesareansect i on:com pari sonwi t h 3T-m agnet i c resonance di f f usi on t ensor i m agi ng［J］.Radi ol M ed，2015，120:228-238.

（童穎丹編輯）

Diagnosis of uterine scar defect by abdominal ultrasonography in re-pregnancy after cesarean operation

Rui-xia Nan，Ying Wan，Shao-ping Hua，Ying Guan，F(xiàn)u-rong Wu，Lian Hong
（The Affiliated Hospital，Hainan Medical College，Haikou，Hainan 570102，China）

Objective To discuss the value of ultrasonography in diagnosing uterine scar defect during the period of pregnancy after cesarean operation so as to take necessary treatment timely to ensure the maternal and fetal safety.Methods Ultrasonography was used to check the pregnant women in their second or third trimester of re-pregnancy after cesarean operation，and 82 women were diagnosed as uterine scar defect.A－mong them 49 cases had thin myometrium（＜1.0 mm），and 33 cases had local myometrium deletion.Cesarean was operated again within 12 hours after ultrasound examination.The uterine scars were successfully explored in 77 cases during operation，and the results of ultrasonography before operation and the findings during operatin were compared.Results The diagnostic coincidence rate of ultrasound approach was 87.0%for uterine scar defect and 84.4%for rupure of uterine scar.Conclusions Ultrasonography can accurately assess ulterine scar defect during re-pregnancy after cesarean operation.

ultrasound；cesarean；uterine scar；rupture

R 714.2

B

1005-8982（2016）05-0098-03

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.021

2015-10-29

南瑞霞，E-m ai l：nan071051@163.com