王　梅，王　悅，李　靜△，歐陽(yáng)薇薇，徐永柱

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016;2.重慶市衛(wèi)生服務(wù)中心　400020)

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PDCA理論應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理的可行性探索*

王梅1，王悅1，李靜1△，歐陽(yáng)薇薇2，徐永柱2

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016;2.重慶市衛(wèi)生服務(wù)中心400020)

質(zhì)量控制理論被應(yīng)用得最廣泛的當(dāng)屬戴明環(huán)質(zhì)量管理理論，它是由現(xiàn)代質(zhì)量管理專家愛(ài)德華茲·戴明提出的一種管理理念和先進(jìn)的管理模式，由“P(plan)計(jì)劃，D(do)執(zhí)行，C(check)檢查，A(action)處理”4個(gè)部分組成，故又稱PDCA循環(huán)理論。這是一種科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的管理方法，適用于所有階段的質(zhì)量管理[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱規(guī)培)對(duì)提高我國(guó)臨床醫(yī)師隊(duì)伍的整體質(zhì)量和水平有著至關(guān)重要的作用?？梢哉f(shuō)規(guī)培是一個(gè)以“生產(chǎn)”出融合醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療政策法規(guī)與診療技術(shù)，能處理復(fù)雜醫(yī)療問(wèn)題的臨床醫(yī)師為“產(chǎn)品”的生產(chǎn)鏈。從方式上看，規(guī)培是通過(guò)采取多元化的教學(xué)方式，通過(guò)衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)院管理者、教師與學(xué)員的4級(jí)互動(dòng)來(lái)完成，既有多層級(jí)制度規(guī)則和行為規(guī)范，又受大量主客觀因素的影響，可能因?yàn)槠渲腥我画h(huán)節(jié)的偏差，而“生產(chǎn)”出完全不同或不合格的“產(chǎn)品”。因此，在規(guī)培這一整個(gè)生產(chǎn)鏈的實(shí)施中，只有融入科學(xué)的管理理念，監(jiān)控每個(gè)具體環(huán)節(jié)，才能達(dá)到“產(chǎn)品”質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化[2]。本研究將PDCA理論應(yīng)用于規(guī)培的質(zhì)量管理，以期規(guī)培質(zhì)量獲得進(jìn)一步提升。

1資料與方法

1.1一般資料考慮到重慶市規(guī)培的規(guī)模及本研究應(yīng)具有的科學(xué)性、代表性及可操作性，本次研究選擇了重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)、重慶市涪陵中心醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院為試驗(yàn)基地，同時(shí)選擇條件相當(dāng)?shù)闹貞c市三峽中心醫(yī)院、重慶市第四人民醫(yī)院和第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所作為對(duì)照基地。經(jīng)本課題的專家小組討論，在這幾所醫(yī)院中按25%同比例抽樣，對(duì)照基地和試驗(yàn)基地各選擇200名同等學(xué)歷正在進(jìn)行培訓(xùn)且時(shí)間相同的規(guī)培學(xué)員進(jìn)行PDCA試驗(yàn)。

1.2方法對(duì)試驗(yàn)組利用PDCA理論進(jìn)行質(zhì)量管控，對(duì)照組則不施加任何干預(yù)手段或試驗(yàn)方式。經(jīng)過(guò)P階段問(wèn)卷調(diào)查獲得規(guī)培學(xué)員、基地主任、帶教導(dǎo)師等多方面規(guī)培質(zhì)量影響要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，結(jié)合專家會(huì)議法和SMART分析法，根據(jù)其具體(specific)、可度量(measurable)、可實(shí)現(xiàn)(attainable)、現(xiàn)實(shí)性(realistic)、有時(shí)限(time bound)的原則，制訂了具備清晰化、可度量化和統(tǒng)一化的研究指標(biāo)，即學(xué)員基礎(chǔ)理論知識(shí)、基本操作技能、過(guò)程管理滿意度、導(dǎo)師帶教能力滿意度、總體滿意度等5項(xiàng)指標(biāo)。在理論知識(shí)和操作技能的合格標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定方面，根據(jù)文獻(xiàn)研究和課題組專家會(huì)議討論的結(jié)果，對(duì)本次調(diào)查對(duì)象的理論知識(shí)和操作技能部分進(jìn)行考察。選取重慶市近兩年規(guī)培招生、結(jié)業(yè)考試備用題庫(kù)中的一套，考題實(shí)行百分制結(jié)構(gòu)，根據(jù)近年規(guī)培招生、結(jié)業(yè)考試的合格分?jǐn)?shù)，本研究中認(rèn)定60分為合格標(biāo)準(zhǔn)；而關(guān)于研究指標(biāo)的滿意度評(píng)定，則將滿意度分為極不滿意、不滿意、比較滿意、滿意、非常滿意等5個(gè)賦分值，評(píng)分依次為1、2、3、4、5分，根據(jù)調(diào)查對(duì)象的主觀感受，選擇相應(yīng)的滿意度進(jìn)行打分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.2.1P階段方法P階段就是對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行研究，搜集數(shù)據(jù)以明確要解決的問(wèn)題，分析數(shù)據(jù)并制訂改進(jìn)計(jì)劃，建立一個(gè)與期望結(jié)果一致的目標(biāo)或流程。本課題即利用現(xiàn)狀調(diào)查的方式，獲取影響培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、存在的問(wèn)題或值得借鑒發(fā)揚(yáng)的優(yōu)秀做法等[3]。(1)師資方面。將重慶市已通過(guò)評(píng)審的199個(gè)培訓(xùn)基地分為三級(jí)綜合性醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院和二級(jí)醫(yī)院4類，以25%同比例進(jìn)行抽樣，對(duì)抽樣出的醫(yī)院開展師資隊(duì)伍問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估影響培訓(xùn)質(zhì)量的師資要素；(2)學(xué)員方面。首批學(xué)員中群體構(gòu)成多樣，分為高等院校研究生、應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生、基層單位委托培訓(xùn)生。他們的臨床工作經(jīng)歷不同，教育背景亦不同。因此，課題組自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷對(duì)來(lái)自不同等級(jí)培訓(xùn)基地的規(guī)培學(xué)員進(jìn)行思想狀態(tài)、認(rèn)知態(tài)度、課程需求、學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)成績(jī)、福利待遇、社會(huì)保障與培訓(xùn)效果等進(jìn)行調(diào)查，對(duì)調(diào)查結(jié)果利用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，掌握學(xué)員對(duì)規(guī)培政策的認(rèn)知看法及與培訓(xùn)質(zhì)量相關(guān)聯(lián)的要素；(3)教學(xué)醫(yī)院方面。對(duì)教學(xué)醫(yī)院針對(duì)教學(xué)設(shè)施設(shè)備、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)制度制訂實(shí)施情況、考核制度與激勵(lì)制度、輪轉(zhuǎn)實(shí)際情況等內(nèi)容開展調(diào)查，掌握影響培訓(xùn)質(zhì)量的硬件原因。

1.2.2D階段方法在本課題研究質(zhì)量控制方。(1)控制實(shí)施過(guò)程，即對(duì)試點(diǎn)基地管理人員、帶教老師、學(xué)員進(jìn)行全員培訓(xùn)，要求熟練掌握目標(biāo)、措施和各管理層級(jí)職責(zé)，并指導(dǎo)其運(yùn)用。這一環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)是日常監(jiān)控，因此要求執(zhí)行情況適時(shí)在重慶衛(wèi)生科教網(wǎng)信息管理系統(tǒng)中填報(bào)，每日更新。(2)掌握實(shí)施關(guān)鍵環(huán)節(jié)，培訓(xùn)體系的“產(chǎn)品”是人，所以必須考慮社會(huì)學(xué)、心理學(xué)的影響，選擇能夠調(diào)動(dòng)人的積極性和更具人性化的激勵(lì)措施和管理方式，如設(shè)立培訓(xùn)基金建立供規(guī)培學(xué)員相互交流學(xué)習(xí)的微博論壇、對(duì)優(yōu)秀帶教老師給予物質(zhì)與精神的獎(jiǎng)勵(lì)或者發(fā)展培訓(xùn)機(jī)會(huì)、對(duì)優(yōu)秀學(xué)員提供優(yōu)先推薦就業(yè)的機(jī)會(huì)或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。使帶教老師與學(xué)員皆主動(dòng)應(yīng)用PDCA理論進(jìn)行教導(dǎo)、學(xué)習(xí)及參與管理，進(jìn)一步達(dá)到全員質(zhì)量管理的目標(biāo)。

在執(zhí)行PDCA理論方面，試點(diǎn)基地主要采取導(dǎo)入品管圈的方式進(jìn)行，品管圈為工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組成的小組，通過(guò)團(tuán)隊(duì)力量與實(shí)踐操作開展各種改善活動(dòng)，引導(dǎo)運(yùn)用各種改善手法分析研究資料。在試驗(yàn)期間，課題組對(duì)宏觀政策或投入不作干預(yù)，僅從基地內(nèi)部管理流程、手段、個(gè)人因素等方面進(jìn)行解決。在每個(gè)階段都以圈為單位，課題組成員作為輔導(dǎo)員引導(dǎo)，圈長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)圈員共同完成所有步驟并加以總結(jié)提煉。圈員包括院領(lǐng)導(dǎo)、科教科成員、基地指導(dǎo)教師、學(xué)員。圈員需服從圈內(nèi)大眾意見，積極參與圈活動(dòng)，提出自己的創(chuàng)意或想法，主動(dòng)參與質(zhì)量改善活動(dòng)；不斷學(xué)習(xí)，擴(kuò)大知識(shí)面及提升能力；嚴(yán)格按照圈內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作[4]。在整個(gè)規(guī)培PDCA品管圈活動(dòng)中，由圈員共同制訂品管圈的信念、主題與目標(biāo)；探討規(guī)培工作的突出問(wèn)題及改進(jìn)方式等，確定品管圈應(yīng)首要改進(jìn)的主題。在這期間，每個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院品管圈均需開展小組活動(dòng)，解決具體問(wèn)題。每個(gè)試點(diǎn)基地PDCA品管圈需針對(duì)具體問(wèn)題分析特性要因，再根據(jù)每個(gè)要因，通過(guò)圈員的腦力激蕩、充分討論、創(chuàng)意思考，得出切實(shí)可行的方案與對(duì)策，以達(dá)到預(yù)期效果和目的[5]。

1.2.3C階段方法 組建由衛(wèi)生行政部門主管領(lǐng)導(dǎo)、規(guī)培管理工作者和臨床醫(yī)學(xué)各科專家組成的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，定期組對(duì)規(guī)培質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的執(zhí)行情況、品管圈的運(yùn)行狀況進(jìn)行查驗(yàn)和監(jiān)督改進(jìn)。根據(jù)查驗(yàn)的結(jié)果，再次制訂或完善相關(guān)的改進(jìn)計(jì)劃，明確計(jì)劃改進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)的共性問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，詢問(wèn)小組組長(zhǎng)及基地秘書等對(duì)計(jì)劃執(zhí)行的意見和建議并做好記錄，由基地主任對(duì)此進(jìn)行監(jiān)督跟進(jìn)。使自檢和互檢、基地隨機(jī)檢查和專家定期檢查相結(jié)合的模式成為計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中的共同認(rèn)知。檢查、考核結(jié)果及時(shí)反饋給規(guī)培管理科室，及時(shí)進(jìn)行交流探討，促進(jìn)全員參與。全過(guò)程管理，達(dá)到自我完善則是這一階段的主要目標(biāo)[5]。

1.2.4A階段方法經(jīng)過(guò)初步PDCA循環(huán)檢查，對(duì)得到的相關(guān)數(shù)據(jù)、優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)、做法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及評(píng)價(jià)，對(duì)成熟有效的做法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，形成新的標(biāo)準(zhǔn)推廣延續(xù)，對(duì)需強(qiáng)化的內(nèi)容、需解決的問(wèn)題進(jìn)行更新完善。在形成管理制度過(guò)程中，不斷完善那些有效但仍有較大改進(jìn)空間的做法，并作為下一輪的優(yōu)先方案來(lái)采用，這有利于吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，更新完善制度建設(shè)，形成完備的方案，促進(jìn)管理的有效性和全面性。同時(shí)，在執(zhí)行一個(gè)循環(huán)后，分別對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究，得出PDCA理論作用于規(guī)培的方式和途徑。希望通過(guò)本課題的研究，為重慶市衛(wèi)生行政部門建立規(guī)培質(zhì)量控制體系提供參考依據(jù)。例如各個(gè)?？婆嘤?xùn)的基本質(zhì)量控制程序(PDCA作業(yè)指導(dǎo)書、運(yùn)用PDCA的特定程序與方法、培訓(xùn)各階段的責(zé)任與權(quán)限等)和培訓(xùn)質(zhì)量手冊(cè)(組織機(jī)構(gòu)、質(zhì)量目標(biāo)、表單式的質(zhì)量職責(zé)、質(zhì)量方針、格式化的質(zhì)量記錄文件)的管理，以及最終培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)審、管控等。通過(guò)不斷的循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，通過(guò)該過(guò)程的循環(huán)往復(fù)，達(dá)到全市規(guī)培質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，使規(guī)培同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化程度進(jìn)一步提高。

1.3合格率和滿意度調(diào)查根據(jù)文獻(xiàn)研究和課題組專家小組討論的結(jié)果，考核本次調(diào)查對(duì)象的理論知識(shí)和操作技能部分，選取重慶市近兩年規(guī)培招生、結(jié)業(yè)考試備用題庫(kù)中難度相當(dāng)?shù)脑嚲砗筒僮黜?xiàng)目進(jìn)行考察，獲取試驗(yàn)組在實(shí)施PDCA質(zhì)量管理以后的合格率。以近年規(guī)培招生錄取、結(jié)業(yè)考試的合格分?jǐn)?shù)線為標(biāo)準(zhǔn)，即60分為合格標(biāo)準(zhǔn)。而在子項(xiàng)目的滿意度評(píng)定方面，則將滿意度分為極不滿意、不滿意、比較滿意、滿意、非常滿意等5個(gè)層級(jí)，依次賦為1、2、3、4、5分，調(diào)查對(duì)象則根據(jù)自己的主觀感受，選擇相應(yīng)的滿意度進(jìn)行打分。

2結(jié)果

實(shí)施PDCA質(zhì)量控制以后，在基礎(chǔ)理論知識(shí)項(xiàng)目上，對(duì)照組合格者有166人，合格率83.0%；試驗(yàn)組合格者有191人，合格率95.5%。在基本操作技能項(xiàng)目上，對(duì)照組合格者有183人，合格率為91.5%；試驗(yàn)組合格者則為200人，合格率為100%。在主觀滿意度指標(biāo)測(cè)評(píng)方面，對(duì)照組規(guī)培過(guò)程管理滿意度為和試驗(yàn)組總體滿意度均值分別為(3.87±0.49)分和(4.00±0.60)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組實(shí)施PDCA后各指標(biāo)比較

3討論

PDCA循環(huán)法不僅能加強(qiáng)住院醫(yī)師培訓(xùn)環(huán)節(jié)質(zhì)控，而且能規(guī)范管理人員培訓(xùn)流程，增強(qiáng)培訓(xùn)效果[6]。在我國(guó)，僅上海市、福建省等經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)規(guī)培工作的質(zhì)量控制研究進(jìn)行了一些有益的嘗試與探索，上海市的部分培訓(xùn)基地在總結(jié)自身培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了對(duì)質(zhì)量保證體系的一些探索，如以勝任力為核心構(gòu)建?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系[7]，但研究未形成可具推廣性的系統(tǒng)的指標(biāo)或制度；福建省則率先于2010年7月發(fā)布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》等一系列標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范培訓(xùn)過(guò)程，同時(shí)福建省立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了規(guī)培目標(biāo)管理指標(biāo)體系的應(yīng)用研究[8]，這是對(duì)規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的有益的探索。

重慶市是我國(guó)人口最多、面積最大的直轄市，也是我國(guó)西部唯一的直轄市，具有大城市、大農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)格局。由于自然地理環(huán)境、交通區(qū)位條件以及原有發(fā)展基礎(chǔ)的差異等因素的作用，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡成為基本市情，住院醫(yī)師整體質(zhì)量參差不齊，臨床工作水平與技能很大程度上取決于所在醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)院所處區(qū)位的條件，這嚴(yán)重影響我市臨床醫(yī)師隊(duì)伍整體質(zhì)量的提高和均衡發(fā)展。

通過(guò)本課題的研究，證實(shí)了PDCA質(zhì)量管理理論能夠有效作用于規(guī)培的質(zhì)量控制，可為重慶市規(guī)培的質(zhì)量管理建設(shè)提供依據(jù)。同時(shí)，PDCA理論作為一種建立在大量數(shù)據(jù)資料和科學(xué)分析基礎(chǔ)之上的全面質(zhì)量管理方法，已廣泛地應(yīng)用于各行各業(yè)，已在高等教育、企業(yè)管理等領(lǐng)域的質(zhì)量管理中發(fā)揮著重要作用。而在衛(wèi)生事業(yè)管理方面，它已被應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理、社區(qū)醫(yī)療、醫(yī)療設(shè)備管理、臨床路徑和持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)等方面。因此，本文認(rèn)為PDCA理論應(yīng)用于規(guī)培質(zhì)量管理，具有現(xiàn)實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)與理論基礎(chǔ)，建議衛(wèi)生行政主管部門在建立健全住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量管理方案政策時(shí)，能從本文提供的PDCA管理方法角度予以研究考慮。

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doi:·醫(yī)學(xué)教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.042

*基金項(xiàng)目:重慶市衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)重點(diǎn)研究課題(2013-1-050)。

作者簡(jiǎn)介：王梅(1990-)，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:ljyuncong@163.com。

[中圖分類號(hào)]R197.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)15-2150-03

(收稿日期：2015-11-15修回日期：2016-01-16)