劉小平，楊彥，付正英，鄒勤

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 乳腺科 湖南 長沙 410008；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南 海口 570102；3.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162；4.武警海南總隊醫(yī)院 特診科，海南 ?？?570203）

乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)與開放手術(shù)在注射式隆胸材料取出中的對比研究

劉小平1，楊彥2，付正英3，鄒勤4

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 乳腺科 湖南 長沙 410008；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南 ?？?570102；3.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162；4.武警海南總隊醫(yī)院 特診科，海南 ?？?570203）

目的探討注射式隆乳劑通過乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)取出的可行性并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗。方法選取54例乳腺注射式隆乳劑患者，其中32例共64只乳房行乳腺真空輔助旋切系統(tǒng)取出術(shù)作為觀察組，22例共44只乳房注射式隆胸者行開放手術(shù)取出作為對照組，對手術(shù)方法、手術(shù)效果及手術(shù)經(jīng)驗進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后并發(fā)癥觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3個月隨訪，美容效果及心理滿意度觀察組均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用超聲引導(dǎo)下安珂微創(chuàng)旋切系統(tǒng)取出聚丙烯酰胺水凝膠明顯優(yōu)于開放手術(shù)，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、美容效果好及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

聚丙烯酰胺水凝膠；注射式隆乳；乳腺真空輔助旋切系統(tǒng)；開放手術(shù)

早年注射式隆胸所用材料俗稱奧美定，即聚丙烯酰胺水凝膠（polyacrylamide hydrogel，PAHG）。1997年由烏克蘭引進(jìn)我國，被廣泛應(yīng)用于隆胸手術(shù)。由于材料本身及手術(shù)出現(xiàn)的不良反應(yīng)已被國家食品藥品監(jiān)督管理局于2006年4月30日全面停止其生產(chǎn)、經(jīng)營和使用［1］。近10年來，我國近30萬女性接受PAHG隆胸手術(shù)［2］，部分患者已開始出現(xiàn)并發(fā)癥，如感染、疼痛、乳房繼發(fā)畸形、大出血、局部潰爛、硬結(jié)、腫塊等［3］。研究表明，其并發(fā)癥發(fā)生率約為18.3%［4］。隨著時間的推移，PAHG的不良反應(yīng)和對PAHG的心理恐懼使越來越多的女性迫切地要求取出PAHG隆胸材料。其常見的臨床癥狀包括：刺痛感、觸之有結(jié)節(jié)狀硬物或包塊、形狀不良［5］、心理障礙及免疫異常等。本文回顧性分析2008年7月-2015年1月在本院行乳腺真空輔助旋切系統(tǒng)（vacuum-asisted breast biopsy，VABB）取出PAHG和開放性手術(shù)切開取出PAHG的54例患者，比較兩者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥，以及美容效果和患者的心理滿意度，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2008年7月-2015年1月本院收治的行PAHG注射式隆胸的女性患者32例作為觀察組，行VABB微創(chuàng)取出術(shù)。其中，年齡30～47歲，平均38.2歲；注射量為單側(cè)100～200ml；注射后時間為35～180個月。選擇同期22例行開放性手術(shù)患者為對照組，患者年齡28～45歲，平均35.1歲；注射量為單側(cè)100～200 ml；注射時間為34～168個月。全部患者為雙側(cè)，且全部存在PAHG材料移位至腺體及胸壁組織間。

1.2方法

1.2.1VABB手術(shù)組術(shù)前患者行高頻彩超定位，記號筆勾勒出PAHG所在位置及范圍，在手術(shù)室全身靜脈麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，選擇乳房下皺襞切口，在皮膚表面取約3 mm切口，在超聲引導(dǎo)下將8G微創(chuàng)旋切刀沿胸大肌上緣進(jìn)入乳房后間隙，進(jìn)行負(fù)壓抽吸。當(dāng)乳房后間隙的PAHG抽吸干凈后，用50 ml注射器沿旋切針道反復(fù)加壓沖入溫生理鹽水并行VABB負(fù)壓抽吸，直至沖洗的生理鹽水恢復(fù)清澈。調(diào)整旋切刀頭方向，在超聲引導(dǎo)下將刀槽對準(zhǔn)移位至腺體的PAHG包膜，進(jìn)行負(fù)壓抽吸旋切，同法處理多出腺體內(nèi)移位PAHG。若PAHG移位至胸壁間隙，則沿PAHG移位處下方做一切口，采用VABB負(fù)壓抽吸，動作輕柔細(xì)致，避免旋切刀頭誤入胸腔。術(shù)后沿乳房下皺襞切口放置負(fù)壓引流管后加壓包扎乳房。

1.2.2開放手術(shù)組術(shù)前患者行高頻彩超定位，記號筆勾勒出PAHG所在位置及范圍。在手術(shù)室全身靜脈麻醉下常規(guī)消毒鋪巾。選擇乳暈切口，放射狀切開乳腺組織，深達(dá)乳房后間隙，左手示指深入后間隙行后間隙剝離，并用負(fù)壓吸引器抽吸后間隙內(nèi)PAHG。用溫生理鹽水反復(fù)沖洗乳房后間隙，直至沖洗的生理鹽水恢復(fù)清澈。左手示指、拇指與右手示指內(nèi)外配合，并結(jié)合超聲定位確定PAHG硬結(jié)位置，切開纖維囊壁，輕輕擠壓乳房腺體，并用吸引器吸引PAHG，生理鹽水反復(fù)沖洗每個囊腔，直至全部清除干凈。對于不易沖洗的小囊腔，行部分腺體組織切除。同法清理胸壁間隙的PAHG。術(shù)后取乳房下皺襞處切口放置負(fù)壓引流管并加壓包扎乳房。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后隨訪3個月，觀察項目包括：血腫、瘢痕、PAHG殘留、乳房外形改變，評估美容效果，心理滿意度。手術(shù)后美容效果評估標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)，雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2 cm，雙乳外形無明顯差異，無瘢痕所致的乳腺上提或變形及乳頭凹陷，皮膚表面無明顯瘢痕及色素沉著。②良，雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2 cm，乳房外形輕微變形或缺損凹陷，皮膚表面可見輕度瘢痕色素沉著或增生。③差，雙乳不對稱，雙乳頭水平差距＞2 cm，乳房外形明顯變形，缺損凹陷，皮膚瘢痕明顯隆起及顯著色素沉著。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

心理滿意度評估標(biāo)準(zhǔn)：對術(shù)中及術(shù)后的疼痛不適、術(shù)后并發(fā)癥及美容效果的預(yù)期綜合評價。滿意程度分優(yōu)、良、差3個等級。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)療效比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間少于對照組。見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后血腫形成率和PAHG殘留率，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后血腫形成率，PAHG殘留率少于對照組。見表2。

2.3兩組美容效果優(yōu)良率比較

患者術(shù)后隨訪3個月（所有患者得到隨訪），觀察組優(yōu)良率為93.75%，對照組優(yōu)良率為63.6%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.835，P=0.005）。

2.4兩組患者心理滿意度比較

患者術(shù)后隨訪3個月（所有患者均得到隨訪），觀察組滿意度為87.50%，對照組為45.50%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.054，P=0.001）。

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較 （±s）

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較 （±s）

組別住院時間/d觀察組（n=32） 75.440±10.501　31.060±6.688　5.440±1.413對照組（n=22）136.910±10.160　159.180±31.592　12.270±1.549 t值　-18.061　-18.461　-14.138 P值　0.000　0.000　0.000手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較　例（%）

3　討論

微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為外科手術(shù)發(fā)展的主流。1994年美國成功研制麥默通真空輔助旋切系統(tǒng)并應(yīng)用于臨床［6］。該系統(tǒng)由旋切刀（雙套管針）和真空抽吸泵兩大裝置構(gòu)成。在高頻超聲、數(shù)字化鉬靶X線或MRI引導(dǎo)下，在不退出外套針的情況下，驅(qū)動內(nèi)套針旋轉(zhuǎn)，以內(nèi)套針前部刀刃邊旋轉(zhuǎn)邊前進(jìn)切取標(biāo)本并送至活檢槽內(nèi)，重復(fù)切割直至實時探測明確無腫瘤殘余后停止旋切。旋切過程中及拔出旋切刀前可用真空抽吸清除局部積血。目前，國內(nèi)外對這項技術(shù)的研究主要是針對良性腫瘤的微創(chuàng)治療和惡性腫瘤的活檢技術(shù)，將VABB應(yīng)用于注射式隆胸材料PAHG的取出中還鮮有報道。

以往PAHG的取出多采用穿刺抽吸及切開取出兩種方式。PAHG具有良好的流動性，易于抽吸，但這種方式僅適用于包膜完整，邊界清晰，沒有游走的隆胸患者，并且抽吸并不能清除變性的肉芽組織，不能從根本上緩解PAHG帶來的并發(fā)癥。而且盲目抽吸不但不能徹底取凈，還會損傷周圍組織，在穿刺過程中還可能使PAHG移位，形成多個散在腔隙，增加再次取出的操作難度［7］。

切開取出PAHG是外科醫(yī)生最常規(guī)并熟悉的處理方法。本院于2008年7月-2015年1月對32例注射式PAHG隆胸患者行VABB取出術(shù)，并與22例注射式PAHG隆胸患者行開放手術(shù)進(jìn)行對比分析。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、PAHG殘留比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組美容效果優(yōu)良率和患者心理滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明VABB取出PAHG具有很多優(yōu)勢：①定位準(zhǔn)確，可以在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確抽吸并切除纖維囊性包裹PAHG，尤其對于觸感陰性的小范圍殘留。②切口小，僅3 mm，術(shù)后不留瘢痕，美容效果好，同時避免切開手術(shù)創(chuàng)面大，易感染的因素。③手術(shù)時間短，操作簡單。④可以準(zhǔn)確地切除變性的肉芽組織。⑤可以通過一個切口切除多個病變組織，將損傷程度降到最小。但其也具有一定的局限性：①對于PAHG游離到胸壁間的患者，行VABB有一定的風(fēng)險，易誤入胸腔，該操作要在具有豐富經(jīng)驗，操作熟練的外科醫(yī)生和超聲醫(yī)生的配合下完成。②VABB術(shù)后常見的并發(fā)癥為血腫形成，但通過加壓包扎，使用止血藥物及做好充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，還是可以防治的。嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及熟練的操作可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。③VABB的旋切刀為一次性耗材，價格較貴，3 000～4 000元/把，在臨床推廣上受到一定制約。④由于切口較小，對有再次隆胸要求的患者不能進(jìn)行Ⅰ期假體植入術(shù)。

綜上所述，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切系統(tǒng)取出PAHG，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、美容效果好、操作簡單、安全性好、并發(fā)癥少以及患者滿意度高等優(yōu)點，是替代開放性手術(shù)的一種好方法。尤其是對直徑＜10 mm的包塊，更有優(yōu)勢?？傊?，超聲引導(dǎo)下安珂乳腺真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)診治乳腺病變是一種值得推廣的手術(shù)方法［9］。

［1］中華人民共和國食品藥品監(jiān)督管理局.國家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于停止生產(chǎn)、銷售和使用聚丙烯酰胺水凝膠（注射用）的通告［J］.中華整形外科雜志，2006，3：1-3.

［2］王豐強(qiáng)，尹健.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥及其處理的研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2013，19（1）：78-80.

［3］何儉，劉曉夏，殷劍波.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后的并發(fā)癥及治療［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2014，20（1）：10-13.

［4］張本壽，楊志剛，閆磊，等.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳取出后的乳房形態(tài)重塑［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2012，18（4）：254-256.

［5］FREY J D，SHAPIRO R L，CHOI M.Implant-based breast reconstruction in patients with connective tissue disease：a case report demonstrating safety and efficacy in marfan syndrome［J］. Aesthetic Surgery Journal，2015，35（6）：182-185.

［6］李志海，徐群，武正炎.實用乳腺手術(shù)學(xué) ［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：77-78.

［7］PAYDAR K Z，KOHAN E，HANSEN S L，et al.Long-term effects of breast aging in patients undergoing explantation：analysis of breast aesthetics from before augmentation to after explantation［J］. Annals of Plastic Surgery，2013，70（4）：427-431.

［8］侯林都，張朝鋒，夏秀林，等.Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)并發(fā)癥的防治［J］.中華乳腺病雜志：電子版，2012，6（1）：62-66.

［9］李璐，楊越，龔麗明，等.麥默通乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)在38例注射式隆乳材料取出中的應(yīng)用［J］.中華乳腺病雜志，2014，8（4）：253-257.

（童穎丹 編輯）

Contrastive research on minimally-invasive surgery and open surgery for removal of polyacrylamide hydrogel from breast

Xiao-ping Liu1，Yan Yang2，Zheng-ying Fu3，Qin Zou4
（1.Department of Breast Surgery，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China；2.The Affiliated Hospital，Hainan Medical University，Haikou，Hainan 570102，China；3.The Affiliated Hospital，Logistics University of People's Armed Police Forces，Tianjing 300162，China；4.Department of Ultrasonography，Hainan Provincial Crops Hospital of People's Armed Police Forces，Haikou，Hainan 570203，China）

Objective To explore the feasibility and conclude experience of a minimally-invasive operation for removing the injected augmentation mammaplasty agent.Methods Among the 54 patients who had breast augmentation mammaplasty by injection of polyacrylamide hydrogel（PAHG），32 patients who had the removal of PAHG by minimally-invasive vaccum-assisted rotary cutting system were taken as the observation group，and 22 patients who had the PAHG removal by open surgery were into the control group.The operation methods，effects and experiences were compared between the two groups.Results The operative time and hospital stay were significantly shorter，the blood loss was significantly less in the observation group than in the control group（P＜0.01）.The postoperative complication rate of the observation group was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）.The excellent rate of cosmetic results and the degree of satisfaction in the observation group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）after a follow-up of 3 months.Conclusions Minimally-invasive system is better for removal of polyacrylamide hydrogel than open surgery.

polyacrylamide hydrogel；injected augmentation mammaplasty；vacuum-assisted breast rotary cutting system；open surgery

R655.8

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.016

1005-8982（2016）09-0077-04

2015-10-29