潘友俊，葛　宇，江厚象，程川兵，丁伯應，姚　凱

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　1.胃腸外科；2.胸心外科，安徽　蕪湖　241001)

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·短篇報道·

直腸乙狀結腸子宮內膜異位癥1例

潘友俊1，葛宇1，江厚象1，程川兵1，丁伯應2，姚凱1

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院1.胃腸外科；2.胸心外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討直腸乙狀結腸子宮內膜異位癥的臨床診斷及治療。方法：回顧性分析1例直腸乙狀結腸子宮內膜異位癥的臨床資料。結果：患者，女，36歲，周期性反復血便3年余，腸鏡檢查示：乙狀結腸新生物。病理活檢示：乙狀結腸黏膜慢性炎，其中1枚組織中見子宮內膜樣腺體及間質。CT示盆腔右側占位：①子宮內膜異位癥，②腫瘤待排。經手術及抗雌激素藥物治療后痊愈。結論：對周期性出現腹痛、腹脹、便秘、便血、里急后重、腸痙攣、腸梗阻等癥，CT或腸鏡提示腸道占位者，應考慮腸道子宮內膜異位癥的可能。病理檢查是確診的主要依據，應綜合運用手術及藥物治療等多種治療方法。

【關鍵詞】子宮內膜異位癥；直腸；乙狀結腸

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.032

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT)是育齡期婦女的一種多發(fā)病、常見病，指具有活性的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮內膜以外部位，簡稱內異癥[1]，常發(fā)生于生殖器官，以侵犯卵巢者最為多見，而異位于腸道者較少見,約占3%～37%[2]，現將我科去年收治的1例直腸乙狀結腸子宮內膜異位癥病例報道如下。

1病例介紹

患者，女，36歲，因反復血便3年余入院?；颊?年多來無明顯誘因下間斷性出現大便帶血，呈暗紅色，與月經伴隨，每次歷時6～7 d，月經結束后便血停止，偶伴腹痛腹脹、排便習慣改變、頭暈乏力等癥，考慮為“痔瘡”未予重視，近1月自覺腹痛腹脹加重。既往卵巢巧克力囊腫切除術后2年余，剖宮產術后7年，乙型肝炎史數年(具體年份不詳)，已婚已育，子女體健，平素月經規(guī)律，無痛經史，家族中否認類似病史。直腸指檢：胸膝位，距肛緣10 cm處可觸及一腫物，大小約6.0 cm×5.0 cm，質硬，表面光滑，無觸痛，指套無血染。術前腸鏡檢查示：乙狀結腸新生物。病理活檢示：乙狀結腸黏膜慢性炎，其中1枚組織中見子宮內膜樣腺體及間質。CT示盆腔右側占位：①子宮內膜異位癥，②腫瘤待排。

A：腸鏡，距肛緣15～25 cm乙狀結腸處可見一新生物，表面高低不平，質中易出血，伴腸腔狹窄。B：CT檢查，盆腔右側見大小約4.7 cm×4.3 cm團片狀軟組織密度影，與乙狀結腸分界不清。C：術前病理活檢示乙狀結腸標本1枚組織中見子宮內膜樣腺體及間質。D：術后病理示直腸乙狀結腸標本病變累及腸管約1/2周，腸周找見淋巴結12枚，均呈反應性增生，免疫組化標記結果ER、PR顯示子宮內膜腺體及間質(+)；CD10及Vimentin顯示子宮內膜間質(+)、SMA(-)、CK20(-)、CDX-2(-)、CEA(-)、Ki-67:2%(+)。

圖1輔助檢查結果

患者完善相關術前檢查，排除禁忌后，在全身麻醉下行Dixon術(直腸乙狀結腸病損切除經肛門吻合術)，術中探查：距肛門約12 cm直乙交界處可觸及質硬包塊，大小約6.5 cm×5.0 cm，與子宮頸部粘連，腸管狹窄。術中婦科會診意見僅行腸管病損切除。遂距腫塊上、下緣2 cm處完整切除腫塊，并徹底沖洗腹腔。術后病理示：直腸乙狀結腸子宮內膜異位癥。術后第4天患者月經來潮，肛門未見出血，再次請婦科會診后予以抗雌激素藥物治療，術后第10天出院，預后良好，術后2個月、6個月隨訪未出現血便、腹痛等癥，復查腸鏡未見異常。

2討論

內異癥的發(fā)病機制包括Sampson經血逆流種植、在位內膜決定論、體腔上皮化生、干細胞理論、血管及淋巴轉移學說等理論。其中以經血逆流種植為主導理論，即逆流至盆腔的子宮內膜需經粘附、侵襲、血管形成等過程得以種植、生長、發(fā)生病變。相關基因的表達和調控異常、免疫炎癥反應以及性激素受體表達異常等亦與內異癥的發(fā)生密切相關。內異癥有家族聚集性。一級親屬中有內異癥患者的婦女發(fā)生內異癥的風險升高7～10倍。[3]

內異癥最典型的臨床表現是痛經、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛、肛門墜痛等盆腔疼痛癥狀；異位于腸道者可表現為腹痛、腹脹、便秘、便血、里急后重、腸痙攣、腸梗阻；泌尿系統內異癥常出現尿頻、尿急、尿痛、血尿、腎萎縮、腎功能喪失、高血壓等癥；肺及胸膜內異癥可出現經期咯血及氣胸；剖宮產術后腹壁切口、會陰切口內異癥表現為瘢痕部位結節(jié)、與月經期密切相關的疼痛，40%～50%的患者可合并不孕[3]，而17%～44%的患者合并盆腔包塊(子宮內膜異位囊腫)[3]。B超、CT、MRI、腸鏡等有助于腸道內異癥的診斷。腹腔鏡檢查是目前通行的檢查手段，它可明確病變性質、部位及范圍，并能進行活檢，但因其具有侵襲性且較為昂貴，加之若深部內異癥病灶粘連隱蔽或定位于腹膜下空隙，腹腔鏡的診斷用途將受到限制。血清CA125水平檢測對早期內異癥的診斷意義不大，其升高更多見于重度內異癥、盆腔有明顯炎癥反應、合并子宮內膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者?？棺訉m內膜抗體(Emab)作為內異癥輔助診斷標志物的價值正在進一步研究中，研究發(fā)現內異癥患者Emab的發(fā)生率為78%～80%[4]。腸鏡或腹腔鏡下取病理活檢，病灶中見子宮內膜腺體和間質可明確診斷。該病無特異性臨床表現，病變早期癥狀不典型，后期多表現為周期性發(fā)作，患者往往因腸道癥狀就診于外科，臨床醫(yī)生對該病認識不足，容易誤診為腸道腫瘤。故在臨床上遇見育齡期婦女出現周期性腹痛、腹脹、腹瀉、便血、腸梗阻等癥或既往曾行盆腔手術后出現上述癥狀者，特別是文化程度不高、病史主訴不清者，應全面詳細問診，考慮本病的可能性，不明確者可行病理檢查以確診。

內異癥的治療原則為減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發(fā)。須考慮患者年齡、生育要求、癥狀的嚴重性、既往治療史、病變范圍、患者的意愿等因素，并應強調治療措施的個體化。目前的治療方法包括手術治療、藥物治療、介入治療、中藥治療及輔助治療(如輔助生殖技術治療)等[3]。腸道內異癥癥狀明顯者，手術仍是其主要治療措施，無腸腔狹窄者，一般不主張切除腸壁或腸段，以病灶減滅為宜，如病灶較大，造成腸腔狹窄甚至腸梗阻或者周期性便血者，則可行腸段切除加吻合術，術中應完整地切除腫塊并反復沖洗盆腹腔，術后可根據病情選擇一線或二線藥物治療，治療藥物包括非甾體類抗炎藥(NSAID)、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)五大類。由于專業(yè)的限制，外科醫(yī)生診療腸道內異癥時應參考內異癥方面的文獻和診療指南，并與婦科協調配合制定診療方案，治療后及時回訪，以評估預后。

【參考文獻】

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[3]中華醫(yī)學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組.子宮內膜異位癥的診治指南[J].中華婦產科雜志,2015,50(3):161-169.

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[5]郎景和.子宮內膜異位癥的研究與設想[J].中華婦產科雜志,2003,38(8):478-480.

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[8]張斌忠,董來榮.直乙狀結腸子宮內膜異位癥致腸梗阻9例診治分析[J].實用醫(yī)學雜志,2010,26(23):4449-4450.

文章編號：1002-0217(2016)04-0408-02

收稿日期：2016-01-12

作者簡介：潘友俊(1983-)，男，2015級碩士研究生，(電話)18226795157，(電子信箱) pan_youjun@126.com；

【文獻標識碼】【中圖號】R 711.71A

姚凱，男，副主任醫(yī)師，(電子信箱)862610317@qq.com，通信作者.