范艷霞　王紅杰

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·論著·

不同年齡腹腔鏡膽囊手術(shù)患者圍術(shù)期免疫及應(yīng)激的臨床研究

范艷霞王紅杰

071000河北省保定市第二醫(yī)院麻醉科(范艷霞);河北大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室麻醉科(王紅杰)

【摘要】目的探討不同年齡患者行腹腔鏡膽囊手術(shù)圍術(shù)期免疫及應(yīng)激變化規(guī)律及意義。方法選擇40例擇期行腹腔鏡膽囊手術(shù)患者。據(jù)年齡分為中青年組(C組，年齡<65歲)和老年組(E組，年齡≥65歲)，每組20例。2組均行全身麻醉下手術(shù)，術(shù)前1 d(T0)、誘導(dǎo)前5 min(T1)、拔管后5 min(T2)、術(shù)后1 d(T3)及術(shù)后5 d(T4)抽取血流標(biāo)本測定血糖、皮質(zhì)醇和NK細(xì)胞、B細(xì)胞水平；計(jì)算值；檢測T0、T3及T4時(shí)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。結(jié)果與T0時(shí)比較，2組、B淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；E組與C組比較，在T0～T4時(shí)，在T1、T3時(shí)，T0、T4時(shí)，B淋巴細(xì)胞在T0～T3時(shí)，NK細(xì)胞在T0～T4時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0時(shí)比較，2組血糖、皮質(zhì)醇變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E組與C組比較，T0、T2、T4時(shí)血糖、T1、T4時(shí)皮質(zhì)醇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0時(shí)比較，2組白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E組與C組比較，T3、T4時(shí)白細(xì)胞、T4時(shí)中性粒細(xì)胞差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡膽囊手術(shù)圍術(shù)期存在免疫抑制，抑制程度與應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，且老年患者更加明顯。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊手術(shù)；應(yīng)激；免疫

膽系良性疾病發(fā)病率隨年齡增高而增加。腹腔鏡膽囊手術(shù)因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為治療良性膽系疾病的主要方法[1]。但手術(shù)操作、二氧化碳?xì)飧沟热钥杉せ顟?yīng)激系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌、代謝及免疫的改變，直接影響患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸[2]。本文通過對(duì)圍術(shù)期免疫及應(yīng)激指標(biāo)的觀察，探討不同年齡患者免疫功能的變化規(guī)律及意義，為圍術(shù)期精細(xì)管理提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇保定市第二醫(yī)院2015年2月至2015年6月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊手術(shù)患者40例，年齡21～72歲；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA) Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者無嚴(yán)重肝腎功能障礙，近期無感染病史及免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。圍術(shù)期無輸血。患者及家屬簽署知情同意書。根據(jù)年齡分為中青年組(C組，年齡<65歲)和老年組(E組，年齡≥65歲)，每組20例。2組患者性別比、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2麻醉方法術(shù)前禁食水，無術(shù)前用藥。入室靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，監(jiān)測血壓、心電圖、指脈血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，經(jīng)口氣管插管。術(shù)中以丙泊酚、舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨及七氟醚維持麻醉，BIS值維持在45～55，血壓及心率波動(dòng)在基礎(chǔ)值上下20%范圍內(nèi)。術(shù)畢接靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方：舒芬太尼3 μg/kg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至200 ml，速度2 ml/h。

組別年齡(歲,x±s)性別(例,男/女)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)C組37.3±11.611/967±1464±18E組69.3±2.610/1068±1268±31

2結(jié)果

組別T0T1T2T3T4CD+3(%) C組73.39±5.6667.15±9.19#65.08±10.76#68.51±8.77#73.65±5.40 E組68.49±8.62*57.98±9.27*#57.24±13.62*#61.45±9.46*#67.14±9.33*CD4+(%) C組41.35±5.4633.49±7.94#31.00±7.97#37.10±7.02#41.40±4.21 E組42.43±3.9530.29±4.51*#27.43±6.05#32.88±3.51*#40.28±8.56CD+8(%) C組23.66±5.4324.46±4.1124.19±5.6224.12±3.3025.20±3.97 E組21.83±4.4121.40±9.8022.84±9.4322.82±9.8821.56±9.29CD+4/CD+8 C組1.86±0.621.41±0.45#1.35±0.49#1.57±0.431.70±0.40 E組2.18±0.40*1.75±0.92#1.35±0.47#1.83±1.112.24±1.07*B細(xì)胞(%) C組12.98±3.3812.48±4.5811.24±4.8716.56±4.97#13.90±4.30 E組18.46±7.43*9.74±2.96*#8.13±3.97*#13.90±2.92*#12.94±3.43#NK細(xì)胞(%) C組11.87±6.2118.79±12.27#20.73±11.67#11.36±5.9710.08±4.09 E組18.46±7.43*28.23±8.83*#31.59±14.60*#21.38±6.87*17.11±10.97*

注：與C組比較，*P<0.05；與T0比較，#P<0.05

2.2應(yīng)激指標(biāo)變化與T0時(shí)比較，T2、T3時(shí)2組血糖升高(P<0.05)，T4時(shí)恢復(fù)(P>0.05)；組間比較，T0、T2、T4時(shí)E組高于C組。與T0時(shí)比較，C組皮質(zhì)醇在T2、T4時(shí)升高(P<0.05)，E組在T1～T4時(shí)均升高(P<0.05)；組間比較，T1、T4時(shí)E組皮質(zhì)醇高于C組(P<0.05)。見表3。

組別T0T1T2T3T4血糖(mmol/L) C組4.50±0.855.00±0.995.60±0.48#6.40±1.14#4.58±0.27 E組5.58±1.48*4.93±0.53#6.73±1.67*#6.41±1.10#5.37±1.01*皮質(zhì)醇(μg/dL) C組13.16±5.0214.67±4.1617.30±7.14#14.57±4.6017.00±3.96# E組12.65±4.5917.61±2.26*#19.45±9.59#23.27±12.15*#19.08±6.76#

注：與C組比較，*P<0.05；與T0比較，#P<0.05

2.3炎性指標(biāo)變化與T0時(shí)比較，T3、T4時(shí)2組白細(xì)胞均升高(P<0.05)，組間比較，T3、T4時(shí)E組高于C組(P<0.05)。與T0時(shí)比較，T3時(shí)2組中性粒細(xì)胞升高(P<0.05)，T4時(shí)C組恢復(fù)(P>0.05)，E組仍升高(P<0.05)；組間比較，T4時(shí)E組高于C組(P<0.05)。見表4。

組別T0T3T4白細(xì)胞(109/L) C組4.21±1.068.35±2.78#4.96±1.21# E組5.17±2.3112.63±5.35*#7.76±2.53*#中性粒細(xì)胞(%) C組57.47±7.7779.96±5.13#54.30±8.69 E組61.19±11.0280.66±8.71#65.94±4.92*#

注：與C組比較，*P<0.05；與T0比較，#P<0.05

3討論

B細(xì)胞是體液免疫的重要指標(biāo)。以往文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)主要對(duì)細(xì)胞免疫產(chǎn)生抑制，而對(duì)體液免疫的影響輕微[5]。本研究中，與術(shù)前比較，老年組B細(xì)胞自誘導(dǎo)前開始降低，至術(shù)后5 d仍未恢復(fù)，而中青年組各時(shí)間點(diǎn)無此種變化，說明手術(shù)抑制了老年患者的體液免疫，提示在老年患者圍術(shù)期免疫調(diào)節(jié)過程中，體液免疫功能受損。NK細(xì)胞是非特異性免疫反應(yīng)的效應(yīng)細(xì)胞，具有細(xì)胞毒性效應(yīng)，在腫瘤免疫和抗病毒感染中起重要作用。已有研究認(rèn)為腫瘤的生長及手術(shù)均可造成NK細(xì)胞數(shù)量的降低[6]。本研究中，2組患者NK細(xì)胞數(shù)量在誘導(dǎo)前及拔管后均較術(shù)前升高，術(shù)后1 d恢復(fù)，與上述報(bào)道結(jié)果不同?？梢娫谑中g(shù)引起非特異性免疫改變中，膽囊良性病變與惡性腫瘤有著不同的變化趨勢，可能與良性膽囊疾病對(duì)NK影響輕微有關(guān)，也可能是腹腔鏡保膽手術(shù)對(duì)機(jī)體的非特異性免疫起到刺激作用，從而造成NK細(xì)胞數(shù)量的增加。

血糖和皮質(zhì)醇是反映應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度的敏感指標(biāo)，其水平升高與手術(shù)創(chuàng)傷程度成正相關(guān)[7]。本研究中，與術(shù)前相比，2組患者在拔管后、術(shù)后5 d皮質(zhì)醇升高,在拔管后、術(shù)后1 d血糖升高，說明腹腔鏡保膽手術(shù)的微創(chuàng)傷仍可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，并可持續(xù)至術(shù)后較長時(shí)間。與中青年組比較，老年組術(shù)后1 d皮質(zhì)醇，拔管后、術(shù)后5 d血糖的增幅更大，說明相同手術(shù)創(chuàng)傷下，老年患者的應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈。

手術(shù)造成機(jī)體炎性防御反應(yīng)，可動(dòng)員骨髓貯存池中的粒細(xì)胞釋放或邊緣粒細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)，并分泌大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，使白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在發(fā)生應(yīng)激時(shí)數(shù)量升高同時(shí)功能下降，而功能障礙增加感染幾率，進(jìn)而影響患者預(yù)后[8]。本研究中2組患者白細(xì)胞在術(shù)后1 d迅速升高，術(shù)后5 d雖開始下降，但仍高于術(shù)前水平，且老年組的升幅明顯高于中青年組；2組中性粒細(xì)胞術(shù)后1 d升至高峰，術(shù)后5 d，老年組仍高于術(shù)前，而中青年已恢復(fù)。這一結(jié)果與以往研究[9]一致。也說明腔鏡保膽手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)老年患者所造成炎性反應(yīng)更重，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響的可能性更大。

綜上所述，腹腔鏡保膽手術(shù)雖然時(shí)間短、創(chuàng)傷小，但圍術(shù)期機(jī)體免疫抑制，其抑制程度與應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，老年患者免疫功能下降，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)更明顯，免疫功能抑制顯著，恢復(fù)時(shí)間較長。因此，無論手術(shù)時(shí)間長短、創(chuàng)傷大小，都應(yīng)加強(qiáng)老年患者圍術(shù)期管理，減輕因手術(shù)相關(guān)因素而導(dǎo)致的免疫抑制，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.028

通訊作者：王紅杰，071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室麻醉科；

【中圖分類號(hào)】R 657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)14-2176-03

(收稿日期：2015-10-29)

E-mail：11947610@qq.com