張麗麗，王祥，范小麗，王曉麗，趙軍

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261042；2.山東省濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

成人特發(fā)性膜性腎病血清抗M型磷脂酶A2受體抗體與病情的相關(guān)性研究

張麗麗1，王祥1，范小麗1，王曉麗1，趙軍2

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261042；2.山東省濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

目的通過研究成人特發(fā)性膜性腎?。↖MN）血清抗M型磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體的陽性滴度與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，進(jìn)一步探討抗PLA2R抗體對IMN診斷及病情評估的作用。方法選取B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢證實(shí)為IMN患者55例，追蹤觀察6個月，同時選取15例健康體檢者為對照組，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清抗PLA2R抗體，同時對IMN患者24 h尿蛋白定量、血清總蛋白、血清白蛋白、血清總膽固醇、血清肌酐進(jìn)行檢測。結(jié)果經(jīng)過3和6個月治療后，血清抗PLA2R抗體較治療前降低（P＜0.05）。55例IMN患者治療前血清抗PLA2R抗體陽性患者47例，陽性率為85.45%；治療3個月后血清抗PLA2R抗體陽性患者36例，陽性率為65.45%，治療6個月后血清抗PLA2R抗體陽性患者25例，陽性率45.45%。且治療前血清抗PLA2R抗體滴度與尿蛋白定量呈正相關(guān)，與血清白蛋白、總蛋白呈負(fù)相關(guān)；治療6個月后血清抗PLA2R抗體滴度與尿蛋白定量呈正相關(guān)，與血清白蛋白、總蛋白呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論血清抗PLA2R抗體可作為IMN血清學(xué)診斷的指標(biāo)之一，血清抗PLA2R抗體滴度下降與尿蛋白的減少密切相關(guān)，與疾病預(yù)后、病情轉(zhuǎn)歸也可能相關(guān)。

特發(fā)性膜性腎?。幻嘎?lián)免疫反應(yīng)；抗M型磷脂酶A2受體抗體

膜性腎病是成人腎病綜合征最常見的一組以腎小球基底膜上皮下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特點(diǎn)的疾病，約占原發(fā)性腎病綜合征的30%［1］。BECK等［2］發(fā)現(xiàn)，人M型磷脂酶A2受體（phospholipase A2 receptor，PLA2R）是存在于人腎小球足細(xì)胞膜上的一種跨膜蛋白，是本病的重要靶抗原，并在特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）患者血循環(huán)中檢測到抗PLA2R抗體，且陽性率高達(dá)70%。國外報道血清抗PLA2R抗體水平與尿蛋白水平、疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后密切相系［3］。國內(nèi)該方面的報道不多，其與病情的相關(guān)性有待探討。本實(shí)驗(yàn)通過定期監(jiān)測血清抗PLA2R抗體滴度變化，來判斷治療療效及病情轉(zhuǎn)歸，進(jìn)一步證實(shí)其在IMN中發(fā)揮的重要作用。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2014年1月-2015年1月在濰坊市人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院行腎穿刺活檢證實(shí)的特發(fā)性膜性腎病55例。其中，男性36例，女性19例；平均年齡（50.45±13.82）歲。所有患者首次入院，無激素及免疫抑制劑應(yīng)用史，臨床資料完整，無吸煙史及重金屬接觸史。另選取同期15例健康體檢者作為對照組。其中，男性9例，女性6例；平均年齡（49.62±15.13）歲。兩組數(shù)據(jù)年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1標(biāo)本采集收集55例IMN的血清標(biāo)本及24h尿液標(biāo)本，治療3個月后門診隨診時收集其血清標(biāo)本及24 h尿液標(biāo)本，治療6個月后門診隨診時再次收集其血清標(biāo)本及24 h尿液標(biāo)本。治療方案包括保守治療應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、利尿消腫、抗血小板聚集、降脂、中成藥、激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)磷酰胺、他克莫司、環(huán)孢素等）。治療原則參考改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南［4］。所有入組對象早晨空腹采集靜脈血，3 000 r/min低溫離心10 min，分離血清，置于-75℃冰箱中冷凍保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測使用本院羅氏示差脈沖極譜法全自動生化儀對所有入組對象標(biāo)本完成血清總膽固醇、總蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、24 h尿蛋白定量的檢測。

1.2.3血清抗PLA2R抗體的酶聯(lián)免疫吸附法檢測實(shí)驗(yàn)原理：應(yīng)用雙抗原夾心法測定標(biāo)本中人抗PLA2R水平。用純化的人肺炎衣原體IgG抗原包被微孔板，制成固相抗原，往包被的微孔中依次加入Anti-PLA2R，與辣根過氧化物酶（horseradish peroxidase，HRP）標(biāo)記的抗原結(jié)合，形成抗原-抗體-酶標(biāo)抗原復(fù)合物，經(jīng)過徹底洗滌后加底物3，3'，5，5'-四甲基聯(lián)苯胺顯色，在HRP酶的催化下轉(zhuǎn)化成藍(lán)色，并在酸的作用下最終轉(zhuǎn)化成黃色。顏色的深淺與樣品中的Anti-PLA2R呈正相關(guān)。用酶標(biāo)儀在450 nm波長處測定光密度，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品中Anti-PLA2R濃度。操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行，以15例健康體檢者作為對照組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組以上資料的組間比較用重復(fù)測量方差分析，方差齊時，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)，兩變量間關(guān)系用Spearman秩相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析

IMN患者治療前與治療3個月后尿蛋白定量（t= 4.639，P=0.000）、血清白蛋白（t=-7.933，P=0.000）、血清總蛋白（t=-7.058，P=0.000）、血清總膽固醇（t= 6.927，P=0.000）、血清抗PLA2R抗體滴度（t=5.051，P=0.000）比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IMN患者治療前與治療3個月后血清肌酐比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.116，P=0.901）。IMN治療前與治療6個月后尿蛋白量定量（t=8.766，P=0.000）、血清白蛋白（t=-8.412，P=0.000）、血清總蛋白（t= -7.646，P=0.000）、血清總膽固醇（t=9.095，P=0.000）、血清抗PLA2R抗體滴度（t=6.220，P=0.000）比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IMN治療前與治療6個月后血清肌酐比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.832，P=0.423）。IMN治療3個月和6個月后尿蛋白定量（t=5.858，P=0.000）、血清白蛋白（t=-2.773，P=0.007）、血清總膽固醇（t=3.393，P=0.003）比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IMN治療3個月和6個月后血清總蛋白（t=-0.701，P=0.496）、血清抗PLA2R抗體滴度（t=1.514，P=0.105）、血清肌酐（t=0.983，P= 0.288）比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2治療前后血清抗PLA2R抗體滴度比較

2.2.1根據(jù)2012年KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分組①完全緩解：24h尿蛋白＜0.3g，血清白蛋白正常。②部分緩解：24 h尿蛋白＜3.5 g且尿蛋白排泄量減少≥50%，血清白蛋白正?；蛏?。③未緩解：未達(dá)到上述緩解標(biāo)準(zhǔn)。參考上述標(biāo)準(zhǔn)，將治療后6個月IMN患者分為完全緩解組、部分緩解組及未緩解組。完全緩解組：治療3個月和6個月后與治療前血清抗PLA2R抗體滴度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.523和11.182，P=0.000）；治療6個月和3個月血清抗PLA2R抗體滴度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.103，P=0.000）。部分緩解組：治療3和6個月后與治療前血清抗PLA2R抗體滴度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.707 和5.052，P=0.000）；治療6個月和3個月血清抗PLA2R抗體滴度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.378，P=0.725）。見表2。

2.2.2治療前后血清抗PLA2R抗體陽性率比較以15例健康體檢者血清抗PLA2R抗體滴度作為正常參照 ［（305.28±119.16）ng/L］。治療前血清抗PLA2R抗體陽性率為85.45%（47/55），治療3個月后血清抗PLA2R抗體陽性率為65.45%（36/55），治療6個月后血清抗PLA2R抗體為45.45%（25/55），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.764，P=0.000），治療后血清抗PLA2R抗體陽性率低于治療前血清抗PLA2R陽性率。見表3。

2.2.3不同病理分期IMN血清抗PLA2R抗體滴度比較所有患者在B超引導(dǎo)下行腎活檢，并行光鏡［蘇木精-伊紅染色、馬森三色染色、過碘酸-雪夫染色、過碘酸六胺銀染色］、免疫熒光（IgA、IgG、IgM、C3、C1q、FRA）及電鏡檢查確定病理分期。Ⅰ期：腎小球無明顯病變，僅可見基底膜空泡變性，上皮下少量嗜復(fù)紅蛋白沉淀；Ⅱ期：基底膜向上皮下的沉積物間增生，并包繞沉積物，顯示為“釘突”結(jié)構(gòu)；Ⅲ期：增生的基底膜將免疫沉積物完全包裹，基底膜多呈現(xiàn)彌漫不規(guī)則增厚，銀染色見基底膜呈網(wǎng)狀、鏈環(huán)狀表現(xiàn)；Ⅳ期：光鏡下基底膜高度彌漫性增厚，基底膜內(nèi)可見空隙，但無典型的連環(huán)結(jié)構(gòu)，毛細(xì)血管腔狹窄甚至閉塞。本研究對象無Ⅳ期特發(fā)性膜性腎病患者。治療前、治療3個月及治療6個月后IMNⅠ/Ⅱ/Ⅲ期血清抗PLA2R抗體滴度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但治療前血清抗PLA2R抗體陰性者（8例）有5例表現(xiàn)為IMNⅠ期。IMNⅠ期：治療3和6個月后與治療前血清抗PLA2R抗體滴度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.218和3.104，P=0.033 和0.004），治療6個月與治療3個月血清抗PLA2R抗體滴度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 1.093，P=0.282）；IMNⅡ期：治療3和6個月后與治療前血清抗PLA2R抗體滴度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.310和5.574，P=0.000），治療6個月與3個月血清抗PLA2R抗體滴度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.967，P=0.3337）；IMNⅢ期：治療3和6個月后與治療前血清抗PLA2R抗體滴度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.493 和1.969，P=0.161和0.072）。治療6個與3個月血清抗PLA2R抗體滴度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.517，P=0.299）。見表4。

2.3血清抗PLA2R抗體滴度與生化指標(biāo)之間的相關(guān)性

IMN患者治療前血清抗PLA2R抗體滴度與尿蛋白定量呈正相關(guān)（r=0.452，P=0.001），與血清白蛋白、血清總蛋白呈負(fù)相關(guān)（r=-0.337和-0.0269，P= 0.012和0.047），與血清總膽固醇、血清肌酐無關(guān)（P＞0.05）。IMN治療3個月后血清抗PLA2R抗體滴度與尿蛋白定量、血清白蛋白、血清總蛋白、血清總膽固醇、血清肌酐無關(guān)（P＞0.05）。治療6個月后血清抗PLA2R抗體滴度與尿蛋白定量呈正相關(guān)（r=0.521，P=0.000），與血清白蛋白、血清總蛋白呈負(fù)相關(guān)（r= -0.373和-0.358，P=0.005和0.007），與血清總膽固醇、血清肌酐無關(guān)（P＞0.05）。

表1　治療前、后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 （n=55，±s）

表1　治療前、后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 （n=55，±s）

注：1）與治療前比較，P＜0.01；2）與治療后3個月比較，P＜0.05

抗PLA2R抗體滴度/（ng/L）治療前　5.20±3.19　49.74±8.66　26.98±5.39　71.75±22.81　8.33±2.70　729.74±257.33治療后3個月　2.90±1.831）　60.12±6.631）　34.04±3.821）　71.35±11.64　5.57±1.221）　515.37±181.271）治療后6個月　1.20±1.131）2）　61.01±6.671）　37.04±7.041）2）　68.45±18.44　4.97±0.511）2）　461.88±189.141）F值　52.047　40.683　51.189　0.567　54.650　40.024 P值　0.000　0.000　0.000　0.569　0.000　0.000組別24 h尿蛋白定量/ （g/24 h）血清總蛋白/ （g/L）?血清白蛋白/ （g/L）血清肌酐/ （μmol/L）血清總膽固醇/ （mmol/L）

表2　3組患者治療前后血清抗PLA2R抗體滴度比較 （ng/L，±s）

表2　3組患者治療前后血清抗PLA2R抗體滴度比較 （ng/L，±s）

注：1）與治療前比較，P＜0.01；2）與治療后3個月比較，P＜0.01

組別治療后3個月完全緩解組（n=8）　791.15±111.18　511.02±90.241）部分緩解組（n=42）　705.11±223.86　502.11±167.281）未緩解組（n=5）　838.39±574.45　631.66±352.63 F值　3.638 P值　0.008治療前P值258.57±76.091）2）　83.247　0.000 488.43±164.791）　22.493　0.000 564.20±302.21　3.066　0.103治療后6個月F值

表3　治療前后血清抗PLA2R抗體陽性率比較

表4 治療前后IMN不同病理分期血清抗PLA2R抗體滴度比較 （±s）

表4 治療前后IMN不同病理分期血清抗PLA2R抗體滴度比較 （±s）

注：?與治療前比較，P＜0.05

組別治療后6個月Ⅰ期（n=18）　693.96±291.40　511.83±191.02?444.88±176.14?Ⅱ期（n=30）　710.28±176.00　491.31±141.58?　450.11±185.42?Ⅲ期（n=7）　905.14±405.02　627.59±278.98　556.04±236.65治療前治療后3個月

3　討論

特發(fā)性膜性腎病作為腎病綜合征常見病理類型之一，其臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后差異較大，部分患者可自發(fā)緩解，近半數(shù)患者最終進(jìn)入慢性腎衰竭。其腎小球損傷機(jī)制之一為補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物，激活PLA2，使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的完整性受到破壞，腎小球?yàn)V過屏障受損出現(xiàn)蛋白尿［4-5］。現(xiàn)已明確在人類足細(xì)胞上有M型PLA2R表達(dá)，并且證明M型PLA2R與抗PLA2R抗體共表達(dá)。BECK等［2］研究發(fā)現(xiàn)，抗PLA2R抗體只在特發(fā)性膜性腎病中表達(dá)，在繼發(fā)性膜性腎病及其他腎小球疾病中不表達(dá)。

通過對55例特發(fā)性膜性腎病患者血清抗PLA2R抗體的檢測，發(fā)現(xiàn)其陽性率高達(dá)85.45%，治療3個月后其陽性率降至65.45%，治療6個月后其陽性率降至45.45%，說明血清抗PLA2R抗體與IMN密切相關(guān)，并隨著IMN患者病情好轉(zhuǎn)，血清抗PLA2R抗體陽性率逐漸降低（P＜0.01）。同時，治療前與治療3個月及6個月后血清抗PLA2R抗體滴度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)治療后血清抗PLA2R抗體滴度減少甚至轉(zhuǎn)陰。通過研究筆者發(fā)現(xiàn)，IMN患者治療前、治療6個月后血清抗PLA2R抗體滴度與尿蛋白定量呈正相關(guān)，但治療3個月后血清抗PLA2R抗體滴度與尿蛋白定量無關(guān)。治療6個月后血清抗PLA2R抗體陰性患者中（30例）有23例患者達(dá)到臨床蛋白尿緩解（24 h尿蛋白定量＜1 g），血清抗PLA2R抗體陽性患者中（25例）僅有7例患者達(dá)到臨床蛋白尿緩解。

國外研究者發(fā)現(xiàn)，血清抗PLA2R抗體是IMN患者體內(nèi)的主要自身抗體，其陽性率約為75%［2］。通過對中國60例IMN患者的血清PLA2R抗體進(jìn)行檢測，其陽性率為81.7%［6］。國內(nèi)學(xué)者研究52例IMN患者血清抗PLA2R抗體的陽性率高達(dá)96.2%［7］。對于治療前血清抗PLA2R抗體陽性率高于國外，分析其原因可能如下：①存在人種差異；②試劑或檢測技術(shù)存在不同。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，治療前、治療3和6個月后血清抗PLA2R抗體滴度逐漸減少甚至轉(zhuǎn)陰，與BECK等［3］的研究結(jié)果一致，血清抗PLA2R抗體陽性IMN患者給予利妥昔單抗藥物治療后，多數(shù)患者血清抗PLA2R抗體滴度下降甚至消失，臨床蛋白尿明顯緩解。所以最好定期監(jiān)測血清抗PLA2R抗體滴度變化來預(yù)測治療療效。同時筆者發(fā)現(xiàn)，IMN患者治療前、治療6個月后血清抗PLA2R抗體滴度與尿蛋白定量呈正相關(guān)，與國內(nèi)外多個學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)血清抗PLA2R抗體水平與尿蛋白量的變化呈現(xiàn)一定的線性關(guān)系（正相關(guān)）一致［6，8-10］，而HOXHA等［11］報道兩者無關(guān)。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，治療3個月后血清抗PLA2R抗體滴度與尿蛋白定量無關(guān)，可能由于治療有效的IMN患者血清抗PLA2R抗體滴度的下降常先于尿蛋白減少及疾病緩解［5］，還需進(jìn)一步追蹤觀察。

HOXHA等［12］追蹤觀察患者27個月（中位數(shù)），發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)初期血清抗PLA2R抗體滴度水平高的患者比血清抗PLA2R抗體滴度水平低的患者腎功能損傷進(jìn)展快。KANIGICHERLA等［13］追蹤觀察患者5年，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)初期血清抗PLA2R抗體滴度高者比血清抗PLA2R抗體滴度低者血清肌酐值翻倍的比例高，本研究只追蹤研究患者6個月時間，發(fā)現(xiàn)2例血清抗PLA2R抗體滴度高的患者出現(xiàn)血清肌酐輕度升高，但血清抗PLA2R抗體與血清肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要繼續(xù)追蹤觀察。

綜上所述，IMN血清抗PLA2R抗體滴度與尿蛋白水平、疾病近期轉(zhuǎn)歸存在一定關(guān)系。經(jīng)治療后出現(xiàn)血清抗PLA2R抗體滴度降低或轉(zhuǎn)陰的IMN患者，尿蛋白明顯減少，治療前后PLA2R抗體滴度持續(xù)高的患者不容易緩解或緩解后容易復(fù)發(fā)。血清抗PLA2R抗體可做為IMN診斷的重要血清學(xué)指標(biāo)，并與IMN的療效密切相關(guān)。

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（童穎丹 編輯）

Correlation between serum anti-PLA2R antibody and adult idiopathic membranous nephropathy

Li-li Zhang1，Xiang Wang1，Xiao-li Fan1，Xiao-li Wang1，Jun Zhao2
（1.Weifang Medical University，Weifang，Shandong 261042，China；2.Weifang People's Hospital，Weifang，Shandong 261000，China）

Objective To investigate the relationship between the positive titer of serum anti-phospholipase A2 receptor（PLA2R）antibody and other laboratory indexes in adult patients with idiopathic membranous nephropathy（IMN），and to explore the roles of anti-PLA2R antibody in the diagnosis of IMN and the evaluation of the disease severity.Methods Fifty-five IMN patients were selected，and 15 cases of healthy persons were selected as the control group.Serum anti-PLA2R antibody was detected by ELISA.And 24-h urinary protein，serum total protein，serum total cholesterol and serum creatinine were detected in the IMN patients.Results After 3 months and 6 months，the serum anti-PLA2R antibody was significantly lower than that before treatment（P＜0.05）.Before treatment 47 of 55 IMN patients were anti-PLA2R antibody positive，the positive rate was 85.45%；3 months after the treatment there were 36 patients with positive anti-PLA2R antibody，the positive rate was 65.45%；6 months after treatment，anti-PLA2R antibody positive rate was 45.45% （25/55）.The serum anti-PLA2R antibody titer was positively correlated with urinary protein，but was negatively correlated with serum albumin and total protein before treatment and 6 months after treatment. Conclusions Serum anti-PLA2R antibody can be used as one of the serum indexes of IMN，and serum anti-PLA2R antibody titer is closely related to urine protein，which may be closely related to the prognosis and outcome of the disease.

diopathic membranous nephropathy；enzyme linked immune response；anti-PLA2R antibody

R692

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.009

1005-8982（2016）09-0044-05

2015-11-26

趙軍，E-mail：wfsky@163.com