朱勁松，謝加兵，王　強，宣華兵，汪正宇，楊　民，周茂生

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　創(chuàng)傷骨科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

紅外導(dǎo)航鎖定型脛骨髓內(nèi)釘治療復(fù)雜性脛腓骨骨折

朱勁松，謝加兵，王強，宣華兵，汪正宇，楊民，周茂生

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討閉合復(fù)位經(jīng)皮紅外導(dǎo)航鎖定型脛骨髓內(nèi)釘治療脛腓骨復(fù)雜性骨折的臨床效果。方法：回顧性分析2013年6月～2014年12月期間31例脛腓骨多段骨折病例，男19例，女12例；平均年齡(47.3±7.8)歲。AO分型B型16例，C型15例；開放性骨折6例，閉合性骨折25例。均采用閉合復(fù)位經(jīng)皮紅外導(dǎo)航鎖定型脛骨髓內(nèi)釘固定，并對術(shù)中透視、出血量、骨折愈合和膝踝關(guān)節(jié)功能等進行評價。結(jié)果：31例患者平均手術(shù)時間(48.27±8.25)min，平均術(shù)中出血(68.63±7.23)mL,平均隨訪(19.1±4.3)個月。術(shù)中遠端鎖孔一次性鎖定率為96.77%；均進行脛骨干角、脛骨上角、脛骨踝穴角和脛骨踝穴角測量，并進行術(shù)前、術(shù)后角度的比較，其術(shù)后角度基本在正常范圍之內(nèi)，經(jīng)配對t檢驗，術(shù)后較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后6個月對膝踝關(guān)節(jié)進行Johner-Wruhs療效評定，其中優(yōu)22例，良7例，可2例，優(yōu)良率為93.54%。結(jié)論：紅外導(dǎo)航鎖定型脛骨髓內(nèi)釘治療脛腓骨復(fù)雜性骨折臨床療效良好，手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、時間短、遠端鎖釘鎖定準(zhǔn)確且術(shù)中透視少，是一種值得推廣的臨床內(nèi)固定方法。

【關(guān)鍵詞】脛腓骨骨折；鎖定型脛骨髓內(nèi)釘；紅外導(dǎo)航定位系統(tǒng)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.016

隨著交通運輸業(yè)的發(fā)展，臨床脛腓骨骨折較為多見。既往常采用外固定支架、鋼板和髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)進行治療。目前應(yīng)用微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)和經(jīng)皮髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛腓骨骨折已成為主流[1]，但鎖定鋼板仍解決不了骨折的穩(wěn)定性問題，因而髓內(nèi)釘治療逐漸成為金標(biāo)準(zhǔn)。為減少術(shù)中透視和治療脛腓骨骨折伴有脛骨遠、近段骨折而進行改進[2]，故產(chǎn)生了紅外導(dǎo)航鎖定型脛骨髓內(nèi)釘。我們于2013年6月～2014年12月期間對31例脛腓骨多段骨折患者采用紅外導(dǎo)航鎖定型脛骨髓內(nèi)釘進行內(nèi)固定治療，現(xiàn)將其臨床療效報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組31例，男19例，女12例；年齡22 ～59歲，平均(47.3±7.8)歲。AO分型B型16例，C型15例；開放性骨折6例(Gustilo分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型3例)，閉合性骨折25例。31例均采用閉合復(fù)位經(jīng)皮紅外導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘固定，閉合骨折在創(chuàng)傷后5～7 d手術(shù)，開放性骨折均延期手術(shù)，需先行跟骨牽引及消腫處理。31例均行X線等影像學(xué)檢查。

1.2內(nèi)置物和器械META-NAIL系列脛骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)為帶螺紋交鎖髓內(nèi)釘，兼具紅外導(dǎo)航系統(tǒng)，旨在成為術(shù)中圖像引導(dǎo)定位系統(tǒng)，是計算機輔助骨科手術(shù)工具。

1.3手術(shù)方法患者麻醉成功后行仰臥位。膝關(guān)節(jié)屈曲位，進行對抗?fàn)恳龔?fù)位，取髕骨內(nèi)側(cè)緣入路。利用通道進行組織分離至脛骨結(jié)節(jié)上方，插入導(dǎo)針，并確保導(dǎo)針位于脛骨正中。必要時通過輔助器械引導(dǎo)導(dǎo)針，尤其是多段骨折，大多需要通過“金手指”的遠端調(diào)節(jié)引導(dǎo)導(dǎo)針進入髓腔。C-臂機證實下，將導(dǎo)針插入至脛骨遠端骨骺部，依次擴髓，插入相關(guān)型號的髓內(nèi)釘至遠端。置入髓內(nèi)釘后確認其末端在脛骨平臺軟骨面下方約0.5～1 cm，其遠端在骺線下方即可。利用C-臂機透視觀察復(fù)位情況，如果復(fù)位欠佳，可以通過復(fù)位鉗或阻擋釘技術(shù)輔助復(fù)位，直至骨折斷端對位對線良好。取出導(dǎo)針，插入合適長度感應(yīng)探針，另一端接入紅外導(dǎo)航系統(tǒng)的工作站中，調(diào)到同型號髓內(nèi)釘。選擇安全目標(biāo)鉆套，鉆套的另一端連接紅外導(dǎo)航設(shè)備，使鉆套對準(zhǔn)髓內(nèi)釘遠端的鎖釘孔。使紅外導(dǎo)航設(shè)備顯示器上的三個圓圈在一個同心圓內(nèi)，鉆孔至脛骨遠端的雙側(cè)皮質(zhì)，證明遠端鎖定的置入位置正確，再擰入鎖釘，依次鎖定。近端利用支架瞄準(zhǔn)器逐一鎖定所需的鎖釘孔，如有骨折斷端分離，置入遠端鎖釘后，再置入近端的動力加壓孔螺釘，通過動力孔最多可實現(xiàn)7 mm的主動加壓作用，減小骨折端的分離。術(shù)中髓內(nèi)釘需遵循長跨度、多方向螺釘鎖定的原則，并進行膝踝關(guān)節(jié)活動。

1.4術(shù)后處理患者術(shù)后均對股四頭肌進行等張和等長功能鍛煉、膝踝關(guān)節(jié)的主動和被動屈伸活動，并在無負重情況下逐漸進行站立訓(xùn)練。術(shù)后1周、2個月、6個月、12個月及內(nèi)固定去除后均進行影像學(xué)檢查；觀察脛腓骨的骨愈合情況和脛骨近端的變化。

2結(jié)果

2.1療效判定①根據(jù)術(shù)中情況、術(shù)后的隨訪、X線檢查等，觀察手術(shù)前后的脛骨上角、脛骨干角和脛骨踝穴角，并進行分析；②根據(jù)X線檢查和臨床癥狀的指標(biāo)判定臨床愈合情況；③術(shù)中觀察出血量、遠端鎖釘一次性置入情況、透視情況、術(shù)后切口愈合情況和膝踝關(guān)節(jié)的Johner-Wruhs療效評定[3]，術(shù)后定期復(fù)查并隨訪膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折的愈合。

2.2結(jié)果本組31例手術(shù)時間30～70 min，平均(48.27±8.25)min；術(shù)中出血40～80 mL,平均(68.63±7.23)mL。本組所有病例無感染發(fā)生，均一期愈合。住院時間9～13 d，平均(11.0±1.1) d。術(shù)中遠端鎖定孔通過紅外導(dǎo)航系統(tǒng)定位一次性鎖定螺釘共30例，1例需要調(diào)整操作桿重新鎖定遠端鎖孔，其一次性鎖定率為96.77%；術(shù)后31例均獲隨訪，隨訪時間12～29個月，平均(19.1±4.3)個月。術(shù)后末次隨訪X線片示骨折對位對線佳，骨折均愈合，未出現(xiàn)髓內(nèi)釘和鎖定釘異常現(xiàn)象(圖1)。骨折斷端均有骨小梁通過和骨痂生長，13～17周骨折基本上臨床愈合，平均(14.6±2.3)周。31例患者均進行脛骨干角、脛骨上角、脛骨踝穴角和脛骨踝穴角測量，并進行手術(shù)前后的角度比較。術(shù)后角度基本在正常范圍內(nèi)，經(jīng)配對t檢驗，術(shù)后較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。術(shù)后6個月對膝踝關(guān)節(jié)進行Johner-Wruhs 療效評定：優(yōu)22例，良7例，可2例，優(yōu)良率為93.54%。

表131例患者術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)角度測量結(jié)果

測量方法術(shù)前術(shù)后d±sd配對t值P值脛骨干角/°64.01±6.4387.11±1.9323.09±6.7818.953<0.01脛骨上角/°69.39±7.5480.68±2.8911.29±8.467.435<0.01脛骨踝穴角(正位)/°107.74±4.7889.30±2.5218.43±5.1519.943<0.01脛骨踝穴角(側(cè)位)/°68.25±6.8781.60±1.7813.35±6.3511.711<0.01

注：術(shù)后患者上述角度均在正常范圍以內(nèi)。

患者，男性，35歲，因車禍傷入院，診斷為左側(cè)脛腓骨多段粉碎性骨折。a術(shù)前左脛腓骨；b術(shù)后3月；c術(shù)后1年；d二次取釘術(shù)后。

圖1手術(shù)前后X線片

3討論

3.1手術(shù)入路的選擇脛腓骨骨折的髓內(nèi)釘治療手術(shù)入路有髕骨前正中、內(nèi)側(cè)緣和經(jīng)髕骨入路。三者各有其優(yōu)缺點：①經(jīng)髕骨入路切口取髕骨上方入路，利用軟組織保護套管擴離組織，顯露關(guān)節(jié)腔，這是一個比較便捷的手術(shù)入路，但是該入路對關(guān)節(jié)軟骨面有著不同程度的損傷。有學(xué)者[4]認為其優(yōu)點為便于骨折復(fù)位和髓內(nèi)釘?shù)闹萌?，但是對關(guān)節(jié)軟骨的損傷不容忽視；②髕骨前正中入路切口于髕腱正前方，切開髕腱至脛骨結(jié)節(jié)上緣，它對髕腱具有一定的損傷。國內(nèi)外學(xué)者[4-5]認為髕腱切開和剝離對膝關(guān)節(jié)伸膝裝置有一定的影響，術(shù)中保持膝關(guān)節(jié)屈曲位，置入髓內(nèi)釘時髕骨存在阻擋；③髕骨內(nèi)側(cè)緣入路，是沿著髕腱內(nèi)側(cè)緣顯露至脛骨髁前緣。術(shù)中膝關(guān)節(jié)須處于屈曲80～90°和髕骨過度牽拉才能順利插入導(dǎo)針和髓內(nèi)釘。有學(xué)者[6]認為其操作有一定的缺陷，髕骨和髕腱的遮擋，不利于導(dǎo)針和髓內(nèi)釘?shù)闹萌?，而它的?yōu)點是不損傷關(guān)節(jié)面和髕腱韌帶，對膝關(guān)節(jié)的影響較前兩者有明顯優(yōu)勢。本組病例均采用髕骨內(nèi)側(cè)緣入路，其導(dǎo)針和髓內(nèi)釘?shù)闹萌脒^程確實存在著髕腱的遮擋，尤其是體型肥胖者更為明顯，術(shù)中牽拉極為不便，所以我們認為不同患者應(yīng)采取不同的手術(shù)入路。

3.2遠端螺釘?shù)闹萌胨鑳?nèi)釘遠端鎖孔的鎖定方法有：①傳統(tǒng)的壓桿技術(shù)進行瞄準(zhǔn)，經(jīng)過遠端單側(cè)皮質(zhì)孔探測髓內(nèi)釘，旋轉(zhuǎn)L型壓桿至凹槽部，固定C型瞄準(zhǔn)器后遠端鎖定，但該技術(shù)在體位變動或使用電鉆時會導(dǎo)致遠端鎖釘孔偏移，且需要C-型臂的透視證實；所以有學(xué)者[7]認為壓桿技術(shù)進行鎖定時反復(fù)操作幾率較高，且對脛骨遠端前緣帶來損傷；②磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘首先在體外進行瞄準(zhǔn)，然后在遠端進行鉆孔,改變了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘帶來的缺陷。但是周圍若有磁性物體的干擾會導(dǎo)致置釘失敗，故學(xué)者[8]認為磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘較以往的傳統(tǒng)髓內(nèi)釘具有明顯改善，減少術(shù)中透視率，但仍有一定的失敗率；③遠端紅外導(dǎo)航系統(tǒng)，即遠端定位系統(tǒng)。在開發(fā)時根據(jù)髓內(nèi)釘?shù)男吞栠M行注冊生成同型號的髓內(nèi)釘模塊，其實質(zhì)是一個計算機輔助工具。通過髓內(nèi)探針結(jié)合遠端紅外導(dǎo)航跟蹤器進行遠端鎖釘孔定位，再行遠端鎖定，操作便捷、簡單，不需要術(shù)前調(diào)試。本研究31例患者均采用該項技術(shù)，一次性鎖定率達96.77%，1例患者未能一次性鎖定，調(diào)整跟蹤器后，二次置釘成功。分析失敗原因：①早期應(yīng)用對跟蹤器操作手感欠缺；②患者體型肥胖，跟蹤器與感應(yīng)裝置的距離間隔較大。

3.3骨折閉合復(fù)位技巧簡單的脛腓骨骨折復(fù)位較易，但多段粉碎性骨折者術(shù)中閉合復(fù)位存在一定難度。有學(xué)者[2]通過術(shù)中牽引或外固定支架進行輔助復(fù)位，但支架手術(shù)操作不便，尤其是術(shù)中需膝關(guān)節(jié)屈曲位行導(dǎo)針置入，故可通過鉗夾法、克氏針操作桿技術(shù)和“金手指”等輔助器械進行：①如果伴有脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，先復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，行克氏針或螺釘臨時固定，同時要避免其阻擋導(dǎo)針和髓內(nèi)釘?shù)闹萌?；其次通過髓內(nèi)釘?shù)倪h近端鎖定螺釘來固定其骨折；再者輔助鎖定鋼板來固定，以提高骨折固定效果。②伴有骨折端中心點偏移的情況下，我們可以通過阻擋釘技術(shù)來進行調(diào)整，改變中心點的偏移而增加骨折斷端的接觸面積，促進骨折的愈合[9]。作者后期也通過該技術(shù)來改變骨折斷端的生物力學(xué)，提高骨折的愈合率，但本組病例未見骨不連或骨不愈合。作者通過研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用閉合復(fù)位紅外導(dǎo)航鎖定型脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)治療脛腓骨復(fù)雜性骨折，具有以下優(yōu)點：①釘孔一次性鎖定準(zhǔn)確率高，減少透視次數(shù)；②對初學(xué)操作者來說，其學(xué)習(xí)曲線明顯降低；③創(chuàng)傷小，尤其未增加對關(guān)節(jié)面和髕腱韌帶的再次損傷；④手術(shù)時間短，出血少，減少住院時間，降低了醫(yī)療費用，是一種值得推廣的臨床內(nèi)固定方法。

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文章編號：1002-0217(2016)04-0358-04

基金項目：安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(09C234；2010C065)；皖南醫(yī)學(xué)院重點培育基金項目(WK2014ZF14)

收稿日期：2016-02-24

作者簡介：朱勁松(1971-)，男，副主任醫(yī)師，(電話)13955315331，(電子信箱)daoyisheng@126.com.

【文獻標(biāo)識碼】【中圖號】R 687.3A

Intramedullary nailing of complex tibial and fibular fractures by infrared tracking navigation positioning

ZHU Jingsong,XIE Jiabing,WANG Qiang,XUAN Huabing,WANG Zhengyu,YANG Min,ZHOU Maosheng

Department of Trama Orthopaedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To assess the clinical curative effect of intramedullary nailing of complex tibial and fibular fractures with percutaneous infrared tracking navigation positioning.Methods:Clinical data were retrospectively examined in 31 cases with complex bibial and fibular fractures treated in our department between June 2013 and December 2014.Nineteen were men and 12 women,with an average age of (47.3±7.8)years.By AO classification,16 cases were in type B,and 15 in type C.Six cases were open fractures and 25 closed fractures.All patients received intramedullary nailing device via percutaneous infrared tracking navigation positioning,and evaluation regarding the intra-operative fluoroscopy,volume of total blood loss in operation,fracture healing and recovery of the knee and ankle joint function after surgery.Results:Follow-up in the total 31 cases was (9.1 ±4.3)months.Average operative time was (48.27±8.25)min,and intraoperative blood loss was (68.63±7.23)mL.Successful intramedullary nailing of distal placement at one attempt was 99.77%.Measurement and comparison of the tibial angle as well as shaft angle of tibia and ankle before and after operation indicated that the angles were in normal range.Paired t-test showed that all patients were significantly improved after surgery(P<0.01).Assessment of the knee and ankle joint function 6 month after surgery by Johner-Wruhs scoring indicated excellent curative effect in 22 cases,good in 7 and fair in 2.The excellent rate was 93.54%.Conclusion:Itramedullary nailing of the complex tibial and fibular fractures with percutaneous infrared tracking navigation is worthy of wider clinical recommendation because of its better curative effect,easy performance,minimal invasion,shortened operative time,accurate positioning and lower X-ray exposure during the surgery.

【Key words】tibial fractures;locking intramedullary nail;infrared navigation positioning system