李林，鄧彥東，陳然，李義飛，房桂英

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科，2.超聲科，河北 石家莊 050031）

分娩方式對陰道靜息壓力、盆底肌肉力量和耐力的影響

李林1，鄧彥東2，陳然1，李義飛1，房桂英1

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科，2.超聲科，河北 石家莊 050031）

目的探究不同分娩方式對陰道靜息壓力（VRP）、盆腔底肌肉（PFM）力量和耐力的影響，并研究該指標(biāo)在尿失禁產(chǎn)婦和正常產(chǎn)婦中是否不同。方法選擇該院自然分娩（順產(chǎn)組）、剖宮產(chǎn)（剖宮產(chǎn)組）、助產(chǎn)（助產(chǎn)組）和未孕未產(chǎn)婦（未孕未產(chǎn)組）各200例，對產(chǎn)婦懷孕中期（21周）和分娩后6周后VRP、PFM力量和耐力進行檢測，以評價VRP、PFM的變化。結(jié)果剖宮產(chǎn)組從懷孕中期到產(chǎn)后6周，VRP降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），順產(chǎn)組和助產(chǎn)組PFM力量和耐力都有降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而未孕未產(chǎn)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；順產(chǎn)組、助產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組的VRP和PFM比較，VRP均降低，分別是剖宮產(chǎn)組的2.7和3.0倍，PFM力量亦降低，是剖宮產(chǎn)組的4倍和5倍，PFM耐力分別是剖宮產(chǎn)組的4.3和5.4倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），在順產(chǎn)組和助產(chǎn)組的比較中，VRP和PFM指標(biāo)無顯著性變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩更容易降低陰道靜息壓力、盆底肌肉力量和耐力。

陰道分娩；剖宮分娩；陰道靜息壓力；盆底肌肉力量/耐力

盆腔底肌肉對人體控尿系統(tǒng)和盆腔內(nèi)器官的支持具有重要的作用［1］，已有許多研究證實使盆底肌肉功能減弱以致紊亂的一個危險因素就是陰道分娩［2-4］。陰道分娩時，盆底肌肉（pelvic floor muscle，PFM）、神經(jīng)以及相關(guān)組織會被用力牽拉和擠壓，有的產(chǎn)婦分娩后會出現(xiàn)盆底牽拉肌肉的去神經(jīng)化［5-8］。所以，陰道分娩可能會降低陰道靜息壓力（vaginal resting pressure，VRP）、PFM力量和耐力，而相比之下，剖宮產(chǎn)會保護盆底肌肉力量使其不會降低。

2013年，KARI團隊研究發(fā)現(xiàn)VRP、PFM力量和耐力對產(chǎn)婦的生產(chǎn)方式有重要的影響［9］。但是不同的生產(chǎn)方式對VRP、PFM力量和耐力變化是否有影響，目前研究還不是很多，本文就此進行了研究與探討，同時本文也對尿失禁與產(chǎn)后PFM力量和耐力的關(guān)系進行了研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇該院自然分娩、剖宮產(chǎn)和助產(chǎn)產(chǎn)婦各200例。選擇的標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；單胎妊娠；年齡在20～33歲之間；通過GE Voluson 730 Prov彩色多普勒超聲計算頭頂長度證實胎兒大小與孕周相符，且宮高腹圍處于正常范圍；所有患者在孕38～40周生產(chǎn)以排除孕周對盆底肌肉力量和功能的影響；孕前及孕期無漏尿癥狀；無泌尿生殖系統(tǒng)感染病史；B超除外胎兒畸形；陰道順產(chǎn)孕婦無第二產(chǎn)程延遲及側(cè)切等影響實驗數(shù)據(jù)的因素。此外，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)、體檢正常的未孕未產(chǎn)婦女200例作為對照組。分組情況及特征如下：順產(chǎn)組，年齡20～30歲，平均（26.5±3.6）歲；身高155～170 cm；BMI（7.62±1.92）kg/m2。剖宮產(chǎn)組年齡20～32歲，平均（27.5±3.5）歲；身高153～168 cm；BMI（8.12±1.34）kg/m2。助產(chǎn)組年齡22～33歲，平均（28.5±3.3）歲；身高153～170 cm；BMI（7.65±2.63）kg/m2。未孕未產(chǎn)組年齡21～33歲，平均（27.5±3.7）歲；身高154～172 cm；BMI（7.82±2.87）kg/m2。4組的一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠16周行人工流產(chǎn)術(shù)的患者，此時患者未妊娠未足月，對盆底功能未產(chǎn)生影響；孕婦有死胎者；既往行陰道及子宮手術(shù)史者，其他神經(jīng)肌肉性病變影響盆底肌肉力量；盆腔手術(shù)史，孕婦產(chǎn)胎兒為巨大兒，患者認(rèn)知能力異常；拒絕配合VRP及PFM測量者，產(chǎn)后6周不能配合檢查者。

1.2VRP和PFM檢測

首先，指導(dǎo)受試者正確地收縮PFM，PFM收縮時，盡量避免骨盆、臀部、腿部以及腹部肌肉的運動。受試者取平臥位，在觸診及觀察的基礎(chǔ)上，將PFM向內(nèi)移動并圍繞擠壓盆底孔定義為正確的收縮方式。VRP、PFM力量和耐力測定：充滿空氣的氣球放置在陰道口內(nèi)側(cè)3.5 cm［10］，與一個高精密度壓力傳感器連接，取3次最大自然收縮的平均值，該方法已被證實可靠性較高且實用［11］。受試者在無任何PFM活動時檢測VRP。PFM耐力定義為持續(xù)的最大收縮力，其大小為最初10 s的曲線下面的面積［12］。在測試開始，將氣球放入陰道中前部，氣球壓力為0 cmH2O。從懷孕中期（21周）到分娩后6周的VRP、PFM力量和耐力的變化值分別用△VRP、△PFM力量和△PFM耐力表示。對患者進行分娩后1、2和3年的長期隨訪，VRP、PFM力量和耐力的變化值同樣用△VRP、△PFM力量和△PFM耐力表示。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間均數(shù)的比較分別用方差分析與q檢驗（Newman-Keuls法），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同時期各組內(nèi)VRP、PFM力量和耐力的變化

表1顯示不同的分娩方式下產(chǎn)婦孕21周、產(chǎn)后6周的VRP、PFM力量和耐力的變化。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后6周VRP、PFM力量和耐力分別降低約11%、13%及12%，經(jīng)t檢驗，只有VRP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= -2.611，P=0.010），余差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。順產(chǎn)組和助產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周的VRP、PFM力量和耐力與孕21周比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（順產(chǎn)組：t=-15.012、-8.439和-7.970，P=0.000；助產(chǎn)組：t=-24.594、-15.051和-16.793，P=0.000）VRP、PFM力量和耐力都有降低。而未孕未產(chǎn)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。順產(chǎn)組和助產(chǎn)組產(chǎn)婦的VRP、PFM力量和耐力與剖宮產(chǎn)組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（順產(chǎn)組：P=0.002、0.005和0.002；助產(chǎn)組：P=0.006、0.008和 0.002）。順產(chǎn)組和助產(chǎn)組VRP、PFM力量和耐力均降低，分別是剖宮產(chǎn)的2.7 和3.0倍、4和5倍及4.3和5.4倍。術(shù)后1～3年患者失訪率較高，無法進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2.2尿失禁與盆底肌肉功能的關(guān)系

將600例產(chǎn)婦分為未患尿失禁、產(chǎn)后6周患尿失禁但孕21周未患尿失禁、孕21周患尿失禁但產(chǎn)后6周未患尿失禁、2個時期都患尿失禁4組，分別檢測其VRP、PFM力量和耐力。患尿失禁和未患尿失禁組產(chǎn)婦從孕21周到產(chǎn)后6周，其VRP、PFM力量和耐力變化不顯著，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但2個時期都患尿失禁和未患尿失禁組的比較中，顯示患有尿失禁的產(chǎn)婦的PFM值比未患尿失禁的產(chǎn)婦都要高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 各組內(nèi)不同時期VRP、PFM力量和耐力的變化 （±s）

表1 各組內(nèi)不同時期VRP、PFM力量和耐力的變化 （±s）

注：1）與孕21周比較，P＜0.05；2）與剖宮產(chǎn)組比較，P＜0.05

組別PFM耐力順產(chǎn)組　孕21周　42.5±5.3　34.8±12.3　242.6±136.6產(chǎn)后6周　29.9±6.51）2）　17.5±16.41）2）　113.9±86.11）2）剖宮產(chǎn)組　孕21周　42.8±9.2　34.8±11.5　249.9±133.9產(chǎn)后6周　39.6±8.11）　30.5±15.9　223.1±139助產(chǎn)組　孕21周　43.7±9.0　34.8±12.3　242.6±126.6產(chǎn)后6周　30.9±9.51）2）　11.5±9.41）2）　87.9±67.11）2）未孕未產(chǎn)組　孕21周　58.8±6.2　60.8±8.5　309.9±113.9與產(chǎn)婦產(chǎn)后6周相同時間　56.6±7.1　58.5±5.9　93.1±135.2時間?VRP/cmH2O ?PFM力量/cmH2O

表2　尿失禁與盆底肌肉功能的關(guān)系

3　討論

妊娠和分娩一直是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的一個熱點，它可以引起孕產(chǎn)婦身體某些功能發(fā)生改變，還會使盆底肌肉受到牽拉、擠壓、肌纖維變形和肌肉力量減退，嚴(yán)重者還會引起盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）［13］。盆底肌肉的收縮對控制排尿有重要作用，例如器械助產(chǎn)或者難產(chǎn)時容易引起盆底肌肉和尿道周圍組織損傷，使尿道閉合壓降低，從而引發(fā)壓力性尿失禁［14］。分娩方式主要由自然順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)兩種主要的方式，兩種分娩方式對陰道靜息壓力、盆底肌肉力量和耐力有著不同程度的影響［15］。本實驗結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦PFM力量和耐力在孕21周和產(chǎn)后6周時沒有明顯變化，而VRP下降明顯；順產(chǎn)組和助產(chǎn)組前后兩個時期VRP 和PFM力量和耐力有非常大的變化，產(chǎn)婦在產(chǎn)后VRP、PFM力量和耐力有顯著性減退。有研究顯示不管是孕21周還是在產(chǎn)后6周，未患尿失禁產(chǎn)婦的PFM力量和耐力比患尿失禁產(chǎn)婦明顯增高［6］，說明不同的分娩方式是影響VRP和PFM變化的重要因素。

本研究選擇的研究對象數(shù)量較多，研究中使用了高精密度的壓力計檢測PFM，該儀器已有研究證實其較高的可靠性和實用性［11，16］。當(dāng)以陰道分娩方式分娩時，PFM和支配神經(jīng)會受到強力牽拉，相比靜息狀態(tài)下，肌肉纖維會被拉長3倍，神經(jīng)支配的肛提肌也會被拉長35%，所以陰道分娩后6周VRP和PFM的測量值會明顯受到影響。本研究結(jié)果顯示，剖腹產(chǎn)并不影響PFM力量，而陰道分娩對PFM有顯著性影響，這與前人研究后的預(yù)測結(jié)果一致［17-18］。

在順產(chǎn)組和助產(chǎn)組的比較中發(fā)現(xiàn)，VRP和PFM差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因為助產(chǎn)組使用鑷子來助產(chǎn)，器械與提肌損傷有關(guān)［19］，唯一可能的解釋就是在助產(chǎn)手術(shù)中只有5個產(chǎn)婦通過鑷子助產(chǎn)。有趣的是，SHEK和DIETZ發(fā)現(xiàn)與自然順產(chǎn)相比，使用真空助產(chǎn)對VRP和PFM傷害更?。?0］。

目前，人們感興趣的是產(chǎn)后如何恢復(fù)VRP和PFM力量，高質(zhì)量的盆底肌訓(xùn)練是否會有助于VRP和PFM力量的恢復(fù)。ELENSKAIA等研究發(fā)現(xiàn)，不管是初產(chǎn)婦還是多次生產(chǎn)的產(chǎn)婦，產(chǎn)后VRP和PFM力量的恢復(fù)與她們的生產(chǎn)方式無關(guān)［21-23］。骨盆底肌肉的收縮在尿控制上扮演很重要的角色，本文結(jié)果顯示患尿失禁產(chǎn)婦的PFM值比未患尿失禁的產(chǎn)婦都要高。

綜上所述，與剖宮生產(chǎn)方式相比，陰道分娩方式分娩后，VRP、PFM力量和耐力都有明顯降低。本研究尚未探討VRP和PFM變化與壓力性尿失禁是否有關(guān)，所以VRP和PFM變化對壓力性尿失禁的影響還需進一步研究加以證實。

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（申海菊 編輯）

Effects of delivery modes on vaginal resting pressure，pelvic floor muscle strength and endurance

Lin Li1，Yan-dong Deng2，Ran Chen1，Yi-fei Li1，Gui-ying Fang1
（1.Department of Gynecology and Obstetrics；2.Department of Ultrasonography，the First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei 050031，China）

Objective To study the effect of different delivery modes on vaginal resting pressure（VRP），pelvic floor muscle（PFM）strength and endurance，and to further explore the differences in these measurements between pregnant women with and without urinary incontinence.Methods Eight hundred women who underwent natural childbirth（vaginal delivery，group A），cesarean section women（group B），midwifery（group C）and also non-pregnant nulliparous women（group D）were chosen and each group included two hundred women.The change of VRP，PFM strength and endurance were tested at mid-pregnancy（21 gestational weeks）and 6th week after childbirth.Results In the groups A，B and C，VRP significantly decreased at 6th week after parturition compared with that at mid-pregnancy（P＜0.05）.In the groups A and C，PFM strength and endurance significantly reduced at 6th week after parturition compared with those at mid-pregnancy（P＜0.01）.There was no significant difference in the VRP or PFM in the group D（P＞0.05）.In the 6th week after parturition，VRP，PFM strength and PFM endurance significantly reduced in the groups A and C compared with those in the group B（P＜0.01）；while VRP and PFM showed no significant differences between the group A and the group C（P＞0.05）.Conclusions Nature childbirth can reduce vaginal resting pressure，pelvic floor muscle strength and endurance more than other delivery modes.

vaginal delivery；caesarean section；vaginal resting pressure；pelvic floor muscle strength and endurance

R714.69

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.014

1005-8982（2016）09-0067-05

2015-06-08

房桂英，E-mail：fangguiying004@126.com