穆雪鹍，李亞珍，傅應(yīng)云，周高楓

［1.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣東省深圳市人民醫(yī)院）呼吸內(nèi)科，廣東 深圳 518020；2.廣東省深圳市兒童醫(yī)院 感染科，廣東 深圳 518026］

縱隔膿腫合并肥厚型心肌病、Grave's病的臨床報(bào)道

穆雪鹍1，李亞珍1，傅應(yīng)云1，周高楓2

［1.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣東省深圳市人民醫(yī)院）呼吸內(nèi)科，廣東 深圳 518020；2.廣東省深圳市兒童醫(yī)院 感染科，廣東 深圳 518026］

目的分析1例縱隔膿腫合并多系統(tǒng)疾病患者的診治過程，初步探討整合醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的必然性。方法研究該院收治的1例食管縱隔瘺、縱隔膿腫合并肥厚型心肌病、G rave's病患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果該患者病程長，病情復(fù)雜、危重，合并多系統(tǒng)疾病，診斷和治療過程中存在諸多矛盾，且醫(yī)患關(guān)系脆弱，運(yùn)用前景理論，并經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作，最終明確診斷為食管縱隔瘺、縱隔膿腫，獲得滿意的臨床效果。結(jié)論整合醫(yī)學(xué)，全程關(guān)愛，是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展和與時俱進(jìn)的必然趨勢。

食管縱隔瘺；縱隔膿腫；前景理論；整合醫(yī)學(xué)

整合醫(yī)學(xué)概念，是針對臨床?？啤I(yè)過度細(xì)化，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)知識碎片化，給臨床醫(yī)生診療疾病帶來局限性的問題而提出來的。本文通過對本院收治的1例食管縱隔瘺、縱隔膿腫，合并肥厚型心肌病、Grave's病患者的成功救治，初步探討臨床工作中整合醫(yī)學(xué)的必然性及實(shí)施中存在的問題。

1　病例分析

患者女，47歲，家庭主婦。因反復(fù)發(fā)熱1個月于2014年10月5日入住本院感染內(nèi)科。既往2014年7月因發(fā)熱在廣州某醫(yī)院診斷肺部感染、肥厚型梗阻性心肌病、Grave's病。入院查體：體溫36℃，脈搏120次/m i n，呼吸20次/m i n，血壓90/67 m m H g。貧血貌，雙肺未聞啰音，可見抬舉性心尖搏動，心界擴(kuò)大，心率132次/分，心律絕對不齊，心尖部可聞及收縮期3/6級吹風(fēng)樣雜音，雙下肢無浮腫。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（l eucocyt e count，W BC）23.59× 109/L，中性粒細(xì)胞百分比（percent age of neut rophi l s，N%）86.6%，血紅蛋白（H em ogl obi n，H GB）93 g/L，降鈣素原（cal ci t oni n ori gi nal，PCT）0.14 ng/m l。心電圖示房顫。診斷：①發(fā)熱查因：可疑感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染；②肥厚型梗阻性心肌病；③心律失常：房顫；④Grave's??；⑤輕度貧血。入院后查，血沉（eryt hrocyt e sedi m ent at i on rat e，ESR）115 m m/h，C反應(yīng)蛋白（C react i ve prot ei n，CRP）82.16 m g/L，血清白蛋白（Al bum i n，ALB）25.8 g/L。胸部CT示：縱隔、右肺門、心包底部低密度占位病變；雙肺散在膜玻璃樣及雙肺下葉實(shí)變影，考慮炎癥（見圖1）。患者持續(xù)發(fā)熱，轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科。再次請CT室會診閱片，考慮縱隔內(nèi)病灶，擬膿腫可能，液化壞死淋巴結(jié)待排。家屬拒絕靜脈使用抗菌藥物，拒絕食管碘水造影、胸部增強(qiáng)CT等。給予莫西沙星合并甲硝唑口服后體溫正常，家屬要求出院。出院診斷：①肺部感染；②縱隔膿腫；③肥厚型梗阻性心肌病（心功能Ⅱ級）；④心律失常：房顫；⑤Grave's?。虎拗卸蓉氀?；⑦低蛋白血癥。

患者因發(fā)熱、咳嗽、全身水腫半個月，于2014年11月5日再次入住呼吸內(nèi)科。入院查體：體溫37.5℃，脈搏160次/m i n，呼吸28次/m i n，血壓88/44 m m H g，高坐臥位，顏面水腫，脈細(xì)速，搏動弱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率176次/m i n，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音，四肢中度凹陷性水腫。在上次診斷基礎(chǔ)上，存在房顫并快速心室率，心功能衰竭。急診查：W BC 25.21×109/L，N% 91.2%，H GB 92 g/L，B型鈉尿鈦前體32 532.00 pg/m l，CRP 82.30 m g/L，PCT 0.36 ng/m l，ESR 60.00 m m/h，甲狀腺功能五項(xiàng)正常。

患者病情重，存在多系統(tǒng)問題，且治療中有諸多矛盾，非常需要整合醫(yī)學(xué)理念的介入，尋求多學(xué)科協(xié)作。首先，當(dāng)時危及患者生命的為心臟情況，急請心內(nèi)科會診，心內(nèi)科醫(yī)師認(rèn)為患者肥厚型心肌病并無左室流出道梗阻，屬非梗阻性，可謹(jǐn)慎使用洋地黃類藥物及胺碘酮，監(jiān)測甲狀腺功能。給予西地蘭靜脈推注后改為地高辛、利尿、胺碘酮等治療，患者心律轉(zhuǎn)為竇性，循環(huán)穩(wěn)定。復(fù)查心臟彩色B超提示，心臟外異常占位，右室流出道受壓；左房、右房、右室擴(kuò)大；室間隔肥厚，右室前壁增厚（見圖2），證實(shí)為肥厚型非梗阻性心肌病。其次，鑒于之前家屬的態(tài)度，運(yùn)用前景理論［1］，將患者的主要特點(diǎn)充分告知家屬，包括病情重，多系統(tǒng)功能障礙，預(yù)后相對不佳，治療費(fèi)用高昂，在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上的治療方案選擇往往面臨收益和風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡。經(jīng)過耐心、細(xì)致的溝通，醫(yī)患之間建立充分的信任，家屬亦形成自己的決策理念。再次，患者生命體征穩(wěn)定后，需針對縱隔占位進(jìn)一步診治，申請包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、介入科、胸外科、消化內(nèi)科的聯(lián)合會診。討論結(jié)果及反饋如下：胸部增強(qiáng)CT顯示，多發(fā)縱隔膿腫，食管瘺可疑（見圖3）。食管碘水造影提示食管縱隔瘺（見圖4）。支氣管鏡排除氣管-食管瘺。診斷明確為食管縱隔瘺、縱隔多發(fā)膿腫。給予禁食、抗感染及對癥治療，患者體溫正常，癥狀明顯改善，擬消化內(nèi)科及介入科進(jìn)一步治療，家屬要求出院至上級醫(yī)院繼續(xù)治療。電話隨訪，外院給予置管引流膿腫、留置空腸管進(jìn)食、抗感染等治療，患者縱隔膿腫縮小，體溫基本正常。

圖1　2014年10月8日胸部C T

圖2　2014年11月8日心臟彩色B超

圖3　2014年11月14日胸部增強(qiáng)C T

圖4　2014年11月19日食管碘水造影

2　討論

患者縱隔膿腫合并多系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)：①起病為發(fā)熱，且為長程、反復(fù)發(fā)熱；②感染源不明確；③合并肥厚型心肌病、Grave's病等多系統(tǒng)疾病，進(jìn)而出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥并危及生命，致使檢查、治療中存在諸多矛盾和禁忌；④醫(yī)患關(guān)系脆弱，導(dǎo)致家屬和醫(yī)生決策困難。最終通過多學(xué)科協(xié)作，心身并重，醫(yī)患同心，將疾病診斷明確，治療效果滿意。這也再次凸顯發(fā)展整合醫(yī)學(xué)已成為臨床醫(yī)學(xué)，特別是重癥醫(yī)學(xué)的必然趨勢。

整合醫(yī)學(xué)就是還器官為患者，還癥狀為疾病，從檢驗(yàn)到臨床，從藥師到醫(yī)師，身心并重，醫(yī)護(hù)并重，中西醫(yī)并重，防治并重［2］。整合醫(yī)學(xué)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的創(chuàng)新和革命，是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中從?？苹蛘w化發(fā)展的新階段。不僅要求將現(xiàn)在已知的各生物因素加以整合，還要求將心理因素、社會因素和環(huán)境因素加以整合；不僅需要將現(xiàn)存與生命相關(guān)各領(lǐng)域最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)加以整合，還要求將現(xiàn)存與醫(yī)療相關(guān)各?？谱钣行У呐R床經(jīng)驗(yàn)加以整合；不僅要以呈線性表現(xiàn)的自然科學(xué)單元思維考慮問題，還要以呈非線性表現(xiàn)的哲學(xué)多元思維來分析問題，通過單元思維向多元思維的提升，通過4個整合的再整合，從而構(gòu)建更全面、更系統(tǒng)、更科學(xué)、更符合自然規(guī)律、更適合人體健康維護(hù)和疾病診斷、治療、預(yù)防的新的醫(yī)學(xué)知識體系。具體來說，發(fā)展多學(xué)科合作，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)模式；發(fā)展以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念。世界衛(wèi)生組織非常強(qiáng)調(diào)整合醫(yī)學(xué)，把以患者為中心的服務(wù)和關(guān)愛，作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要評估指標(biāo)，提升醫(yī)學(xué)人文，實(shí)現(xiàn)整合醫(yī)學(xué)全程關(guān)愛［3-4］。

綜上所述，醫(yī)學(xué)整合、全程關(guān)愛體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文的核心價(jià)值觀，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的的必由之路，是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展和與時俱進(jìn)的必然趨勢。

［1］陳全福，楊榮源，何軍明，等.前景理論在重癥醫(yī)學(xué)臨床決策中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（1）:1-3.

［2］樊代明.整合醫(yī)學(xué)初探［J］.醫(yī)學(xué)爭鳴，2012，3（2）:3-12.

［3］Gabbay RA，Bai l i t M H，M auger DT，et al.M ul t i payer pat i entcent ered m edi cal hom e i m pl em ent at i on gui ded by t he chroni c care m odel［J］.Jt Com m J Qual Pat i ent Saf，2011，37（6）:265-273.

［4］Rosl and AM，Nel son K，Sun H，et al.The pat i ent-cent ered m edi cal hom e i n t he vet erans heal t h adm i ni st rat i on［J］.AmJ M anag Care，2013，19（7）:263-272.

（童穎丹編輯）

R 197.1

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1005-8982（2016）05-0134-02

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.030

2015-04-24

周高楓，E-m ai l：zhougaof@sohu.com