許云敏， 杜 艷， 單　斌， 王傳清， 薛建昌， 張　泓， 王　春， 徐英春，張小江， 孫自鏞， 簡(jiǎn)　翠， 汪　復(fù)， 朱德妹， 楊　青， 倪語(yǔ)星， 孫景勇，胡志東， 李　金， 卓　超0， 蘇丹虹0， 張朝霞， 季　萍， 俞云松， 林　潔，魏蓮花， 吳　玲， 徐元宏， 沈繼錄， 胡云建， 艾效曼， 褚云卓， 謝　軼，康　梅， 韓艷秋， 郭素芳， 賈　蓓， 黃文祥

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2005
—2014年CHINET沙門(mén)菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

許云敏1， 杜 艷1， 單斌1， 王傳清2， 薛建昌2， 張泓3， 王春3， 徐英春4，張小江4， 孫自鏞5， 簡(jiǎn)翠5， 汪復(fù)6， 朱德妹6， 楊青7， 倪語(yǔ)星8， 孫景勇8，胡志東9， 李金9， 卓超10， 蘇丹虹10， 張朝霞11， 季萍11， 俞云松12， 林潔12，魏蓮花13， 吳玲13， 徐元宏14， 沈繼錄14， 胡云建15， 艾效曼15， 褚云卓16， 謝軼17，康梅17， 韓艷秋18， 郭素芳18， 賈蓓19， 黃文祥19

摘要：目的 了解2005年1月—2014年12月CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員醫(yī)院臨床分離沙門(mén)菌屬細(xì)菌的分布及耐藥性。方法 對(duì)臨床分離的沙門(mén)菌屬細(xì)菌，按照統(tǒng)一方案，采用紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果按CLSI 2014年標(biāo)準(zhǔn)判讀，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)用WHONET5.6進(jìn)行分析。結(jié)果 10年間，沙門(mén)菌屬細(xì)菌的檢出率呈上升趨勢(shì)：2005年為0.2%，2014年為0.7%。3 478株沙門(mén)菌屬細(xì)菌中，鼠傷寒沙門(mén)菌954株（27.4 %），腸炎沙門(mén)菌849株（24.4 %）。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，沙門(mén)菌屬細(xì)菌對(duì)氨芐西林耐藥率最高（33.3 %～64.8 %），對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、環(huán)丙沙星耐藥率低，分別為0～5.3%、2.4%～14.3%。鼠傷寒沙門(mén)菌耐藥率高于傷寒沙門(mén)菌、副傷寒沙門(mén)菌及腸炎沙門(mén)菌，對(duì)氨芐西林和甲氧芐啶-磺胺甲?唑耐藥率高，分別為76.8 %和50.5 %。多重耐藥沙門(mén)菌屬細(xì)菌10年平均檢出率為3.9 %，2005年檢出率最高，為7.5 %，2013年檢出率最低，為1.5 %。結(jié)論 我國(guó)流行的沙門(mén)菌屬以鼠傷寒沙門(mén)菌和腸炎沙門(mén)菌為主。鼠傷寒沙門(mén)菌的耐藥率較高，氨芐西林、甲氧芐啶-磺胺甲?唑已不適于臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。沙門(mén)菌屬對(duì)第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物仍維持較高的敏感率，對(duì)多重耐藥沙門(mén)菌屬仍需持續(xù)行耐藥性監(jiān)測(cè)。

關(guān)鍵詞：沙門(mén)菌； 抗菌藥物； 多重耐藥； 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

沙門(mén)菌屬是導(dǎo)致人類感染的常見(jiàn)病原菌。該菌主要通過(guò)污染食品和水源經(jīng)口感染，可引起人類和動(dòng)物的感染，主要分為傷寒和非傷寒沙門(mén)菌感染，

其中傷寒為血流感染的表現(xiàn)，而非傷寒沙門(mén)菌感染通常表現(xiàn)為腸道感染，可引起腹瀉、發(fā)熱和腹痛等。

非傷寒沙門(mén)菌感染是世界范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［1］，據(jù)報(bào)道，每年全世界有9 380萬(wàn)人因感染沙門(mén)菌引起胃腸炎癥，15.5萬(wàn)人死于沙門(mén)菌感染［2］。在我國(guó)由沙門(mén)菌引起的食物中毒和食源性疾病一直排名前三［3］?，F(xiàn)將2005—2014年CHINET

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)沙門(mén)菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1 菌株 收集2005年1月—2014年12月中國(guó)主要地區(qū)19所醫(yī)院臨床分離的沙門(mén)菌。剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。

1.1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗(yàn)用MH瓊脂，抗菌藥物紙片為英國(guó)OXOID公司或美國(guó)BBL公司。

1.2方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌對(duì)抗菌藥的敏感性試驗(yàn)，采用CLSI 2014推薦的紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)［4］。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.2 多重耐藥（MDR）定義 對(duì)3種及以上不同結(jié)構(gòu)抗菌藥物發(fā)生耐藥者。本文中設(shè)定為：對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星及甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥者。

1.2.3 結(jié)果統(tǒng)計(jì) 采用WHONET 5.6分析細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性，SPSS 17.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1菌種分布

2005年1月—2014年12月的10年間，沙門(mén)菌屬細(xì)菌的檢出率呈上升趨勢(shì)：2005年為0.2%，2014年為0.7%，見(jiàn)表1。共收集3 478株沙門(mén)菌屬細(xì)菌，其中門(mén)診收集1 793株，占51.6 %，住院為1 685株，占48.4 %。標(biāo)本中，糞便74.7 %，血液19.7 %，尿液1.0 %，骨髓0.6 %，膿液0.58 %，其他標(biāo)本3.4 %。

表1　沙門(mén)菌屬細(xì)菌在所有臨床分離株中的檢出率Table 1 Proportion of Salmonella isolates among all clinical isolates by year from 2005 to 2014

3 478株沙門(mén)菌共檢測(cè)到55個(gè)血清型，有556株（16.0%）未分型。以鼠傷寒沙門(mén)菌（954株，27.4 %）、腸炎沙門(mén)菌（849株，24.4 %）為主，其他依次為甲型副傷寒沙門(mén)菌255株（6.8 %）、傷寒沙門(mén)菌224株（6.4 %）等，見(jiàn)表2。

表2　2005—2014年沙門(mén)菌屬細(xì)菌分布Table 2 Distribution of Salmonella species from 2005 to 2014

兒童分離株（2 413/3 478，69.4%）高于成人分離株（1 065/3 478，30.6%），且兩者在標(biāo)本來(lái)源及菌種間有差異。兒童標(biāo)本主要分離自糞便標(biāo)本（2 266/2 413，93.9 %），以鼠傷寒沙門(mén)菌（37.2 %）和腸炎沙門(mén)菌為主（32.4 %）；分離自血液標(biāo)本107株（ 4.4 %），檢出率依次為傷寒沙門(mén)菌（28.0%）、甲型副傷寒沙門(mén)菌（19.6 %）和豬霍亂沙門(mén)菌（12.1%）等。成人分離株以血液為主（541/1 065，50.8 %），檢出率依次為甲型副傷寒沙門(mén)菌（37.5%）、傷寒沙門(mén)菌（19.6 %）和豬霍亂沙門(mén)菌（7.4 %）等；糞便標(biāo)本檢出率依次為鼠傷寒沙門(mén)菌（22.7 %），腸炎沙門(mén)菌（15.0 %）等，見(jiàn)表3。

2.2沙門(mén)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2005—2014年沙門(mén)菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率無(wú)規(guī)律性改變，在所檢測(cè)抗菌藥物中對(duì)氨芐西林耐藥率最高，為33.3 %～64.8 %，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦，環(huán)丙沙星耐藥率低，分別為0～5.3%，2.4 %～14.3 %，見(jiàn)表4。686株分離自血液的沙門(mén)菌屬細(xì)菌，對(duì)氨芐西林耐藥率最高，為32.8 %，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率最低，為1.0%；而2 597株分離自糞便沙門(mén)菌屬細(xì)菌同樣對(duì)氨芐西林耐藥率最高，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦最低，分別為65.1 %和1.4 %。整體上糞便分離株對(duì)所檢測(cè)抗菌藥物的耐藥率均高于血液分離株，見(jiàn)表5。

傷寒和副傷寒沙門(mén)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（除環(huán)丙沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑外）低于其他沙門(mén)菌屬細(xì)菌；鼠傷寒沙門(mén)菌耐藥率普遍高于其他沙門(mén)菌屬，見(jiàn)表6。傷寒和副傷寒沙門(mén)菌兒童分離株對(duì)氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢曲松、甲氧芐啶-磺胺甲唑及氯霉素的耐藥率高于成人株（P＜0.05）；而在其他沙門(mén)菌屬中腸類沙門(mén)菌兒童株對(duì)氨芐西林、氯霉素耐藥率高于成人株，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率低于成人株；鼠傷寒沙門(mén)菌對(duì)氨芐西林-舒巴坦及氯霉素的耐藥率兒童株低于成人株外，兒童分離株與成人分離株對(duì)抗菌藥物耐藥率差異大多無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。除傷寒和副傷寒沙門(mén)菌住院分離株對(duì)氨芐西林耐藥率低于門(mén)診，腸炎沙門(mén)菌住院分離株對(duì)氨芐西林-舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率高于門(mén)診分離株；鼠傷寒沙門(mén)菌住院分離株對(duì)頭孢曲松的耐藥率（26.5 %）高于門(mén)診分離株（14.2 %），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，沙門(mén)菌屬細(xì)菌住院分離株和門(mén)診分離株對(duì)抗菌藥物耐藥率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表7、8。

2.3MDR沙門(mén)菌屬

10年間，MDR沙門(mén)菌數(shù)量總體呈螺旋形下降，2005年和2009年檢出率高，分別為7.5 %和7.2 %，2013年檢出率最低，為1.2 %，平均檢出率為3.9%。2014年（3.0 %）與2005年（7.5 %）相比下降明顯。MDR菌株主要存在于鼠傷寒沙門(mén)菌（59.5 %，75/126），平均檢出率為8.3 %，顯著高于其他沙門(mén)菌屬。見(jiàn)表9。

表3　成人和兒童分離的沙門(mén)菌屬細(xì)菌在血液及糞便標(biāo)本中的分布Table 3 Distribution of Salmonella species isolated from blood and stool of adults versus children

表4　2005—2014年沙門(mén)菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Salmonella isolates to antimicrobial agents from 2005 to 2014

表5　血液和糞便標(biāo)本分離沙門(mén)菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Salmonella isolates from blood and stool to antimicrobial agents

表6　傷寒和副傷寒沙門(mén)菌、腸炎沙門(mén)菌和鼠傷寒沙門(mén)菌對(duì)抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of S. typhi and S. paratyphi， S. enteritidis and S. typhimurium to antimicrobial agents from 2005 to 2014

表7　成人及兒童患者沙門(mén)菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of the Salmonella isolates from children and adults to antimicrobial agents

表7（續(xù)）Table 7 （continued）

表8　門(mén)診與住院患者沙門(mén)菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of the Salmonella isolates from outpatients and inpatients to antimicrobial agents

表9　2005—2014年多重耐藥沙門(mén)菌的檢出率Table 9 Prevalence of multidrug-resistant Salmonella isolates from 2005 to 2014

3　討論

沙門(mén)菌屬是腸桿菌科的一個(gè)菌屬，可從人和動(dòng)物中分離得到，根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)，有2 500多個(gè)血清型，其致病性具有種系特異性，例如人是傷寒、副傷寒A、B、C沙門(mén)菌的天然宿主；有些專對(duì)動(dòng)物致病，也有些菌種對(duì)人和動(dòng)物都能致病。沙門(mén)菌主要通過(guò)污染食品和水源經(jīng)口感染，引起人類和動(dòng)物的沙門(mén)菌病，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀或亞臨床感染，主要分為傷寒和非傷寒沙門(mén)菌感染，其中傷寒沙門(mén)菌為血流感染的表現(xiàn)，非傷寒沙門(mén)菌通常表現(xiàn)為腸道感染，引起患者腹瀉、發(fā)熱和腹痛，少數(shù)引起腸道外感染，可致血流感染、泌尿道感染和中耳炎，常發(fā)生在免疫低下患者。

在分離的3 478株沙門(mén)菌中，檢出率最高的是鼠傷寒沙門(mén)菌，檢出率為27.4 %，其次為腸炎沙門(mén)菌，檢出率為24.4 %，二者占51.8 %，顯示我國(guó)流行的沙門(mén)菌屬以鼠傷寒沙門(mén)菌和腸炎沙門(mén)菌為主。在所分離的沙門(mén)菌屬細(xì)菌中，成人標(biāo)本來(lái)源以血液為主，占50.8 %；兒童以糞便為主，占93.9 %。成人血液標(biāo)本中的沙門(mén)菌檢出最高的為甲型副傷寒（37.5%），糞便標(biāo)本檢出最高的為鼠傷寒沙門(mén)菌（22.7 %）；兒童血液標(biāo)本中檢出最高的為傷寒沙門(mén)菌，占28.0 %，糞便標(biāo)本中以鼠傷寒沙門(mén)菌（37.2 %）和腸炎沙門(mén)菌（32.4 %）為主，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，沙門(mén)菌屬在不同的標(biāo)本來(lái)源，構(gòu)成有所不同。沙門(mén)菌屬感染，成人以甲型副傷寒感染為主，傷寒為主要臨床癥狀；兒童因其免疫力較低，胃腸道抵抗力弱，較成人易感，感染以非傷寒沙門(mén)菌為主，腹瀉為其主要臨床癥狀。鼠傷寒沙門(mén)菌和腸炎沙門(mén)菌為主要病原菌與國(guó)內(nèi)研究相似［5］。

監(jiān)測(cè)資料表明，盡管10年間傷寒沙門(mén)菌屬細(xì)菌的耐藥性變化不大，但不同血清型的沙門(mén)菌對(duì)抗菌藥物耐藥率有所差異。鼠傷寒沙門(mén)菌的耐藥率普遍高于其他沙門(mén)菌，其對(duì)氨芐西林的耐藥率為76.8 %，對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率亦達(dá)50.6 %，對(duì)頭孢曲松耐藥率為16.2 %，對(duì)環(huán)丙沙星呈低度耐藥，為10.3 %，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦仍高度敏感。CLSI 2014推薦［4］，對(duì)于分離于腸道內(nèi)和腸道外的傷寒沙門(mén)菌，以及A群至C群的沙門(mén)菌臨床只需常規(guī)測(cè)試并報(bào)告氨芐西林、一種氟喹諾酮類和甲氧芐啶-磺胺甲唑。從本次監(jiān)測(cè)的藥敏結(jié)果來(lái)看對(duì)鼠傷寒沙門(mén)菌臨床使用氨芐西林和甲氧芐啶-磺胺甲唑的臨床治療失敗可能性較大，已不適于在臨床推廣使用。

在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，畜牧業(yè)為治療或預(yù)防疾病，抗菌藥物被廣泛添加到動(dòng)物飼料中，致使沙門(mén)菌耐藥不斷上升，而沙門(mén)菌感染是人畜共患病，其耐藥性可在沙門(mén)菌間相互傳播。MDR的沙門(mén)菌已成為許多國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)和獸醫(yī)醫(yī)學(xué)所面臨的主要問(wèn)題［6］。MDR的沙門(mén)菌的傳播較為復(fù)雜，可通過(guò)污染的肉類食品傳播［7］，導(dǎo)致人致病，其耐藥性可通過(guò)質(zhì)粒等可移動(dòng)原件在細(xì)菌間進(jìn)行水平傳播［8］。有研究顯示，在被沙門(mén)菌污染的食品中分離到的沙門(mén)菌MDR率較高［1，9］，因此，盡管本監(jiān)測(cè)中臨床分離株的MDR率較低（1.2 %～7.5 %），但對(duì)其耐藥性的監(jiān)測(cè)仍有必要。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查，加強(qiáng)臨床用藥的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，將對(duì)預(yù)防和控制沙門(mén)菌感染的發(fā)生、延長(zhǎng)抗菌藥物的使用壽命和減少耐藥菌的發(fā)生和發(fā)展起到重要作用。

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2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院；

3.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院；

4.北京協(xié)和醫(yī)院；

5.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；

6.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；7.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院；

8.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院；

9.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院；

10.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；

11.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；

12.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院；

13.甘肅省人民醫(yī)院；

14.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；

15.北京醫(yī)院；

16.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；

17.四川大學(xué)華西醫(yī)院；

18.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；

19.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R378.22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-7708（2016）03-0294-08

DOI：10.16718/j.1009-7708.2016.03.009

收稿日期：2015-03-26 修回日期：2015-11-22

作者單位：1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，昆明 650032；

作者簡(jiǎn)介：許云敏（1979—），女，碩士，主管檢驗(yàn)師，主要從事臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作。

通信作者：?jiǎn)伪?，E-mail：shanbin6@139.com。

Resistance profile of Salmonella isolates in hospital across China: results from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program，2005-2014

XU Yunmin， DU Yan， SHAN Bin， WANG Chuanqing，XUE Jianchang， ZHANG Hong， WANG Chun， XU Yingchun， ZHANG Xiaojiang， SUN Ziyong， JIAN Cui， WANG FU， ZHU Demei， YANG Qing， NI Yuxing，SUN Jingyong， HU Zhidong， LI Jin， ZHUO Chao，SU Danhong， ZHANG Zhaoxia， JI Ping， YU Yunsong，LIN Jie， WEI Lianhua， WU Ling， XU Yuanhong，SHEN Jilu， HU Yunjian， AI Xiaoman， CHU Yunzhuo，XIE Yi， KANG Mei， HAN Yanqiu， GUO Sufang， JIA Bei， HUANG Wenxiang. （Department of Laboratory Medicine， First Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650032， China）

Abstract:Objective To investigate the distribution and changing resistance profle of Salmonella isolates in hospitals across China during the period from January 2005 to December 2014. Methods Seventeen general hospitals and two children's hospitals were involved in this program. Antimicrobial susceptibility testing was carried out by means of a unified protocol using Kirby-Bauer method or MIC determination. The results were analyzed according to CLSI 2014 breakpoints. Results The proportion of Salmonella isolates increased with time from 0.2% in 2005 to 0.7% in 2014. A total of 3 478 Salmonella strains were collected from 19 hospitals. The proportion of Salmonella typhimurium and Salmonella enteritidis was 27.4% and 24.4%， respectively. During the 10-year period， the Salmonella strains showed highest resistance rate to ampicillin （33.3%-64.8%）， but low resistance to cefoperazone-sulbactam （0-5.3%） and ciprofloxacin （2.4%-14.3%）. S. typhimurium showed higher resistance rate than S. typhi， S. paratyphi and S. enteritidis. About 76.8% and 50.5% of S. typhimurium were resistant to ampicillin and trimethoprimsulfamethoxazole. The average prevalence of multi-drug resistant Salmonella was 3.9% in the ten-year period， the highest （7.5%）was in 2005， the lowest （1.5%） in 2013. Conclusions During the period from 2004 to 2015， majority of the Salmonella isolates in hospitals across China was S. typhimurium and S. enteritidis. Ampicillin and trimethoprim-sulfamethoxazole are no longer appropriate for empirical treatment of S. typhimurium infection due to high resistance rate. Salmonella isolates are relatively more susceptible to third-generation cephalosporins and quinolones. Ongoing monitoring is necessary to identify multi-drug resistant strains of Salmonella.

Key words:Salmonella； antimicrobial agent； multidrug-resistant； bacterial resistance surveillance