白中樂 陶海龍 孟 哲 秦 奮 李 凌

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管內科，河南 鄭州 450052）

心臟再同步化治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭無應答的相關因素分析

白中樂 陶海龍 孟 哲 秦 奮 李 凌

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管內科，河南 鄭州 450052）

目的 探討導致心臟再同步化治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭無應答的相關因素，并制定措施控制。方法 選取我院74例心臟再同步化治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭的患者，根據心臟再同步化治療的效果將其分為有效組和無效組，分別有47例和27例，調查并記錄兩組患者的一般信息、心臟功能情況、同步化參數等指標，采用Pearson單因素分析以及相關因素多元Logistic回歸分析導致心臟再同步化治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭無應答的影響因素及獨立危險因素。結果 心臟再同步化治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭的應答率為63.51%，經Pearson單因素分析可知，性別、心功能情況等為影響治療無應答的因素，通過相關因素多元Logistic回歸分析判定影響治療無應答的獨立因素有心功能、左心室舒張末容積等，其中有保護和危險兩種危險因素，分別是心功能和心室間延遲等。結論 影響心臟再同步化治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭無應答的因素較多，在治療過程中應盡量避免，且真性完全性左束支傳導阻滯的治療效果明顯好于經典型完全性左束支傳導阻滯，因此，在治療前應仔細分析心電圖類型，判斷應用價值。

心臟再同步化治療；左束支傳導阻滯；心力衰竭；相關因素

左束支傳導阻滯是心律失常的一種，心電圖特點的表現主要是阻滯的束支不能正常除極，導致信號傳導沿正常束支先傳導，并沿浦肯野纖維傳導至阻滯束支的組織，使其發(fā)生除極［1］。正常心臟的信號傳導幾乎為同步而快速進行，當發(fā)生左束支傳導阻滯則會破壞此規(guī)律，嚴重時會引起心功能降低、心室顫動等并發(fā)癥［2］。心力衰竭的發(fā)生很難被糾正，尤其是心功能嚴重下降的患者，藥物治療的效果有限，逐步走向死亡的趨勢不變，心臟移植的難度系數大、供體缺少等問題至今仍不能解決［3］。探尋左束支傳導阻滯合并心力衰竭的治療方法已是心內科醫(yī)師積極想要解決的問題，心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）的應用為廣大醫(yī)師和患者帶來希望，尤其對于左束支傳導阻滯合并心力衰竭的患者，采用CRT治療對心臟功能的恢復、癥狀的消退、心室重構的逆轉等均有一定功效，顯著改善患者的生活質量［4］。近年來多名學者提出左束支傳導阻滯的心電圖特點會影響CRT治療的效果，可能會提高治療無應答的概率。在本次研究中，根據CRT治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭患者的效果，分析影響治療效果的因素。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：于2010年10月至2015年6月選取我院74例CRT治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭的患者，所有患者的診斷均以有經驗的醫(yī)師按照彩色超聲、心電圖以及臨床表現為準，基礎疾病中排除瓣膜性心臟病、急性冠狀動脈綜合征等嚴重的、心血管堵塞的疾?。?］，本研究通過倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。按照左心室收縮末期容積增加的百分比制定治療有無應答的標準，超過10%則定義為有效組，＜10%則定義為無效組，分別有47例和27例，有效組有男17例，女30例，年齡在34～81歲，平均年齡為（63.4±9.7）歲，無效組患者共有男20例，女7例，年齡范圍為35～80歲，平均年齡為（63.6±9.8）歲。對比兩組患者的年齡、基礎疾病等差異較小，無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器械：本研究采用起搏器裝置為圣猶達醫(yī)療用品（上海）有限公司或美國美敦力公司的產品。彩色多普勒超聲的廠家為通用電氣（中國）有限公司醫(yī)療集團，型號為Logiq9，心電圖機采用由武漢欣德晟醫(yī)療器械有限公司生產的自動分析心電圖機。

1.2.2 起搏器置入：操作過程：采用的置入路徑為左鎖骨下靜脈，左右心室、右心房電極分別置入左心室側后靜脈、右心室尖部和右心耳前壁，經測試后電極參數良好則結束手術［6］。根據各項參數的記錄、分析、計算得出的數據有房室充盈占心動周期比例（AVD）、左心室充盈時間（left ventricular filling time，LVFT）、肺動脈射血前時間（pulmonary artery pre-ejection interval，PPEI）、左心室內不同步指數（standard deviation of time to peak velocity during the ejection phase in 12 LV segments，TS-SD）、心室間延遲（interventeicular delay，IVD）、主動脈射血時間（aorticpreejection interval，APEI）。

1.2.3 彩色多普勒超聲檢查：根據所要得的數據采用不同的探頭頻率，患者采用左側臥位，彩色多普勒超聲需測量的數據有左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）和容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV），以及左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.4 心電圖：按照心電圖形態(tài)的不同將完全左束支傳導阻滯分為真性和經典型兩種，經典型完全左束支傳導阻滯的標準為［7］：①寬大、畸形的QRS波，時限≥120 ms；②V1～2導聯的r波小、S波大；③V5～6導聯的R波粗大；④ST-T改變與QRS主波方向相反。真性完全性左束支傳導阻滯則除以上標準還有①V1導聯的r波和aVL導聯q波均＜0.1 mm；②女性≥130 ms、男性≥140 ms則是QRS波時限標準；③Ⅰ、aVL、V1～2、V5～6等導聯中至少有兩個或兩個以上導聯存在QRS波切跡或頓挫。

1.2.5 研究方法：分析以上數據，并對比在無效組和有效組患者中的不同，形成影響CRT治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭效果的因素，采用的方法有Pearson單因素分析以及相關因素多元Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學處理：本研究采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計，統(tǒng)計的方式有描述性統(tǒng)計、方差分析等。P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 影響CRT治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭無應答的Pearson單因素分析：經Pearson單因素分析可知，影響治療有無應答的單因素有性別、心臟疾病類型等，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而與年齡、文化程度等無關（P＞0.05）。結果見表1。

2.2 各項心臟傳導數據對治療無應答的影響：計算得總有效率為63.51%，影響CRT治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭效果的因素有IVD、LVEDd、LVEF以及紐約心功能分級等，具體數據見表2。

2.3 導致治療無應答的相關因素多元Logistic回歸分析：經相關因素多元Logistic回歸分析可知紐約心功能分級、真性完全性左束支傳導阻滯、IVD等是獨立相關因素，據數據分析可知IVD是具有保護作用的獨立因素。結果見表3。

表1 影響CRT治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭無應答的Pearson單因素分析

表2 各項心臟傳導數據對治療無應答的影響

表3 導致治療無應答的相關因素多Logistic回歸分析

3 討 論

形成心臟同步收縮是CRT治療的機制，也是CRT治療效果的體現，尤其是對QRS波延長的心力衰竭患者［8］。雖然CRT治療的效果好，可明顯改善患者生活質量、逆轉心室重構、促進心臟新活力，但是其缺點在于治療應答率偏低，并不是所有患者均可獲益，因此，尋找正確的、有效的判定標準非常重要［9］。左束支傳導阻滯時左右心室收縮不同步，導致心功能下降，嚴重的左束支傳導阻滯需CRT手術治療，而嚴重的心力衰竭則是導致患者不能耐受手術的主要因素，導致疾病在治療上的矛盾，不僅影響患者的治療效果，也會降低家屬的生活質量以及打擊醫(yī)護人員的信心［10］。CRT在治療左束支傳導阻滯合并心力衰竭中仍有約37%出現無應答，尋找導致CRT治療不應答的因素對以后選擇適應證、提高治療效果非常重要［11］。

在本研究中，通過分析影響CRT治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭無應答的相關因素，結果顯示CRT治療的應答率為67.51%，男性患者的無應答率偏高，但男女患者均會在CRT治療中獲益。在Pearson單因素分析中，研究心電圖特點并采用多種分析軟件可知，真性完全性左束支傳導阻滯的治療應答率明顯高于經典型完全左束支傳導阻滯，對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），真性完全性左束支傳導阻滯的心電圖特點主要在QRS波較經典型完全性左束支傳導阻滯時限長，表明QRS波時限的長短可能會影響CRT的治療效果，時限延長治療應答率升高。缺血性心肌病的CRT治療應答率較低，也是影響應答率的相關因素。分析心臟傳導數據可知，IVD、LVEDd、LVEF以及紐約心功能分級等是影響CRT治療無應答的單因素（P＜0.05），通過多元Logistic回歸分析可知，紐約心功能分級、真性完全性左束支傳導阻滯、IVD等是獨立相關因素，心功能是影響CRT治療應答的危險因素，心功能Ⅳ級患者的應答率低于Ⅲ級，若患者本身患有缺血性心肌病則CRT治療應答率又會降低。室性心動過速的發(fā)生將明顯降低心臟功能，使心臟不能完全收縮或舒張，且室性心動過速患者的心臟電傳導機制損傷較重，最終影響CRT治療的應答率［12］。LVESV作為獨立危險因素，也將嚴重影響CRT治療應答率，越大的LVESV則治療效果越差。IVD是一種CRT治療無應答的獨立保護因素，IVD越高則治療效果越好。

綜上所述，影響CRT治療左束支傳導阻滯伴心力衰竭無應答的相關因素有多種，在應用CRT治療時應關注患者的身體、疾病情況，選取最適合的患者，以達到最佳的效果。

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1671-8194（2016）18-0041-02