吳朝陽，余琦，申智勇

（貴州省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科，貴州 貴陽 550003）

腎臟部分切除手術(shù)對(duì)T1a期腎癌患者腎臟的影響

吳朝陽，余琦，申智勇

（貴州省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科，貴州 貴陽 550003）

目的探討腎臟部分切除手術(shù)對(duì)T1a期腎癌患者腎臟的影響，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法選擇80例診斷為T1a期腎癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為部分切除術(shù)組與根治術(shù)組，分別給予部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)治療。隨訪12個(gè)月，比較兩組患者腎功能差異。結(jié)果部分切除組手術(shù)時(shí)間高于根治術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者腎小球?yàn)V過率（GFR）及內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）明顯降低，而尿素氮（BUN）則升高，術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù)，且隨訪12個(gè)月無明顯改變，保持穩(wěn)定水平。術(shù)后3、6和12個(gè)月部分切除組GFR、Ccr高于同期根治術(shù)組，而BUN低于同期根治術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)T1a期腎癌，腎部分切除術(shù)能更好地保留腎功能，其腎功能不全發(fā)生率亦比較低，是治療T1a期腎癌的有效手術(shù)方式。

部分切除術(shù)；T1a期腎癌；腎功能

臨床上腎癌是較為常見的腎臟腫瘤，約占惡性腫瘤的80%～90%，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，一般而言，手術(shù)治療是腎癌的首選方法［1］。對(duì)于T1a期（腫瘤最大直徑≤4 cm）腎癌患者而言，如何在保證腎功能的前提下進(jìn)行手術(shù)是目前臨床的關(guān)注點(diǎn)。隨著對(duì)腎癌特征及生長(zhǎng)特點(diǎn)的深入研究，腎臟部分切除手術(shù)因其可以保留腎單位而被應(yīng)用于臨床［2］。在此背景下，本研究即比較腎臟部分切除術(shù)與腎臟根治性切除術(shù)對(duì)T1a期腎癌患者腎臟影響的差異，為腎癌的臨床治療提供可參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2010年6月-2014年10月80例診斷為T1a期腎癌患者作為研究對(duì)象，均行B超、CT影像學(xué)及病理確診，CT測(cè)量直徑均≤4 cm。其中，男性48例，女性32例；年齡（18～73）歲，平均（40.62± 531）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為部分切除組40例與根治術(shù)組40例，兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2研究方法

納入本研究后均積極完善相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情及時(shí)給予相應(yīng)的對(duì)癥支持，部分切除組給予腎臟部分切除術(shù)治療，根治術(shù)組給予腎臟根治性切除術(shù)治療，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查血細(xì)胞分析、尿液分析、生化系列等，每6個(gè)月復(fù)查CT或MRI。

隨訪1年，于治療前、治療后3、6和12個(gè)月空腹抽取肘靜脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腎功能指標(biāo)：腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）、內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance，Ccr）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，不同時(shí)間段指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同手術(shù)方案出血量及手術(shù)時(shí)間比較

部分切除組手術(shù)時(shí)間與根治術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），部分切除組明顯高于根治術(shù)組；部分切除組術(shù)中出血量與根治術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。術(shù)后兩組患者均無切口感染、腹腔臟器損傷及腸麻痹等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 一般資料比較

表2　不同手術(shù)方案出血量及手術(shù)時(shí)間比較 （n=40，±s）

表2　不同手術(shù)方案出血量及手術(shù)時(shí)間比較 （n=40，±s）

?

2.2不同手術(shù)方案對(duì)腎功能的影響

術(shù)前兩組患者GFR、BUN、Ccr比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者GFR及Ccr明顯降低，而BUN升高，術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù)，且隨訪12個(gè)月無明顯改變，保持穩(wěn)定水平；術(shù)后1 d，3、6和12個(gè)月部分切除組GFR、Ccr與同期根治術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），部分切除組高于根治術(shù)組，BUN低于同期根治術(shù)組。見表3。

表3　不同手術(shù)方案對(duì)腎功能的影響 （n=40，±s）

表3　不同手術(shù)方案對(duì)腎功能的影響 （n=40，±s）

組別GFR/（ml/min）BUN/（mmol/L）術(shù)后1 d部分切除組　79.89±16.63　63.53±14.59　74.64±14.50　75.13±15.06　74.32±15.12　6.89±1.63　8.39±1.61根治術(shù)組　79.93±12.22　51.11±15.08　52.12±13.27　53.43±15.26　52.04±13.25　6.93±2.22　9.12±2.11 t值　0.028　3.123　4.323　4.143　4.779　0.477　4.000 P值　0.854　0.001　0.000　0.000　0.000　0.331　0.000術(shù)前術(shù)后1 d 術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)前組別BUN/（mmol/L）Ccr/（ml/min）術(shù)后12個(gè)月部分切除組　7.54±1.48　7.69±1.90　7.58±1.55　73.12±8.24　52.89±7.63　67.94±7.23　68.21±7.22　67.03±8.01根治術(shù)組　8.73±1.76　8.23±2.22　8.56±1.65　73.13±7.04　47.93±6.22　53.82±8.35　55.23±9.43　55.01±7.02 t值　2.123　3.312　3.512　0.451　3.013　2.720　2.745　2.453 P值　0.032　0.000　0.000　0.361　0.002　0.009　0.008　0.016術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 d 術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月

3　討論

研究已證實(shí)，腎癌是僅次于膀胱腫瘤的泌尿系惡性腫瘤。隨著人們平均壽命的延長(zhǎng)及影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床無癥狀腎癌的檢出率越來越高。該類腎癌一般直徑≤4 cm［3］，臨床上對(duì)直徑≤4 cm的T1a期患者的首選治療方式是腎切除術(shù)［4］。

目前臨床上對(duì)保留腎單位手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，其中解剖性或功能性的孤立腎及根治性腎切除術(shù)容易引起患者腎功能不全或尿毒癥，是絕對(duì)適應(yīng)證；其次，對(duì)側(cè)腎臟存在腎結(jié)石、慢性腎炎等良性疾病是相對(duì)適應(yīng)證。本研究納入患者有4例對(duì)側(cè)腎存在腎結(jié)石，其余患者均為健腎，且為單發(fā)。同時(shí)本研究Renal評(píng)分僅2例≥9分，為高度復(fù)雜程度，有54例為4～6分的低度復(fù)雜程度，24例為7～9分的中度復(fù)雜程度，因此符合保留腎單位手術(shù)難度。

目前，腎部分切除術(shù)因安全有效且可以保留腎單位而應(yīng)用于臨床，因其出血量增加，臨床應(yīng)用過程中聯(lián)合腎臟血流阻斷術(shù)，進(jìn)而出現(xiàn)腎組織缺血性損傷，部分甚至嚴(yán)重影響腎功能［5-6］。本研究分析腎部分切除術(shù)與根治術(shù)差異發(fā)現(xiàn)，部分切除組手術(shù)時(shí)間明顯高于根治術(shù)組，但術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢娐?lián)合應(yīng)用腎臟血流阻斷術(shù)明顯降低術(shù)中出血量，卻增加了手術(shù)時(shí)間，無形中增加感染的風(fēng)險(xiǎn)［7］。

本研究進(jìn)一步比較腎部分切除術(shù)與根治術(shù)對(duì)腎功能的影響發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者GFR及Ccr均有降低，BUN升高，術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù)，且隨訪12個(gè)月無明顯改變，保持穩(wěn)定水平。術(shù)后3、6和12個(gè)月部分切除組GFR、BUN、Ccr高于同期根治術(shù)組?？梢娔I切除術(shù)后腎功能均有下降，之后慢慢恢復(fù)，3個(gè)月后保持穩(wěn)定水平，且腎部分切除術(shù)患者術(shù)后腎功能好于根治術(shù)患者。顧成元等［8］研究亦發(fā)現(xiàn)，腎部分切除術(shù)后患者術(shù)后第1天GFR降到較低水平，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至穩(wěn)定水平，但仍低于術(shù)前。亦有研究動(dòng)態(tài)觀察腎部分切除術(shù)后Ccr水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)后8～12周是Ccr水平恢復(fù)主要時(shí)期，此后Ccr水平保持平穩(wěn)［9］。李明等［10］通過比較部分切除與根治術(shù)對(duì)eGFR影響亦發(fā)現(xiàn)，部分切除組各時(shí)段eGFR均明顯高于根治術(shù)組，且根治術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）的比例明顯高于部分切除組（P＜0.05）；進(jìn)一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式是術(shù)后eGFR下降的獨(dú)立預(yù)后因素。因此該研究認(rèn)為部分切除術(shù)對(duì)腎癌術(shù)后腎功能的保留明顯優(yōu)于根治術(shù)，支持本研究結(jié)果。

分析認(rèn)為腎臟功能的完整依賴于一定數(shù)量的腎單位，腎癌切除術(shù)不可避免地?fù)p失腎單位，如果殘留的腎單位需要代償滿足腎組織正常的功能，則可出現(xiàn)腎癌術(shù)后腎功能下降［11］。隨著參與腎單位代償作用的發(fā)揮，腎功能逐漸恢復(fù)。此外，腎血流阻斷造成的缺血時(shí)間亦對(duì)腎功能產(chǎn)生影響，研究已證實(shí)，腎缺血阻斷時(shí)間超過30 min會(huì)對(duì)腎功能造成不可逆的損失［12］。如果手術(shù)較為復(fù)雜，腎血流阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，則在手術(shù)過程中腹腔注入冰水或腎臟周圍放置小冰塊，通過降低腎臟溫度達(dá)到保護(hù)腎臟的作用。

綜上所述，對(duì)T1a期腎癌，腎部分切除術(shù)能更好地保留腎功能，其腎功能不全發(fā)生率亦比較低，是治療T1a期腎癌的有效手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（申海菊 編輯）

Effects of partial nephrectomy on renal functions of patients with T1a renal cell carcinoma

Zhao-yang Wu，Qi Yu，Zhi-yong Shen
（Department of Urology，Guizhou Cancer Hospital，Guiyang，Guizhou 550003，China）

Objective To study the effects of partial nephrectomy on the renal functions of patients with T1a renal cell carcinoma.Methods Eighty patients with T1a renal cell carcinoma were included.They were divided into partial-nephrectomy group and radical-nephrectomy group according to the stochastic indicator method.Renal functions were compared between both groups after 12-month follow-up.Results The operation time in the partial-nephrectomy group was significantly longer than that in the radical-nephrectomy group（P＜0.05）.There was no difference in intraoperative blood loss between the two groups（P＞0.05）.Glomerular filtration rate（GFR）and endogenous creatinine clearance（Ccr）significantly decreased，while urea nitrogen （BUN）increased after operation in both groups.Three months after operation，GFR，Ccr and BUN gradually recovered，and had no apparent change thereafter during follow-up.GFR and Ccr were significantly higher in the partial-nephrectomy group 3，6 and 12 months after operation than those in the radical-nephrectomy group at the corresponding time（P＜0.05）.BUN in the partial-nephrectomy group 3，6 and 12 months was lower than that in the radical-nephrectomy group at the corresponding time，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusions The partial nephrectomy can keep better renal function with a lower incidence of renal insufficiency，which is an effective surgical treatment for stage T1a renal cancer.

partial resection；stage T1a renal cancer；renal function

R737.11

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.017

1005-8982（2016）09-0081-04

2015-12-03