劉建明 陳雪霞 譚智 譚妙蓮 劉霞 陳虹 劉大鉞

·研究與實踐·

FOCUS-PDCA循環(huán)管理對提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的效果分析

劉建明 陳雪霞 譚智 譚妙蓮 劉霞 陳虹 劉大鉞

目的 探討FOCUS-PDCA循環(huán)管理在提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性中的作用，為醫(yī)院做好手衛(wèi)生管理提供依據(jù)。方法 以三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)評為契機，運用FOCUS-PDCA循環(huán)分析我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀，并據(jù)此制定、落實持續(xù)改進措施，以措施實施后醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性改進情況作為的效果評價指標。結(jié)果 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率和正確率在干預(yù)后均較有顯著提升，醫(yī)院感染及手術(shù)部位感染發(fā)生率與同期相比顯著下降。 結(jié)論 FOCUS-PDCA循環(huán)方法有利于推動手衛(wèi)生管理的持續(xù)改進，可有效提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和依從性，有助于降低醫(yī)院感染發(fā)生。

醫(yī)院評審；FOCUS-PDCA循環(huán)；手衛(wèi)生；醫(yī)院感染

【Abstract】Objective The paper aims to explore into effect of FOCUS-PDCA cyclical management on improving the compliance of hand hygiene of medical staff and provide basis for the hospital to carry out hand hygiene management.Method Review of Grade III Class A Hospital is regarded as an opportunity，F(xiàn)OCUS-PDCA cycle is used to analyze present situation of hand hygiene of medical staff in our hospital and continuous improvement measures are formulated and implemented accordingly；improvement of the compliance of hand hygiene of medical staff after implementation of measures are deemed to be effect evaluation indexes.Result Medical staff's hand hygiene awareness rate，implementation rate and accuracy are greatly improved after interference；incidence rates of hospital infection and surgical site infection have significantly decreased compared with the same period.Conclusion FOCUSPDCA circulation approach is in favor of continuous improvement of hand hygiene management and could effectively enhance medical staff's hand hygiene awareness and compliance so as to reduce occurrence of hospital infection.

【Key words】Hospital appraisal，F(xiàn)OCUS-PDCA circulation；Hand hygiene；Hospital infection

醫(yī)院感染不僅增加了患者的痛苦和負擔，還會造成住院時間延長等問題。相關(guān)研究［1］表明，手衛(wèi)生是預(yù)防和控制病原體傳播、降低醫(yī)院感染最方便有效的策略。各家醫(yī)院都在積極推行手衛(wèi)生項目，并引入了多種管理工具，如PDCA循環(huán)、品管圈等，使得醫(yī)院內(nèi)手衛(wèi)生總體水平得到了一定程度提高［2-4］。2011年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會將手衛(wèi)生規(guī)范列入三級綜合醫(yī)院評審要求，我院以三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)評為契機，運用FOCUS-PDCA循環(huán)管理工具及多維策略，對我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性開展持續(xù)質(zhì)量改進，以期提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性、降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

1 FOCUS-PDCA循環(huán)實施背景

我院是廣州市一所三級甲等綜合性醫(yī)院，2014年10月正式向廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會提交三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)評申請，并開展為期半年的持續(xù)質(zhì)量改進，于2015年6月正式接受并通過了廣東省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組組織的等級醫(yī)院復(fù)審［5］。在迎接醫(yī)院復(fù)審前期，于2014年10月我院組織開展了醫(yī)院模擬評審，并將手衛(wèi)生列入專項調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，按照FOCUS-PDCA 循環(huán)的9個步驟開展了為期6個月的手衛(wèi)生依從性持續(xù)改進，2015年5月對其成效進行評價。

2 FOCUS-PDCA循環(huán)工具的應(yīng)用

PDCA循環(huán)，即戴明環(huán)，是計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、行動（Action）的英文縮寫，為全面品質(zhì)管理最常用的科學程序，其通過建立質(zhì)量改善邏輯并綜合運用各類管理工具和方法，以優(yōu)化流程等途徑改善整體質(zhì)量。FOCUS-PDCA循環(huán)是對PDCA循環(huán)的進一步細化，其將計劃（P）階段的程序分成5個具體的步驟開展。整個FOCUS-PDCA循環(huán)包括：發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和標準化9個步驟［6］。

2.1發(fā)現(xiàn)需要改進的問題

利用自制《手衛(wèi)生知識調(diào)查表》現(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識；判斷方法采用WHO的洗手5個指征，并由經(jīng)過專門培訓的實習生采用隱蔽的方式記錄醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

本次共抽查醫(yī)務(wù)人員174名，調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的重要性認識不足，依從性普遍較低，這給醫(yī)院感染帶來較大隱患，具體表現(xiàn)為：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、執(zhí)行率和正確率僅為46.6%、47.5%和68.5%；其中，手衛(wèi)生依從性護士高于醫(yī)生，護工最低。

2.2成立質(zhì)量改進小組

成立由主管醫(yī)療副院長任組長的醫(yī)院手衛(wèi)生質(zhì)量改進小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)處處長，以及醫(yī)院感染管理科、護理辦、后勤科、質(zhì)控科、宣傳科、手術(shù)麻醉科、檢驗科、ICU、產(chǎn)科、兒科、感染科等臨床重點科室的工作人員。

2.3厘清現(xiàn)狀

分析發(fā)現(xiàn)，我院當前得手衛(wèi)生管理相關(guān)組織及機制不健全，工作流程欠流暢，手衛(wèi)生設(shè)施有待完善。此外，還存在醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生未達成統(tǒng)一共識、監(jiān)督機制不完善、缺少激勵及評價等問題。

2.4了解差異成因

質(zhì)量改進小組采用頭腦風暴法，從醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理、設(shè)施設(shè)備、宣傳培訓4個方面進行原因分析，繪制魚骨圖，確定出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低的4方面原因：①醫(yī)務(wù)人員存在手衛(wèi)生錯誤觀念及缺乏相關(guān)知識；②醫(yī)院管理方面缺乏配套激勵機制，監(jiān)督反饋力度不夠，且缺少專業(yè)管理隊伍；③手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備不足或不便利；④醫(yī)院宣傳培訓不到位及缺乏考核機制。詳見圖1。

圖1 手衛(wèi)生依從性低根本原因的魚骨圖分析

2.5確定改善措施

針對主要原因提出改進方案：①開展手衛(wèi)生文化宣傳；②充實手衛(wèi)生管理隊伍，建立手衛(wèi)生激勵機制，建立手衛(wèi)生多層次監(jiān)督評價體系；③全面完善手衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)；④加強手衛(wèi)生培訓和專題交流。繪制反向魚骨圖，見圖2。

2.6制定行動計劃

根據(jù)改進方案，制定改進計劃甘特圖，落實責任部門，見圖3。確定的改進目標為：提高手衛(wèi)生依從性，第一階段醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率達到86%，手衛(wèi)生執(zhí)行率達到90%，手衛(wèi)生正確率達到85%。

圖2 針對手衛(wèi)生依從性低根本原因進行改進的反向魚骨圖

圖3 提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性改進計劃甘特圖

2.7實施階段

2.7.1將手衛(wèi)生納入醫(yī)院安全文化建設(shè)。將每年2月、10月的第3周定為醫(yī)院手衛(wèi)生宣傳周，開展患者安全教育與手衛(wèi)生知識競賽、專題培訓、手衛(wèi)生宣傳作品展示等多形式活動，并舉辦手衛(wèi)生標兵評選，活躍手衛(wèi)生氛圍，拓展醫(yī)院文化內(nèi)涵。

2.7.2制定《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理規(guī)定》。根據(jù)醫(yī)院評審目標，制定醫(yī)院手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確率指標，指標納入科室目標責任管理，并按季度和年度進行考核；制定手衛(wèi)生激勵方案，將手衛(wèi)生用品消耗量（即每床日洗手液和速干手消毒液消耗量）做為手衛(wèi)生執(zhí)行情況的評價指標，使用量排名前6名的科室給予獎勵科室質(zhì)控分。

2.7.3從各科室各抽調(diào)一名醫(yī)師及護士，組建院級手衛(wèi)生專員隊伍。專員負責協(xié)助醫(yī)院及科室加強手衛(wèi)生指導(dǎo)和監(jiān)督；每季度組織專員開展手衛(wèi)生專項檢查并討論；對專員實行專項管理，由醫(yī)院感染管理科對其實行統(tǒng)一管理，明確專員職責并每月發(fā)放定額補貼，以保證隊伍的穩(wěn)定性；對專員開展統(tǒng)一培訓及年度考核，以確保專員隊伍同質(zhì)化和專業(yè)化。

2.7.4將手衛(wèi)生知識納入年度醫(yī)療質(zhì)量培訓計劃。每年開展2期專題培訓，針對不同層次人員，如醫(yī)生、護士、護工分別開展手衛(wèi)生重要性、六步洗手法和WHO兩前三后洗手指征（即接觸患者前、進行無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）等知識培訓；對醫(yī)院感染重點科室，如ICU、血透視、口腔科、兒科、產(chǎn)科、手術(shù)科室等進行專題分析指導(dǎo)和交流。

2.7.5印發(fā)《“抓管理、促質(zhì)量、保安全”持續(xù)改進活動實施方案》。組織各科室開展以手衛(wèi)生與醫(yī)院感染為主題的持續(xù)質(zhì)量改進活動，邀請多名專家來院開展PDCA專題培訓，PDCA主題涵蓋如何提高手衛(wèi)生依從性等方面。

2.7.6全面摸排手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備，分析綜合醫(yī)院運行成本及手衛(wèi)生要求，由醫(yī)院一次性投入資金，在醫(yī)療場所新建及升級腳踏式水龍頭，并于所有醫(yī)療區(qū)域新建洗手池，在水龍頭處安裝干手抽紙盒、張貼手衛(wèi)生六步洗手示意圖，以便時刻提醒醫(yī)務(wù)人員規(guī)范洗手或進行手消毒。手衛(wèi)生專員每天檢查并補充干紙巾和洗手液。所有病房門前及ICU病床床尾均安裝手消毒液支架，用于放置速干手消毒劑，同時張貼“親愛的患者：您的主管醫(yī)生/護士或您洗手/消毒手了嗎？”的提示標語，以方便醫(yī)務(wù)人員查房或檢查患者時隨時注意手衛(wèi)生，也將監(jiān)督病房內(nèi)醫(yī)護人員行為的任務(wù)移交給患者。

2.7.7在重點科室，如ICU、新生兒室、產(chǎn)房、口腔科等室內(nèi)安裝監(jiān)控視頻，院感科人員定期通過視頻監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況；在部分病區(qū)試點采用患者監(jiān)督方式，并將其納入每季度門診及住院患者滿意度調(diào)查，并予全院公示。

2.8成效評價

評價指標包括：①手衛(wèi)生運行指標，如設(shè)施投入、手衛(wèi)生用品消耗量；②手衛(wèi)生依從性指標，如手衛(wèi)生知曉率、手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率；③手衛(wèi)生干預(yù)效果指標，如醫(yī)院感染發(fā)生率及手術(shù)部位感染發(fā)生率。

將采用FOCUS-PDCA循環(huán)管理前，即2014年10月作為干預(yù)前，將采用FOCUS-PDCA循環(huán)管理后，即 2015年5月作為干預(yù)后，對比干預(yù)前后的變化情況，并通過SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法采用多樣本行列表x2檢驗。

2.8.1手衛(wèi)生設(shè)施投入及手衛(wèi)生用品消耗情況

干預(yù)后，醫(yī)院對手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施投入及手衛(wèi)生用品消耗量量均較以往有較大幅增加。①全院住院及門診醫(yī)療區(qū)域53處手動式水龍頭均改造為腳踏式；②新增腳踏式洗手池21處；③住院病房門口處安裝速干手消液支架178個；④重點科室加裝監(jiān)控視頻5處，并授權(quán)感控科聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控；⑤速干手消毒凝膠和洗手液每床日消耗量分別為9.5ml/床/日、16.1ml/床/日，較干預(yù)前分別增長了82.5%、56.8%。

2.8.2醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率

干預(yù)后，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率較干預(yù)前提高了38.5%。經(jīng)x2檢驗，異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉情況（名）

2.8.3醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率及洗手正確率

干預(yù)后，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率較干預(yù)前提高了49.7%，洗手正確率提高了19.9%。經(jīng)x2檢驗，干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況及正確洗手情況

2.8.4 醫(yī)院感染發(fā)生情況

干預(yù)期間，醫(yī)院感染發(fā)生率比干預(yù)前同期下降了0.76%；手術(shù)部位感染發(fā)生率比干預(yù)前同期下降了0.44%。經(jīng)X2檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)后醫(yī)院感染及手術(shù)部位感染發(fā)生與同期比較情況

2.9保持成績并持續(xù)改善

本項目的實施推進了醫(yī)院手衛(wèi)生管理質(zhì)量的持續(xù)改進。為進一步鞏固成效，醫(yī)院形成了以手衛(wèi)生為主軸的一整套標準工作流程、評價及監(jiān)督辦法。此外，醫(yī)院還將推動重點科室手衛(wèi)生、全院患者監(jiān)督管理、保潔人員監(jiān)管納入了下一個循環(huán)，從而進行整體推進。

3討論

3.1提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性可降低醫(yī)院感染的發(fā)生

本研究從我院手衛(wèi)生管理中的薄弱環(huán)節(jié)入手，通過運用FOCUS-PDCA循環(huán)、采用多維策略、以醫(yī)院專項形式開展推動手衛(wèi)生持續(xù)改進，使得醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率提高到了85.1%，手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確洗手率也取得了較大提高，達到了預(yù)定目標，為下一階段手衛(wèi)生促進工作打下了基礎(chǔ)。此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的提升，醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率均顯著下降，與以往相關(guān)報道［8］手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染呈負相關(guān)的結(jié)果一致。這說明通過提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有利于控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

3.2有利于構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生文化

堅持“以患者為中心”及“患者安全第一”的安全文化理念是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。從醫(yī)院評審開始，醫(yī)院就將手衛(wèi)生文化融入到患者安全文化體系中，通過開展手衛(wèi)生宣傳周、手衛(wèi)生標兵評選、手衛(wèi)生專題座談、手衛(wèi)生知識競賽、手衛(wèi)生持續(xù)改進活動等多種形式深入開展手衛(wèi)生文化建設(shè)，培養(yǎng)了良好的手衛(wèi)生氛圍，讓更多醫(yī)務(wù)人員形成了重視手衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)院感染的共識，規(guī)范了員工手衛(wèi)生行為。

3.3促進了手衛(wèi)生管理的科學化和精細化

醫(yī)院評審強調(diào)持續(xù)質(zhì)量改進，通過運用FOCUS-PDCA循環(huán)的管理模式，在制定整改措施的同時，確定下一輪管理目標，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量。手衛(wèi)生涉及部門及環(huán)節(jié)多，需要全體醫(yī)務(wù)人員的共同參與，通過開展以科室為單元的手衛(wèi)生管理主題活動，促使科室手衛(wèi)生由被動管理向主動改進轉(zhuǎn)變；此外，魚骨圖、根因分析等質(zhì)量管理工具的運用，進一步促使手衛(wèi)生管理的針對性和科學性，提升了醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵；此外，醫(yī)院還通過逐步加大經(jīng)費投入，改善及新增手衛(wèi)生設(shè)施、增設(shè)速干手消毒液點等，進一步提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，此結(jié)果與既往研究者［7］的結(jié)論一致。

3.4建立手衛(wèi)生多層次監(jiān)督評價和激勵機制

有效的激勵監(jiān)督機制能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生積極性。通過開展科室手衛(wèi)生專員監(jiān)管、視頻監(jiān)控、患者監(jiān)督等多層次手衛(wèi)生監(jiān)督及定量、定性評價相結(jié)合，并根據(jù)手衛(wèi)生消耗量進行獎勵、開展手衛(wèi)生標兵評選活動，在全院初步建立了手衛(wèi)生長效機制。各診室和病房張貼手衛(wèi)生與醫(yī)院感染宣傳畫和宣傳標語，不僅時刻提醒醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生，也對患者起到了健康宣教作用，促使其提高手衛(wèi)生行為意識，并對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行監(jiān)督，從而有效建立起醫(yī)院感染的雙向防護［9］。

本研究預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生手衛(wèi)生依從性較護士低，這與以往相關(guān)報道一致［10］，這說明醫(yī)生應(yīng)作為手衛(wèi)生干預(yù)的重點目標人群。但醫(yī)生在診室、病房內(nèi)的診療行為較難通過感控人員及監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)監(jiān)督有一定難度，這不僅是手衛(wèi)生監(jiān)控的盲區(qū)和薄弱點，也是防控醫(yī)院感染的重點。醫(yī)院一方面通過醫(yī)院張貼手衛(wèi)生標語來表明醫(yī)院對手衛(wèi)生的重視及醫(yī)院感染的零容忍態(tài)度，另一方面引入患者監(jiān)督機制，通過患者滿意度調(diào)查來了解醫(yī)生的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)有部分醫(yī)生被患者直接點名在接觸其他患者后沒有消毒雙手，對此，我院的做法是手衛(wèi)生執(zhí)行差的醫(yī)生給予無懲罰性全院公示，對于受患者好評的則給予獎勵。此后醫(yī)生開始重視來自患者的評價和監(jiān)督，并自覺規(guī)范在這些場合的手衛(wèi)生。

綜上所述，我院以三級甲等醫(yī)院復(fù)評為契機，通過開展FOCUS-PDCA循環(huán)，建立起了點面結(jié)合、臨床與管理結(jié)合的手衛(wèi)生綜合管理長效機制，轉(zhuǎn)變了醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生觀念，進一步提升了醫(yī)院感染防控能力。

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Effect analysis of FOCUS-PDCA cyclical management on improving the compliance of hand hygiene of medical staff

Liu Jianming，Chen Xuexia，Tan Zhi，et al.The First Affliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China
Corresponding author： Liu Dayue，Email：nematode@163.com

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.04.005

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技重大項目（20121A031003）

510080，廣州，中山大學附屬第一醫(yī)院

劉大鉞，Email:nematode@163.com

2016-01-25）