黃德剛，陳基明，翟　建，陳遠(yuǎn)軍

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　1.關(guān)節(jié)骨科;2.醫(yī)學(xué)影像中心,安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

體格檢查診斷岡上肌腱撕裂的靈敏度和特異度分析

黃德剛1，陳基明2，翟建2，陳遠(yuǎn)軍2

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院1.關(guān)節(jié)骨科;2.醫(yī)學(xué)影像中心,安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討4種常用的體格檢查方法在肩關(guān)節(jié)岡上肌腱損傷診斷中的靈敏度和特異度，為臨床診斷提供參考。方法：收集我院99例患者的臨床資料，分別統(tǒng)計(jì)患者Hawkins檢查、Neer檢查、Jobe檢查和ERLS檢查的陽性數(shù)和陰性數(shù)，并以MRI診斷結(jié)果為對(duì)照，計(jì)算假陽性和假陰性數(shù)。結(jié)果：99例患者中，岡上肌腱撕裂31例，10例為部分撕裂，21例為全層撕裂，其中伴岡下肌或肩胛下肌損傷者8例。Hawkins試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，χ2=32.327，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Neer試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，χ2=20.078，P=0.000,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Jobe試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，χ2=1.161，P=0.281，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ERLS試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，χ2=3.704，P=0.054，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靈敏度和特異度:Hawkins為83.87%和30.88%，Neer為70.97%和38.24%，Jobe為61.29%和72.06%，ERLS為38.71%和88.24%。結(jié)論：所選的4種體格檢查均在一定程度上反映岡上肌的損傷及程度，但都存在特異度高而靈敏度低，或靈敏度高而特異度低的特點(diǎn)，要進(jìn)行相關(guān)輔助檢查特別是MRI，才能得出較準(zhǔn)確的診斷。

【關(guān)鍵詞】物理檢查；肩關(guān)節(jié)；岡上肌腱損傷

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.015

肩袖損傷近年來逐漸引起人們的關(guān)注，但主要集中于超聲、MRI診斷及袖損傷的治療研究，而對(duì)體格檢查卻少有論及[1-2]。肩袖損傷多為岡上肌或聯(lián)合損傷，本文擬通過對(duì)臨床上常用的岡上肌損傷幾種體格檢查結(jié)果比對(duì)MRI診斷結(jié)果，探討體格檢查診斷岡上肌腱損傷的靈敏度和特異度，為臨床診斷提供參考。

1資料與方法

1．1一般資料因肩關(guān)節(jié)疾患就診的患者99人，男42例，女57例，年齡44～71歲，均行常規(guī)肩關(guān)節(jié)體格檢查，并作MRI。因疼痛不能完成檢查、頸椎病及胸腔疾病引起肩部癥狀的予以排除。

1．2物理檢查方法[3]

1.2.1Neer試驗(yàn)檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一手將患者上肢前屈上舉，患者感覺到肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛為陽性。

1.2.2Hawkins試驗(yàn)患者肩關(guān)節(jié)前屈90°，然后檢查者用力使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，以患者感覺到疼痛為陽性。

1.2.3Jobe試驗(yàn)肩關(guān)節(jié)于肩胛骨平面外展90°，前臂內(nèi)旋拇指指向地面，檢查者于患者腕部向下施力，并囑用力抵抗，如出現(xiàn)疼痛并有力弱表現(xiàn)者為陽性。

1.2.4外旋遲滯試驗(yàn)(ERLS)患者肘關(guān)節(jié)90°屈曲，肩關(guān)節(jié)肩胛骨平面上抬20°，檢查者最大限度外旋肩關(guān)節(jié)，然后囑患者主動(dòng)維持于該位置并撤去外力，如果不能維持位置且出現(xiàn)回彈超過5°為陽性。

1.3MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)MRI檢查均在GE或Simens磁共振機(jī)上完成。掃描平面包括橫斷面、斜冠狀面和斜矢狀面。橫軸位垂直于肱骨干,掃描范圍包括肩峰下面至肩胛盂的下面。斜冠位與岡上肌的主軸平行,范圍包括喙突尖至肩胛岡的后面。斜矢狀位與岡上肌的主軸垂直,范圍包括肱骨頭外側(cè)至肩關(guān)節(jié)窩。MRI肩岡上肌傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4-5]①岡上肌完整：所有序列圖像上,低信號(hào)的肌腱連續(xù)、無局部斷裂或T2WI及STIR序列無局限性高信號(hào)區(qū)。 ②岡上肌完全撕裂：T2WI及STIR序列出現(xiàn)貫通肌腱滑囊面和關(guān)節(jié)面的局限性或彌漫性高信號(hào)，或者表現(xiàn)為岡上肌的肌腱部分缺如并可出現(xiàn)肌肉回縮改變。③岡上肌部分撕裂：在T2WI及STIR序列肌腱滑囊面或關(guān)節(jié)面出現(xiàn)局限性明顯高信號(hào)，但沒有累及肌腱全層。所有MRI掃描圖像均由兩位影像科資深醫(yī)生行盲法分析，診斷差異或不明確時(shí)協(xié)商確定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以MRI診斷為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)Hawkins檢查、Neer檢查、Jobe檢查和ERLS檢查在診斷岡上肌腱撕裂上的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和正確診斷指數(shù)。采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

根據(jù)MRI結(jié)果，99例患者中10例為岡上肌部分撕裂，21例為岡上肌全層撕裂(其中伴岡下肌或肩胛下肌損傷的8例)，其余68例分別為肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎、盂唇損傷、肩胛上神經(jīng)卡壓(肩胛切跡囊腫)及不明原因者。體格檢查與MRI結(jié)果對(duì)照見表1。Hawkins試驗(yàn)、Neer試驗(yàn)、Jobes試驗(yàn)和ERLS試驗(yàn)的靈敏度、 特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和正確診斷指數(shù)見表2。

表1體格檢查與MRI結(jié)果對(duì)照

對(duì)照組(MRI)Hawkins試驗(yàn)Neer試驗(yàn)Jobe試驗(yàn)ERLS試驗(yàn)+-+-+-+-+26522919121219-472142261949860合計(jì)7326643538612079配對(duì)χ232.32720.0781.1613.704P0.0000.0000.2810.054

表24種試驗(yàn)相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較

靈敏度/%特異度/%陽性預(yù)測(cè)值/%陰性預(yù)測(cè)值/%正確診斷指數(shù)/%Hawkins試驗(yàn)83.8730.8835.6280.7714.75Neer試驗(yàn)70.9738.2434.3825.719.21Jobes試驗(yàn)61.2972.0650.0019.6733.35ERLS試驗(yàn)38.7188.2460.0024.0526.95

3討論

肩袖損傷是一種常見病，多為岡上肌腱或聯(lián)合損傷。但由于任何肩關(guān)節(jié)活動(dòng)都是一個(gè)復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，牽涉到肩關(guān)節(jié)的多種結(jié)構(gòu)，而非僅僅涉及我們想要檢查的部位[6]；而同一部位的損傷與炎癥也表現(xiàn)為相似的癥狀和體征，且損傷一般都伴有修復(fù)炎癥。這些原因?qū)е录珀P(guān)節(jié)疾患門診診斷的困難，診斷率不高，許多被簡(jiǎn)單歸類于肩周炎進(jìn)行治療。

岡上肌腱撕裂診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)鏡探察結(jié)果，但本組病例絕大多數(shù)選擇保守治療，而在其他輔助診斷技術(shù)中，MRI的診斷準(zhǔn)確率最高，Magee等[7]研究顯示MRI診斷岡上肌肌腱全層撕裂的靈敏度為98%，特異度為96%，診斷岡上肌肌腱局部撕裂的靈敏度為92%，特異度為100%。故本研究以MRI結(jié)果為參照，評(píng)價(jià)肩袖物理檢查的有效性。

岡上肌腱損傷多見于40歲以上的人群。在組成肩袖的幾塊肌腱中，岡上肌腱因?yàn)槠渖锪W(xué)特點(diǎn)，最容易損傷[8]。關(guān)于肩袖損傷的病理過程存在不同的看法，但肩袖疾患一般都是一個(gè)連續(xù)的過程：肩袖肌腱炎、肩袖部分損傷、肩袖全層損傷、巨大肩袖損傷。從理論上推測(cè)：炎性部分受到刺激則主要誘發(fā)疼痛，而肌腱連續(xù)性中斷則主要引出肌力的下降[9]。Neer、Hawkins試驗(yàn)[10]都是復(fù)制撞擊的過程，以誘發(fā)疼痛為陽性指標(biāo)，而ERLS、Jobe[11-12]試驗(yàn)以檢查特定肌力為主。

研究中發(fā)現(xiàn)，以引出疼痛為陽性指標(biāo)的Neer及Hawkins試驗(yàn)，均存在靈敏度高，而特異度差的特點(diǎn)(靈敏度、特異度分別為83.87 %，30.88%及70.97%，38.24%)。我們認(rèn)為，其產(chǎn)生疼痛的原因是局部有損傷和伴隨炎癥的存在，所以，凡是能在肩峰下間隙內(nèi)產(chǎn)生炎癥或損傷的疾患均有可能得出陽性結(jié)果，在入選病例中，有相當(dāng)一部分是岡上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎者，所以，在診斷肩袖撕裂方面，這一部分試驗(yàn)存在很高的假陽性率。

Jobe試驗(yàn)是肩關(guān)節(jié)于肩胛骨平面外展90°，前臂內(nèi)旋拇指指向地面，患者用力抵抗檢查者向下的壓力，如出現(xiàn)疼痛并有力弱表現(xiàn)為陽性。生物力學(xué)提示，在該位置外展受力責(zé)任肌肉主要為三角肌和岡上肌。ERLS則在肩胛骨平面上抬20°，被動(dòng)外旋至最大位置，不能主動(dòng)保持出現(xiàn)回彈為陽性。在本研究中，對(duì)比這兩項(xiàng)物理檢查，Jobe試驗(yàn)靈敏度高于ERLS(61.29%vs. 38.71%)，而特異度低于ERLS(72.06%vs. 88.24%)。我們認(rèn)為，Jobe試驗(yàn)在抗阻過程中，一部分肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱損傷及其周圍的炎癥，包括岡上肌炎癥均可誘發(fā)疼痛，疼痛也可反射性引起肌力的下降，該試驗(yàn)檢測(cè)的是疼痛和肌肉力量改變的綜合影響。而ERLS在外旋至最大極限位置時(shí)，岡上肌移至上臂軸線之后，其外展力臂減小，外旋力臂加大，此時(shí)岡上肌取代三角肌成為主要的維持該位置的肌肉。岡上肌的失能在ERLS中被放大，但在部分損傷肌力影響不大或關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍受限的患者此實(shí)驗(yàn)可能出現(xiàn)陰性結(jié)果。

縱觀各試驗(yàn)檢查的結(jié)果，我們認(rèn)為，Neer試驗(yàn)，Hawkins試驗(yàn)以撞擊誘發(fā)疼痛為陽性指標(biāo)的試驗(yàn)均表現(xiàn)為高靈敏度和低特異度的特點(diǎn)，只能用于說明肩峰下間隙是否存在炎癥、損傷或者有過撞擊；以檢查肩袖肌力為主的ERLS雖具有較高的特異性(88.24%)、陽性預(yù)測(cè)值最好(60.00%)，但是靈敏度較低，如果以此為診斷依據(jù)可能會(huì)出現(xiàn)許多漏診患者。Jobe試驗(yàn)兼顧疼痛和肌肉力量改變，同時(shí)具有相對(duì)較高的靈敏度和特異度，可以作為我們是否需要進(jìn)一步進(jìn)行MRI檢查的一個(gè)指標(biāo)。

總之，所選的幾項(xiàng)有關(guān)岡上肌的體格檢查均在一定程度上反映岡上肌的損傷及程度，但也存在特異度高而靈敏度低，或靈敏度高而特異度低的特點(diǎn)。故在臨床檢查中，必須明確各試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原理及側(cè)重點(diǎn)，綜合考慮，并結(jié)合病史、一般檢查，對(duì)疑似病例要進(jìn)行相關(guān)輔助檢查特別是MRI，才能得出較準(zhǔn)確的診斷。

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文章編號(hào)：1002-0217(2016)04-0355-03

收稿日期：2016-02-27

作者簡(jiǎn)介：黃德剛(1968-)，男，副主任醫(yī)師，(電話)13721207106，(電子信箱)huangdegang@medmail.com.cn.

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 684A

Sensitivity and specificity of conventional physical examination tests in evaluation of thesupraspinatus tendon injuries

HUANG Degang,CHEN Jiming,ZHAI Jian,CHEN Yuanjun

Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To assess the sensitivity and specificity of four conventional physical examinations in estimating the supraspinatus tendon injuries for diagnostic evidence in clinical practice.Methods:Clinical data were collected in 99 patients with supraspinatus tendon injuries.All patients underwent Hawkins,Neer,Jobe and external rotation lag sign(ERLS) test.The positive and negative findings were summed up and compared with the MRI detection for calculating the frequencies of false positive and false negative observations.Results:In 99 cases,tear of the supraspinatus tendon was found in 31,partial tear in 10,and full-thickness tear in 21,in which 8 cases were associated with infraspinatus and subscapularis injuries.By comparison with the MRI findings,the difference was significant by Hawkins test(χ2=32.327,P=0.000),yet was not significant by Neer,Jobe and ERLS test(χ2=20.078，P=0.000;χ2=1.161,P=0.281;χ2=3.704,P=0.054,respectively).Sensitivity and specificity was 83.87% and 30.88% by Hawkins test,70.97% and 38.24% by Neer test,61.29% and 72.06% by Jobe test,and 38.71% and 88.24% by ERLS test.Conclusion:Although physical Hawkins,Neer,Jobe and ERLS tests may reveal the injury degree of the suprasinatus tendon,yet the sensitivity and specificity varies a lot.These findings suggest that additional MRI detection can exclusively lead to accurate diagnosis of this disorder.

【Key words】physical examination;shoulder joint;supraspinatus tendon injuries