師陽，周旭坤，常樂，劉護民

（新疆生產建設兵團醫(yī)院 普外科，新疆 烏魯木齊 830000）

圍手術期持續(xù)服用抗凝藥物對膽囊微創(chuàng)手術出血的影響

師陽，周旭坤，常樂，劉護民

（新疆生產建設兵團醫(yī)院 普外科，新疆 烏魯木齊 830000）

目的探討圍手術期持續(xù)服用阿司匹林對腹腔鏡下膽囊切除術（LC）出血的影響。方法選取2013年1月-2015年5月在該院行LC的132例膽囊疾病患者為研究對象，均長期口服阿司匹林，隨機分為觀察組和對照組，對照組術前7 d及術后3 d停用阿司匹林，觀察組患者圍手術期持續(xù)服用阿司匹林，比較兩組患者的術中出血量、手術時間、中轉開腹率、術后出血率、輸血率、血栓發(fā)生率、術后引流量、總住院時間及總住院費用。結果兩組的術中出血量、手術時間、中轉開腹率、術后引流量、總住院時間及費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者無一例出現術后出血、貧血、輸血、再手術、血栓并發(fā)癥等。結論對于長期口服阿司匹林（75～100 mg/d）的擇期行LC患者而言，圍手術期持續(xù)服用阿司匹林不會增加術中和術后出血的發(fā)生風險，不會影響手術時間及住院時間。

阿司匹林；腹腔鏡下膽囊切除術；出血

隨著人們生活水平的提高及飲食結構的改變，加上人口老齡化，國內冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）、腦卒中、高血壓等心腦血管疾病越來越常見，臨床上阿司匹林等抗凝藥物的應用也更加普遍，雖然口服該抗凝藥物能防止血栓形成，顯著改善患者的預后，尤其是在冠心病的防治中起重要作用［1］，但對于要接受外科手術患者而言，若術前不停用阿司匹林可能會增加術中和術后出血的風險，故臨床上多在停用阿司匹林7～10 d以后才進行手術。但近年來這一理念開始遭到質疑，對術前要不要停用阿司匹林有較大爭議。目前對于結石、息肉等膽囊疾病患者而言，腹腔鏡下膽囊切除術（lapamscopic cholecystectomy，LC）已經成為其首選術式，其創(chuàng)傷小、手術時間短，出血量較少且容易控制，對于長期服用阿司匹林的患者而言，術前是否應該停用阿司匹林或停用多長時間方才能手術目前尚未定論。因此筆者開展這一單中心的前瞻性隨機對照研究，旨在探討圍手術期持續(xù)服用阿司匹林對LC手術出血的影響，為臨床提供參考依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2013年1月-2015年5月在本院行LC 的132例膽囊疾病患者為研究對象。納入標準：①因膽囊結石、息肉等擇期行LC，術前血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能均正常，無手術禁忌證；②因動脈粥樣硬化疾病術前口服阿司匹林75～100 mg/d，持續(xù)≥6個月；③年齡18～65歲；④臨床資料完整可靠。排除標準：①因急性膽囊炎等原因行急診LC手術；②術中或術后病理回報為膽囊惡性腫瘤；③合并血液系統(tǒng)疾??；④因術中膽囊動脈結扎不牢固引起術后出血；⑤圍手術期未按要求口服阿司匹林，中途退出本研究。所有患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學倫理學原則，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2研究方法

采用隨機數字表法隨機將132例入選本研究的患者隨機分為觀察組和對照組，兩組各66例，觀察組患者圍手術期繼續(xù)服用阿司匹林，對照組患者術前停用阿司匹林1周后進行LC手術，術后第3天開始繼續(xù)口服阿司匹林。全部患者的LC由同一個手術組的醫(yī)生進行，術中采用氣管內插管全身麻醉，采用三孔腹腔鏡，氣腹壓力控制在12～14 mmHg，術中均成功切除膽囊，充分止血，并記錄術中出血量及手術時間。部分患者因出血過多等原因中轉開腹，術后在膽囊窩留置引流管，術后觀察引流液的顏色及引流量，若無術后出血，則在術后第2天拔除引流管。

1.3觀察指標

比較兩組患者的性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、口服阿司匹林的時間及病史等基線資料，并通過病程記錄比較兩組患者的術中出血量、手術時間、中轉開腹率等術中情況，以及術后出血率、輸血率、血栓發(fā)生率、引流量等術后情況、總住院時間、總住院費用。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料則以均數±標準差（±s）表示，以率表示，用χ2檢驗，定量資料若呈正態(tài)分布，用t檢驗，否則用中位數和四分位數間距表示，用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組基線資料比較

兩組的性別、年齡、BMI、口服阿司匹林的時間及病史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組基線資料比較 （n=66）

2.2兩組術中資料比較

全部患者術中成功切除全部膽囊，兩組患者術中出血量、手術時間、中轉開腹率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組術中資料比較 （n=66）

2.3兩組術后資料、總住院時間及費用比較

全部患者術后未發(fā)生出血及貧血，無一例需要輸血及再手術，同時也未出現血栓栓塞性事件。兩組患者術后引流量、總住院時間及費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組術后引流量、總住院時間及費用比較（n=66，±s）

表3　兩組術后引流量、總住院時間及費用比較（n=66，±s）

組別總住院費用/元觀察組　21.6±8.5　7.5±2.9　11 325.2±1 057.6對照組　19.1±7.3　6.6±2.7　11 002.7±926.5 t值　1.861　1.921　1.952 P值　0.072　0.065　0.053術后引流量/ml 總住院時間/d

3　討論

阿司匹林，即乙酰水楊酸，是臨床上最常用的非甾體抗炎藥，不僅能起到解熱鎮(zhèn)痛、抗風濕的功效，還能抑制血小板的聚集，阻止血栓形成，常用于冠心病、腦卒中等心腦血管疾病。有研究證實，阿司匹林能減少19%的嚴重血管事件，其中可使非致死性心肌梗死的風險降低1/3、非致死性腦卒中的風險降低25%、致死性血管風險降低1/6［2］。由于阿司匹林是通過抑制環(huán)氧化酶-1的活性來抑制血小板的聚集，其作用時間持續(xù)7～10 d，因此，臨床上通常在停用阿司匹林1周后才進行外科手術，以降低術中和術后的出血風險，但停用阿司匹林也會增加圍手術期血栓栓塞的發(fā)生風險，甚至影響患者的遠期預后，這個矛盾問題目前仍然沒有解決，對術前是否需要停用阿司匹林仍沒有定論。筆者認為，應該由患者的手術類型及具體病情來決定是否需要停用阿司匹林。賀昭忠等［3］回顧性分析96例長期口服阿司匹林并接受顱腦手術患者的臨床資料，結果表明，術后顱腦出血率達5.2%，明顯高于未服用阿司匹林者，術前停用阿司匹林的術后硬膜外引流量顯著少于未停用者，故其建議長期口服阿司匹林的患者在顱腦手術前需停用阿司匹林7～10 d。于書卿等［4］則認為術前停用阿司匹林2周后進行顱腦手術是安全可靠的。

近年來，越來越多的學者支持術前無需停用阿司匹林。GERSTEIN等［5］認為，術前停用阿司匹林可能不僅達不到心血管保護作用，反而會出現藥物反跳現象，增加急性血栓的發(fā)生風險。這可能是由于對于長期阿司匹林患者而言，突然停用可能增加血栓素A2的活性，并降低纖溶能力，故增加血栓栓塞的風險。另外，手術創(chuàng)傷、炎癥反應、缺氧等均可能進一步促進血小板的黏附作用，增加斑塊的不穩(wěn)定性，雒向寧等［6］的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究結果表明，圍手術期口服阿司匹林能顯著降低非心臟手術患者主要心臟不良事件的發(fā)生風險。并且國內外的多個研究結果表明，停用阿司匹林并未明顯增加圍手術期出血風險，故對術前停用阿司匹林1周這個傳統(tǒng)理念產生質疑［5］。武恒朝［7］研究表明，選擇性綠激光前列腺汽化術具有較好的止血特性，沒有顯著增加口服抗凝藥物患者術后繼發(fā)出血的風險。辛建偉［8］的單中心RCT研究結果表明，對于接受非體外循環(huán)冠脈旁路移植術的患者而言，術前不停用阿司匹林未增加患者圍手術期出血及相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，也沒有增加患者腦卒中與心肌梗死的發(fā)生率及住院死亡率。辛建偉［8］回顧性分析361例行經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）患者的臨床資料，結果表明，圍手術期口服阿司匹林組、術前10 d及圍手術期停用阿司匹林組、未服用阿司匹林組的術中出血量和停止膀胱沖洗時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。雖然圍手術期口服阿司匹林組的術后出血量較另外兩組更多，但其認為沒有太多臨床意義，考慮到口服阿司匹林對預防心血管事件的意義故建議行TURP術不需要停用阿司匹林［9］。對于腹部手術而言，該結論同樣適用［10］。ANTOLOVIE等［11］研究表明，對于行LC及結直腸癌患者而言，圍手術期應用阿司匹林未明顯增加其出血量及術后病死率。1個RCT研究結果表明，對于行膽囊切除術、結直腸切除術及疝修補術患者而言，圍手術期服用阿司匹林并沒有增加非高風險患者嚴重出血的風險［12］。國外一份最新的研究認為，對于急診LC患者而言，長期口服小劑量阿司匹林不增加術中出血量、術后貧血、輸血的發(fā)生率及中轉開腹率［13］。

本研究將132例長期口服阿司匹林并擇期行LC患者隨機分為觀察組（不停用阿司匹林）和對照組（術前停用阿司匹林1周），結果表明，兩組的術中出血量、手術時間、中轉開腹率、術后引流量、總住院時間及費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者無一例出現術后出血、貧血、輸血、再手術、血栓并發(fā)癥等，手術成功完成。因此，筆者建議對于長期口服阿司匹林且無明顯出血風險的擇期LC患者，術前及術后均無需停用阿司匹林，其不會顯著增加術中和術后出血的風險。但本研究仍有不足之處：①本實驗為單中心研究，樣本量不多；②本研究未對患者進行心血管風險的分級，雖然全部患者圍手術期均未出現出血或血栓，但這可能是由于納入的患者心血管病發(fā)生風險較低導致，故更可信的結果有待大樣本的多中心研究來證實。

綜上所述，對長期口服阿司匹林（75～100 mg/d）的擇期行LC術患者而言，圍手術期持續(xù)服用阿司匹林不會增加術中和術后出血的發(fā)生風險，不會影響手術時間及住院時間。

［1］COLLINS R，PETO R，HENNEKENS C，et al.Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease：collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials［J］.Lancet，2009，373（9678）：1849-1860.

［2］蔡莉.泮托拉唑用于阿司匹林聯合氯吡格雷治療急性ST段抬高心肌梗死36例［J］.中國藥業(yè)，2015，24（21）：249-250.

［3］賀昭忠，鄭淑芳，吳學松，等.長期服用阿司匹林患者顱腦手術的策略［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2010，9（6）：542-544.

［4］于書卿，王集生，季楠，等.顱腦外科手術前服用阿司匹林與術后顱內出血的相關性研究［J］.北京醫(yī)學，2014，36（5）：371-372.

［5］GERSTEIN N S，SCHULMAN P M，GERSTEIN W H，et al. Should more patients continue aspirintherapy perioperatively？Clinical impact of aspirin withdrawal syndrome［J］.Ann Surg，2012，255（5）：811-819.

［6］雒向寧，王禾，楊波.選擇性綠激光前列腺汽化術患者圍手術期維持口服抗凝藥的安全性與手術效果探討［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2012，22（15）：84-87.

［7］武恒朝.術前不停用阿司匹林對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后早期的影響［D］.北京：北京協和醫(yī)學院，2011.

［8］辛建偉.圍手術期口服阿司匹林對經尿道前列腺電切術出血的影響［D］.濟南：山東大學，2014.

［9］WO1F A M，PUCEI M J，GABALE S D，et al.Safety of perioperative aspirin therapy in pancreatic operations［J］.Surgery，2014，155（1）：39-46.

［10］ONO K，IDANI H，HIDAKA H，et al.Effect of aspirin continuation on blood loss and postoperative morbidity in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy or colorectal cancer resection［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Teeh，2013，23（1）：97-100.

［11］ANTOLOVIE D，RAKOW A，CONTIN P，et al.A randomized controlled pilot trial to evaluate and optimize the use of anti-platelet agents in the perioperative management in patients undergoing general and abdominal surgery-the APAP trial［J］. Langenbecks Arch Surg，2012，397（2）：297-306.

［12］JOSEPH B，RAWASHDEH B，AZIZ H，et al.An acute care surgery dilemma：emergent laparoscopic cholecystectomy in patients on aspirin therapy［J］.Am J Surg，2015，209（4）：689-694.

［13］國世剛，孔健，李國明，等.阿司匹林持續(xù)應用對腹腔鏡膽囊切除術中和術后出血的影響［J］.中華肝膽外科雜志，2015，21（4）：244-247.

（童穎丹 編輯）

Effect of perioperative continuous use of Aspirin on bleeding in minimally-invasive surgery of gallbladder

Yang Shi，Xu-kun Zhou，Le Chang，Hu-min Liu
（Department of General Surgery，Xinjiang Production and Construction Corps Hospital，Urumqi，Xinjiang 830000，China）

Objective To investigate the effect of perioperative continuous use of Aspirin on bleeding in laparoscopic cholecystectomy（LC）.Methods Totally 132 patients who underwent LC from January 2013 to May 2015 in our hospital and had long-term use of Aspirin were enrolled into the study.They were randomly divided into observation group and control group.The patients in the control group stopped use of Aspirin 7 days before operation and 3 days after operation while the cases in the observation group continuously used Aspirin during perioperative period.The intraoperative bleeding，operation time，rate of conversion to laparotomy，postoperative bleeding rate，postoperative blood transfusion rate，rate of major thromboembolic events，postoperative drainage volume，total hospital stay and hospital expenses were compared between the two groups.Results There was no significant difference in the intraoperative bleeding，operation time，rate of conversion to laparotomy，postoperative drainage volume，total hospital stay or hospital expenses between the two groups（P＞0.05）. None of the patient had postoperative bleeding，blood transfusion or major thromboembolic events.Conclusions For patients undergoing elective LC who have long-term use of Aspirin（75-100 mg/d），perioperative continuous use of Aspirin does not increase the risk of intraoperative or postoperative bleeding，and would not affect the operation time or hospital stay either.

Aspirin；laparoscopic cholecystectomy；bleeding

R973.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.020

1005-8982（2016）09-0093-04

2015-11-09