張加榮, 丁玉琴

(江蘇省連云港市中醫(yī)院, 1. 心血管科; 2. 預防保健處, 江蘇, 連云港, 222004)

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CCU患者留置導尿管相關感染的預見性護理

張加榮, 丁玉琴

(江蘇省連云港市中醫(yī)院, 1. 心血管科; 2. 預防保健處, 江蘇, 連云港, 222004)

摘要:目的對CCU留置導尿管者采取預見性護理預防以降低相關感染的發(fā)生。方法對本院CCU病房78例留置導尿管患者，采取插管前預防感染，插管過程中防止損傷，留置過程中和更換尿管時采取相應護理措施，預防和治療導尿管相關尿路感染。結果本組插管前尿路感染3例(留管時細菌培養(yǎng)陽性)，第3天、第7天和第14天CAUTI發(fā)生率分別是11.84%、14.63%和19.23%。脫落細胞、結晶尿和尿沉渣等導致的尿管堵塞5例，通過調整尿pH值和/或膀胱沖洗轉清。膿尿6例，采用復方黃柏液灌注沖洗全部治愈。結論采取預見性護理，可有效防止和盡快治療留管并發(fā)癥。

關鍵詞:留置尿管; 感染; 預見性護理

為了緩解臨床暫時性排尿障礙、觀察尿量，多采取留置導尿管行尿液引流。但留管后所出現(xiàn)的導尿管相關尿路感染(CAUTI)為主的并發(fā)癥，仍是臨床研究的重要課題[1]。留置導尿管2周以上，引起CAUTI發(fā)生率達100%，嚴重影響患者病情和生活質量[2]。本院CCU病房自2014年1月—2015年6月對78例留置導尿管患者，采取預見性護理對預防和治療CAUTI取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組78例，男42例，女36例。其中心功能不全、腦梗死12例，心衰合并呼吸道感染11例，冠狀動脈支架介入44例，其他11例。留置尿管時間1～4周，平均13d。診斷標準與細菌培養(yǎng)：留置導尿48 h后尿液分析，白細胞尿(尿沉渣白細胞≥5個/HP)，尿培養(yǎng)檢出病原菌。其中有臨床癥狀者革蘭氏陰性菌≥l05cfu/mL、革蘭氏陽性菌和真菌≥104cfu/mL: 無臨床癥狀者革蘭氏陰性菌≥10 cfu/mL。革蘭氏陽性菌和真菌≥102cfu/mL。放置導尿管前先留取中段尿培養(yǎng)。放置導尿管后的第3、7、14天及拔出時分別從靠近集尿袋一端的導尿管抽取尿液，立即送檢。按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌、真菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)。

1.2預見性護理

1.2.1預防插管時污染：嚴格執(zhí)行導尿操作規(guī)范，插管前先與患者溝通，闡明留置導尿的意義和相關并發(fā)癥，以及處理對策。護士要深知尿道周圍有腸道細菌繁殖生長，2/3患者可能發(fā)生菌尿[3-4]。清潔式會陰清洗對CAUTI有較好的預防效果[5]。在清洗時，一定要先用肥皂水自上而下，由內到外進行。插管前護士要先洗手，以尿道口為中心，由內到外消毒。值得提出的是，每個消毒棉球僅用一次，不可多次涂擦。以防細菌污染尿道口。插管前再將尿道口消毒一次，再次防止尿道口細菌被帶入膀胱。在尿道口與尿管周圍涂抹抗生素油膏(紅霉素等軟膏)，封閉尿道與尿管間隙，防止逆行感染。

1.2.2防止插管時尿道損傷：尿道損傷導致尿道黏膜屏障破壞，引起或加重感染[6]。CCU男性患者多伴有前列腺增生，且易出現(xiàn)尿潴留。預計插管困難者，插管前先向尿道注入1%利多卡因，施行尿道粘膜麻醉，5～10 min后，再注入10 mL石蠟油，拉直陰莖呈90°，自尿道口向下輕輕按摩尿道，使全部尿道潤滑，再行導尿管插入時，輕松順利，且患者痛苦明顯減輕。見有尿液流出時，不能立即充盈氣囊。特別是尿潴留的前列腺增生患者，導尿管越過尿道外括約肌，尿液迅即流出。此時氣囊正位于尿道球部，充盈氣囊，將會導致尿道撕裂傷。見有尿液流出時，要再插入5～8 cm, 將氣囊完全推入膀胱，防止尿道損傷。前列腺增生或其他原因導致尿潴留患者，第1次排尿要控制在300～500 mL, 以防突然減壓，導致膀胱粘膜突然充血、出血。

1.2.3預防留管后尿道口溢液：尿道口尿液溢出，打破了留管過程的密閉環(huán)境，導致沿導尿管所致的上行感染[3]。尿道口溢液多由于導尿管刺激、尿液酸堿度變化較大和逼尿肌不穩(wěn)定所致的膀胱痙攣所致。導尿管宜選擇16F或8F導尿管，過粗加重尿道刺激，過細引流不暢。當尿液pH值<5.5或>7.5時，影響膀胱儲尿環(huán)境，CCU患者，飲水限制，尿液多呈高度酸性，個別患者pH值甚至<5.0，膀胱極可能出現(xiàn)不自主收縮。要根據(jù)尿液的酸堿度，應用碳酸氫鈉或WitC加以調整，使尿液pH值在6.5左右。對逼尿肌不穩(wěn)定反復發(fā)作的膀胱痙攣患者，建議醫(yī)師給托特羅定或屈他維林等膀胱解痙劑[7]。

1.2.4預防更換導尿管感染：導尿管留置時間多為15 d, 硅膠導尿管可延長留管時間，頻繁更換導尿管易引起感染已成為共識。吳俊英[8]研究表明，尿pH值超過6.8時，尿管易于堵塞，每2周要更換一次導尿管。在更換導尿管時，要按照導尿規(guī)范進行消毒更換。在插入導尿管前，先向尿道注入1：1的碘伏稀釋液(碘伏10 mL+生理鹽水10 mL)20 mL, 在導尿管上涂抹濕潤燒傷膏, 5 min后再插入導尿管。碘伏可殺滅隱匿于尿道粘膜的細菌和菌膜感染，濕潤燒傷膏可治療和預防尿道損傷，防治尿道狹窄[9]。更換導尿管后，要定期尿培養(yǎng)，確定有否尿路感染，早發(fā)現(xiàn)早治療。

1.2.5尿管堵塞與膀胱沖洗：導尿管留置時間過長，飲水及活動受限，引流管道過長、扭曲等，加上脫落的上皮細胞、結晶尿和感染所致的膿尿沉渣，均可堵塞導尿管，導致引流不暢，甚至再發(fā)急性尿潴留。留管期間，要每3天做一次尿液分析，調整尿液酸堿度，防止因尿濃度過高和酸堿度變化過大導致結晶析出，堵塞導尿管。CCU患者因臥床，活動量小、飲水受限，在留置導尿時，要選擇內徑寬大、引流管較短的集尿袋，白天定期夾管，開放尿管時，盡量床上活動，并不斷擠捏導尿管接頭，將沉淀的尿液沉渣排出體外。雖然膀胱沖洗可增加尿路感染的概率[10]，但對于膿尿患者，如不及時引流，將會加重感染，甚至導致上尿路感染。定期膀胱沖洗是行之有效的護理措施[8]。采取500 mL生理鹽水密閉間斷沖洗。每次快速沖洗500 mL, 早晚各1次，每周沖洗2 d。對于尿培養(yǎng)陽性，并為耐藥菌患者，不用抗生素沖洗。采用復方黃柏液150 mL, 保留2 h, 間斷膀胱沖洗，每日2次，連續(xù)3 d, 獲得滿意效果。本組6例膿尿患者，沖洗1 d后，尿液轉清, 3 d后尿培養(yǎng)陰性。復方黃柏液不但具有廣譜抗菌作用，尤其對G-腸桿菌殺菌效果好，而且可促進炎癥創(chuàng)面愈合[11]。

2結果

本組插管前尿路感染3例(留管時細菌培養(yǎng)陽性)，第3天、第7天和第14天CAUTI發(fā)生率發(fā)生率分別是11.84%、14.63%和19.23%。脫落細胞、結晶尿和尿沉渣等導致的尿管堵塞5例，通過調整尿pH值和/或膀胱沖洗轉清。膿尿6例，采用復方黃柏液灌注沖洗全部治愈。見表1。

表1　留管時間與CAUTI的發(fā)生關系

3討論

尿路感染占院內感染的比例為20.8%～31.7%僅次于呼吸道感染。其中75%～80%是由留置導尿管引起[12]，且尿管留置時間越長則發(fā)生尿路感染的機會越大。長期導尿的患者多發(fā)生菌尿[2]。患者病情、留置尿管后的心理狀態(tài)、護理人員的精心護理程度等，都與CAUTI有關。只要嚴格執(zhí)行無菌操作，發(fā)生尿路感染的概率將會顯著降低[1]。一旦發(fā)生CAUTI, 其感染菌株多為耐藥菌株。所以，超前預見性護理預防CAUTI的發(fā)生，比感染后再治療更為重要。

護理人員要熟知CCU患者的長期臥床和活動、飲水受限的特殊性，以及老年患者尿路粘膜屏障機能衰退，抵抗感染能力下降，更容易引起尿路感染。在留置尿管前，要充分評估患者身體狀態(tài)，做好心理護理，防止插管時尿道括約肌收縮帶來的尿道損傷。尤其是前列腺增生和對留置尿管有抵觸情緒者，先行尿道黏膜表面麻醉，再注入石蠟油，充分潤滑尿道，明顯減輕插管時的疼痛不適感，減輕尿道粘膜擦傷，對預防CAUTI有較好的效果。

及時治療膀胱痙攣是預防CAUTI的重要措施。尿道口溢液，破壞了留管過程的密閉環(huán)境，是導致沿導尿管所致的上行感染的主要途徑。膀胱痙攣時下腹、會陰及尿道疼痛較劇烈，嚴重影響患者生活質量，甚至導致原發(fā)病加重。特別是對逼尿肌不穩(wěn)定患者，推薦口服或靜滴屈他維林40～80 mg, 每日3次，效果顯著。輕微溢液，服用托特羅定可迅速緩解。

長期留置導尿管，尿道粘膜呈水腫狀態(tài)，粘膜屏障遭到破壞，拔除尿管時，藏匿于尿道內暫時休眠的細菌和菌膜激活，加重粘膜損傷，易于引起尿道和全身感染，即拔管熱。要盡量減少更換導尿管次數(shù)，防止CAUTI發(fā)生概率。采取尿道灌注1：1的碘伏溶液，沖洗尿道，導尿管上涂抹濕潤燒傷膏，不但潤滑尿道，還可治療和預防尿道損傷，防止尿道狹窄，有助于預防更換導尿管時發(fā)生的尿路感染。

膀胱沖洗是預防尿管堵塞和引流出血的主要措施。封閉式生理鹽水膀胱沖洗可以將結晶尿、粘稠的濃縮尿稀釋，間斷快速500 mL沖洗，可保持尿管引流通暢。對于感染后的稠厚的膿性尿液，其致病菌為耐藥菌。除給敏感抗生素治療外，復方黃柏液膀胱保留灌注，不失為一種較好的方法。本組6例膿尿患者，采取復方黃柏液膀胱灌注沖洗, 1 d后尿液轉清, 3 d后尿培養(yǎng)陰性，值得推廣。

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收稿日期:2016-03-15

通信作者:丁玉琴, E-mail: 13812322666@163. com

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)14-043-03

DOI:10.7619/jcmp.201614014

Predictive nursing of CCU patients with indwelling catheter related infection

ZHANG Jiarong, DING Yuqin

(1.DepartmentofCardiovascular; 2.DepartmentofPreventiveHealthcare,LianyungangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Lianyungang,Jiangsu, 222004)

ABSTRACT:ObjectiveTo predict effect of predictive nursing in reducing the infection of CCU patients with indwelling catheter. MethodsA total of 78 patients with indwelling catheter in our hospital in CCU ward was implemented nursing such as infection prevention before catheter, injury prevention during catheter, and prevention and treatment of urinary tract infection. ResultsThe intubation of urinary tract infection occurred in 3 cases (bacterial culture positive of indwelling needle), incidence rate of CAUTI on 3rdday, 7thday and 14thday was 11.84%, 14.63% and 19.23%, respectively. Catheter obstruction of five cases was caused by exfoliated cells, urine crystallization and urinary sediment, urine was turn out to be clear by adjusting the pH value of the urine and/or bladder washout. Pyuria occurred in 6 cases, and all were cured after the infusion of Compound Huangbai Liquid rinse. ConclusionPredictive nursing can effectively prevent complications.

KEYWORDS:indwelling catheter; infection; predictive nursing