楊　星，劉　巍，鄧小明，孫　海，陳　焱，張豐深

(中國人民解放軍第324醫(yī)院肝膽外科，重慶 400020)

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術(shù)前MRCP與LC術(shù)中膽道造影診斷膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石的臨床價值比較*

楊星，劉巍，鄧小明，孫海，陳焱，張豐深△

(中國人民解放軍第324醫(yī)院肝膽外科，重慶 400020)

[摘要]目的比較術(shù)前磁共振膽胰管成像(MRCP)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC術(shù))中膽道造影(IOC)診斷膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石的臨床價值。方法回顧分析2012年1月至2014年12月該院對膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石的272例患者MRCP及LC-IOC的臨床資料。結(jié)果MRCP與LC-IOC診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.267)；與LC-IOC比較，MRCP診斷膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石的一致率為95.22%、敏感性為89.41%、特異性為97.86%；兩種方法的吻合系數(shù)為Kappa=0.887；ROC曲線下面積為0.936，吻合度強。結(jié)論MRCP能在術(shù)前簡便、準確、無創(chuàng)地診斷膽囊結(jié)石患者是否合并膽總管結(jié)石，從而盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]膽管造影術(shù)；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；膽總管結(jié)石；胰膽管造影術(shù)，磁共振；膽囊結(jié)石病

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)現(xiàn)已成為治療膽囊結(jié)石的金標準[1]，但膽囊結(jié)石患者中有10%～18%合并膽總管結(jié)石(common bile duct stone，CBDS)，且其中約1/3的CBDS臨床癥狀不明顯，易被疏漏，從而導(dǎo)致LC術(shù)后殘留CBDS，引起梗阻性黃疸、急性膽管炎、急性胰腺炎、膽瘺等嚴重并發(fā)癥[2-3]。因此，如何通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)此類CBDS具有重要的臨床意義。相關(guān)的檢查方法主要有：術(shù)前行磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及LC術(shù)中膽道造影(intraoperative cholangiography，LC-IOC)等。但ERCP為有創(chuàng)操作，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，現(xiàn)多用于明確診斷CBDS后的治療，已很少單純用于術(shù)前診斷。目前關(guān)于MRCP與LC-IOC的臨床鮮有報道，本研究結(jié)合本院病例，分析比較了MRCP與LC-IOC診斷膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2014年12月本院肝膽外科對膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石的272例患者行MRCP及LC-IOC。其中男122例，女150例，年齡14～79歲，平均48歲。納入標準：(1)術(shù)前腹部彩超提示膽總管擴張(直徑大于0.8 cm)，但未見結(jié)石；(2)術(shù)前肝功能檢驗異常[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)或直接膽紅素等升高]；(3)既往有膽源性胰腺炎病史；(4)既往有黃疸病史。符合以上1項或1項以上。排除標準：(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)合并膽囊、肝內(nèi)外膽管及壺腹周圍惡性腫瘤；(3)合并急性胰腺炎或急性膽管炎。

1.2方法

1.2.1MRCP使用西門子公司的1.5T MAGNETOM Symphony P型核磁共振系統(tǒng)?；颊邫z查前禁食8～12 h，平臥位，定位前進行屏氣訓(xùn)練(吸氣―呼氣―屏氣)。操作時先行橫斷薄層T2加權(quán)像(T2WI)定位掃描，提高組織分辨率，然后選擇MRCP序列，單次激發(fā)成像，重復(fù)時間/回波時間(TR/TE)=18 300/910，觀察野38～45 cm，層厚40 mm，重建矩陣256×192，單層掃描時間2 s。檢查和判定由經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師完成。

1.2.2LC-IOC全身麻醉成功后，常規(guī)“3～4孔法”行LC。安全解剖膽囊前后三角，游離顯露膽囊動脈及膽囊管，其后夾閉離斷膽囊動脈，確認“膽囊管、肝總管、膽總管”三管關(guān)系后于膽囊管與膽囊頸交界處鈦夾夾閉膽囊管，近端膽囊管開窗，經(jīng)右側(cè)肋緣下Trocar置入F5或F6輸尿管導(dǎo)管，注水排氣后自開窗處插入約2～3 cm，回抽膽汁通暢后鈦夾固定，注水檢查無滲漏。緩慢推注25%復(fù)方泛影葡胺20 mL，停呼吸后移動式C型臂高頻X射線機攝片，造影體位為平臥位。檢查和判定由肝膽外科醫(yī)師完成。

1.2.3治療方法MRCP檢查陰性的患者LC術(shù)中均行IOC進一步證實；MRCP檢查陽性的患者術(shù)前充分溝通后先行LC+IOC，并根據(jù)IOC結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施。如造影無明顯異常者退出造影管，常規(guī)切除膽囊；如造影提示膽總管結(jié)石則結(jié)合膽總管直徑、局部炎癥和患者全身情況行腹腔鏡，或中轉(zhuǎn)開腹下膽總管切開纖維膽道鏡取石或術(shù)后ERCP、十二指腸乳頭切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石。LC-IOC提示膽總管結(jié)石者均經(jīng)手術(shù)證實CBDS。

1.2.4評價指標評價指標為一致率、敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率、陽性似然比(positive likelihood rate，+LR)、陰性似然比(negative likelihood rate，-LR)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計處理，結(jié)果采用配對四格表(McNemar法)檢驗，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)方式統(tǒng)計本院肝膽外科共計膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石的患者272例，術(shù)前MRCP陽性80例，陰性192例；LC術(shù)中IOC成功率100%，LC-IOC陽性85例，陰性187例。LC-IOC陽性者行腹腔鏡下膽總管切開纖維膽道鏡取石12例，中轉(zhuǎn)開腹膽總管切開纖維膽道鏡取石5例，術(shù)后ERCP、EST取石68例，均經(jīng)上述手術(shù)證實CBDS LC-IOC陰性者術(shù)后無腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，見表1。

表1　膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石行MRCP與LC-IOC的診斷結(jié)果對照(n)

2.2MRCP與LC-IOC檢查結(jié)果比較MRCP與LC-IOC診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.267)，見表1。與LC-IOC比較，MRCP診斷膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石的一致率、敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率、+LR、-LR分別為95.22%、89.41%、97.86%、10.59%、2.14%、41.78、0.11。兩種方法的吻合系數(shù)為Kappa=0.887，P=0.000。

2.3MRCP ROC曲線曲線下面積為0.936，95%CI為0.896～0.977，P=0.000，見圖1。

圖1　MRCP ROC曲線

3討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷普及，LC的病例數(shù)量不斷增多，越來越多的膽總管殘留結(jié)石被發(fā)現(xiàn)。究其原因，約1/3的膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)前臨床癥狀不明顯，CBDS未被及時發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致LC術(shù)后發(fā)生梗阻性黃疸、急性膽管炎、急性胰腺炎、膽瘺等嚴重并發(fā)癥[2-3]。目前臨床可用于膽道系統(tǒng)結(jié)石診斷的方法包括B超、CT、MRCP、IOC及ERCP等。B超因膽總管下端胃腸道氣體干擾，對膽總管下端結(jié)石檢出率不足60%[4]；CT因斷層掃描層距較厚，對膽總管下端小結(jié)石容易漏診，且對等及低密度的陰性結(jié)石分辨率低，檢出率約70%[5]；ERCP為有創(chuàng)操作，患者耐受較差，耗材昂貴，且約10%～30%術(shù)后出現(xiàn)出血、穿孔、誘發(fā)急性膽管炎/急性胰腺炎等醫(yī)源性并發(fā)癥[6-8]，反而導(dǎo)致患者病情加重，增加了其痛苦與治療費用，延長了住院時間，現(xiàn)已很少單純用于診斷目的。因此對膽囊結(jié)石懷疑CBDS的病例，本研究常用MRCP及LC-IOC來進一步檢查明確。

IOC是一種傳統(tǒng)的膽道檢查方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，LC下的IOC逐漸普及。其優(yōu)點是操作簡便，且為膽道直接造影成像，能清楚顯示干內(nèi)外膽道形態(tài)、走形及相互關(guān)系，有助于發(fā)現(xiàn)和排除膽總管結(jié)石[9]。前期研究表明，LC-IOC是術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、膽囊管殘石最直接可靠的方法，其診斷敏感度及特異度均在95%以上[10]。對于術(shù)前肝功能輕度異常和膽總管輕度擴張的膽囊結(jié)石患者，LC-IOC可以進一步明確膽道系統(tǒng)、確定是否需要膽總管探查，從而降低膽總管陰性探查率，縮短患者住院時間[11]。而本研究中LC-IOC提示膽總管結(jié)石者均經(jīng)手術(shù)證實CBDS，因此本研究將LC-IOC作為診斷膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石的相對“金標準”。

隨著磁共振顯像(MRI)在我國各級醫(yī)院的不斷普及，MRCP越來越多地應(yīng)用于臨床。MRCP是利用重T2加權(quán)脈沖序列來顯示具有非常長T2弛豫時間組織結(jié)構(gòu)的影像學(xué)技術(shù)。實質(zhì)性臟器如肝、脾等的T2弛豫時間短，在重T2加權(quán)序列上表現(xiàn)為低信號；脂肪組織T2弛豫時間中等，并且可通過頻率選擇或反轉(zhuǎn)抑制等技術(shù)對脂肪信號進行抑制；而肝動脈、肝靜脈、門靜脈等血管系統(tǒng)內(nèi)的血流，由于“流空效應(yīng)”在MRI上表現(xiàn)為信號缺失；只有靜止或相對靜止的液體(如膽道系統(tǒng)內(nèi)的膽汁)表現(xiàn)為高信號[12-13]。因此MRCP可清晰顯示膽管系統(tǒng)的三維形態(tài)結(jié)構(gòu)，無需造影劑就能多角度觀察評價膽道系統(tǒng)的解剖和病理生理變化，是安全、可靠且無創(chuàng)的檢查方法。其診斷敏感度、特異度也很高，本組病例顯示：與LC-IOC比較，MRCP診斷膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石的一致率為95.22%、敏感性為89.41%、特異性為97.86%，與既往文獻基本一致[14-15]；ROC曲線遠離機會線，表明MRCP具有極高的診斷價值。

本組病例顯示假陽性率、假陰性率分別為2.14%、10.59%。導(dǎo)致誤診和漏診的原因有：患者在行MRCP檢查時不能很好配合，導(dǎo)致圖像重建效果欠佳，影響圖片分辨率；胃腸道內(nèi)殘留內(nèi)容物顯影影響膽道三維重建；膽總管下端結(jié)石較小，被MRCP中顯示為高信號的膽汁覆蓋而無法發(fā)現(xiàn)，如果調(diào)整掃面層厚及序列，將可能提高檢出率；MRCP與LC-IOC存在時間差，因為在臨床上多數(shù)情況下MRCP與LC-IOC并不同步，往往是MRCP先于LC-IOC，部分MRCP檢查未發(fā)現(xiàn)CBDS而被LC-IOC發(fā)現(xiàn)，或MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石可能自然排石入腸道內(nèi)，導(dǎo)致LC-IOC為陰性；此外影像科醫(yī)師及肝膽外科醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平也會導(dǎo)致假陽性、假陰性的出現(xiàn)。消除誤診和漏診的關(guān)鍵是檢查前與患者充分溝通，提前配合訓(xùn)練，熟悉膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，縮短MRCP與LC-IOC的時間間隔，合理運用成像參數(shù)提高顯示分辨率等。

總之，MRCP以其無創(chuàng)、高分辨率、多參數(shù)立體掃描成像等特點，能夠準確提供膽囊及膽道內(nèi)結(jié)石分布、膽囊局部炎癥情況及是否存在膽道變異等信息，為制訂具體手術(shù)方案提供依據(jù)，從而盡量避免LC術(shù)中膽道損傷、術(shù)后膽總管殘留結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。而對沒有條件進行MRCP檢查的基層醫(yī)院，LC-IOC對膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石的患者也是較好的選擇。同時也應(yīng)認識到，任何一種診斷技術(shù)都有其優(yōu)越性和局限性，綜合臨床表現(xiàn)、MRCP檢查及術(shù)中探查三診合參能更為準確。

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doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.012

*基金項目：重慶市衛(wèi)生局2011年醫(yī)學(xué)科研計劃項目面上項目(2011-2-589)。

作者簡介：楊星(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事膽道疾病的微創(chuàng)外科研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail：zfs-cq@sohu.com。

[中圖分類號]R657.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)15-2070-03

(收稿日期：2015-11-15修回日期：2016-01-13)

Preoperative MRCP versus intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy:a clinical comparison of diagnosis effects on cholecystolithiasis combined potential choledocholithiasis*

Yang Xing,Liu Wei,Deng Xiaoming,Sun Hai,Chen Yan,Zhang Fengshen△

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,324thHospitalofPLA,Chongqing400020,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the diagnosis values between preoperative MRCP and intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy with cholecystolithiasis combined potential choledocholithiasis.MethodsClinical data of 272 patients who underwent MRCP and LC-IOC for cholecystolithiasis combined potential choledocholithiasis from January 2012 to December 2014 in our hospital were analyzed retrospectively.ResultsThe diagnosis values between MRCP and LC-IOC were not statistically different(P=0.267).Compared with LC-IOC,the consistency rate of MRCP was 95.22%,Sen was 89.41%,Spe was 97.86%,Kappa=0.887.The area under the ROC curve was 0.936.ConclusionCholecystolithiasis combined choledocholithiasis might be diagnosed conveniently and accurately by preoperative MRCP with no invasion to trying to avoid complications.

[Key words]cholangiography；cholecystectomy,laparoscopic；choledocholithiasis；cholangiopancreatography,magnetic resonance；cholecystolithiasis