李從明，徐宏光，王　弘，張　濤，張書豐

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　脊柱外科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

兩種內(nèi)固定術(shù)式治療胸腰段椎體骨折的中期臨床療效比較

李從明，徐宏光，王弘，張濤，張書豐

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院脊柱外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：比較長節(jié)段跨傷椎內(nèi)固定和短節(jié)段傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)兩種手術(shù)方案治療胸腰段椎體壓縮性骨折的中期療效。方法：回顧性分析選取我院2012年4月～2014年5月收治的胸腰段壓縮性骨折病人62例，按手術(shù)節(jié)段數(shù)分為長節(jié)段內(nèi)固定和短節(jié)段內(nèi)固定兩組，以下簡稱A組和B組。A組行長節(jié)段跨傷椎8釘內(nèi)固定；B組行經(jīng)傷椎置釘聯(lián)合上、下鄰椎三椎6釘內(nèi)固定。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6月和1年椎體前緣高度、椎體壓縮率和Cobb角，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：A、B兩組患者手術(shù)均順利，術(shù)后恢復(fù)佳。術(shù)后傷椎椎體前緣高度、脊柱后凸Cobb角和椎體壓縮率恢復(fù)較術(shù)前有明顯改善(P<0.01)；兩組患者隨訪影像學(xué)參數(shù)傷椎前緣高度、椎體壓縮率和脊柱后凸Cobb角的矯正有所丟失(P<0.05)；短節(jié)段內(nèi)固定組矯正丟失大于長節(jié)段組(P<0.01)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：兩組內(nèi)固定方案治療胸腰段椎體骨折療效均可靠。長節(jié)段組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于短節(jié)段組，但在隨訪期間脊柱Cobb角、椎體前緣高度和椎體壓縮率矯正丟失方面更有優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】胸腰段骨折；椎弓根螺釘內(nèi)固定；長節(jié)段；短節(jié)段

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.005

胸腰段[1]常指胸11椎體至腰2椎體節(jié)段，是胸椎和腰椎移行區(qū)，活動度大，在暴力作用下易致骨折，占脊柱骨折40%[2]以上，大部分為爆裂骨折，可壓迫脊髓和神經(jīng)，嚴(yán)重者致癱瘓。不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，更增加家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)已被廣大脊柱外科醫(yī)師所接受。但是，關(guān)于固定節(jié)段的長短卻有較多爭議[3]。筆者回顧性分析2012年4月～2014年5月在弋磯山醫(yī)院就診的胸腰段爆裂性骨折患者62例的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年4月～2014年5月因胸腰段椎體爆裂性骨折來我院就診并接受手術(shù)治療患者62例臨床資料。按手術(shù)方式分為長節(jié)段內(nèi)固定組和短節(jié)段內(nèi)固定組，以下簡稱A、B兩組。所有患者均為單節(jié)段損傷，術(shù)后隨訪1年。A組接受長節(jié)段跨傷椎8釘內(nèi)固定共33例，其中男性20例，女性13例。B組接受傷椎置釘聯(lián)合上、下鄰椎三椎6釘內(nèi)固定術(shù)共29例，其中男性21例，女性8例。兩組患者基本資料見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料完善、經(jīng)闡明研究目的后能配合并能完成隨訪患者；②傷椎節(jié)段為胸11至腰2者；③所有患者均為單節(jié)段損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、肺疾病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病而不能耐受手術(shù)的患者；②隨訪資料不全者；③多節(jié)段椎體損傷者；④重度骨質(zhì)疏松者。

比較兩組患者性別、年齡、骨折節(jié)段等指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，兩組具有可比性。

表1兩組患者基本資料對比

項(xiàng)目A組(n=33)B組(n=29)χ2/t值P值性別(男/女)20/1321/80.9610.327年齡/歲45.85±9.96347.59±10.620.6650.509神經(jīng)癥狀20/3311/293.1750.075受傷節(jié)段0.728* T1152 T1265 L11311 L2911手術(shù)時(shí)間/min267.27±46.40179.86±47.507.320<0.001術(shù)中出血量/mL359.85±194.44186.38±93.974.373<0.001住院時(shí)間/d14.21±1.9313.76±1.501.0210.311

*采用Fisher確切概率法。

1.2手術(shù)方法

1.2.1后路長節(jié)段跨傷椎8釘內(nèi)固定組(A組)全麻成功后，取俯臥位，標(biāo)準(zhǔn)后正中入路切口，以傷椎為中心分別向上和向下顯露2個(gè)節(jié)段椎體，剝離棘突旁兩側(cè)肌肉，顯露椎板、上下關(guān)節(jié)突、棘突和橫突，再次定位。以上下椎體的橫突中線和上關(guān)節(jié)突外緣切線交叉點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，在傷椎上下各兩個(gè)節(jié)段置入椎弓根螺釘，共8枚，彎曲連接棒，撐開復(fù)位。透視見傷椎高度、生理弧度矯正可(見圖1)，擰緊頂絲。常規(guī)放置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2后路傷椎置釘聯(lián)合上、下鄰椎6釘內(nèi)固定組(B組)手術(shù)入路和暴露方法同A組。暴露范圍限于傷椎及其上下鄰椎棘突、椎板和上下關(guān)節(jié)突并充分顯露橫突。傷椎置入2枚短螺釘，其上下椎體分別置入4枚椎弓根螺釘，共 6顆 (見圖2)。具體操作方法同A組。

1.3術(shù)后處理和觀察指標(biāo)術(shù)后常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、消腫，定期換藥。48 h內(nèi)拔除引流管，拔管后拍胸腰段正側(cè)位X光片。并囑患者床上俯臥位鍛煉腰背肌。切口10～12 d拆線。術(shù)后4～6周在腰圍保護(hù)下適度下地活動，持續(xù)3個(gè)月。半年內(nèi)禁止行過度彎腰和負(fù)重動作。

主要觀察指標(biāo)：所有患者隨訪1年，記錄患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的傷椎椎體前緣高度、椎體壓縮率以及Cobb角度等指標(biāo)。

患者女性，L1壓縮性骨折，a術(shù)前，b術(shù)后48 h，c術(shù)后6月，d術(shù)后1年。

圖1A組患者1年隨訪期間腰椎側(cè)位片

患者女性，L1壓縮性骨折，a.術(shù)前，b.術(shù)后48 h，c.術(shù)后6月，d.術(shù)后1年。

圖2B組患者1年隨訪期間腰椎側(cè)位片

2結(jié)果

2.1椎體前緣高度變化術(shù)后和術(shù)后1年測量A、B兩組傷椎前緣高度較術(shù)前比較均增加 (P<0.01，表2)。隨訪時(shí)間內(nèi)，A、B兩組椎體前緣矯正高度逐漸丟失 (P<0.01)，組間比較B組矯正丟失更大(P<0.05)。

2.2脊柱后凸角度變化術(shù)后和術(shù)后1年A、B兩組脊柱Cobb角與術(shù)前比較均減小(P<0.01，表3)。隨訪時(shí)間內(nèi)，A、B兩組脊柱后凸角度矯正逐漸丟失 (P<0.01)，組間比較B組矯正丟失更加明顯(P<0.05)。

2.3兩組患者椎體壓縮率變化術(shù)后和術(shù)后1年A、B兩組椎體壓縮率與術(shù)前比較均減小(P<0.01，表4)。隨訪時(shí)間內(nèi)，A、B兩組椎體壓縮率矯正逐漸丟失(P<0.05)，組間比較B組丟失更大(P<0.01)。

2.4圍手術(shù)期指標(biāo)A、B兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表5)。而住院時(shí)間兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不能認(rèn)為兩組住院時(shí)間有差別。

表2　兩組患者椎體前緣高度變化的比較　cm

*為術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)測量值與術(shù)前比較，P<0.05。

表3　兩組患者脊柱后凸(Cobb角)的比較　度

*為術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)測量值與術(shù)前比較，P<0.05 。

表4　兩組患者椎體壓縮率的比較　%

*為術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)測量值與術(shù)前比較。P均<0.05 。

表5兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL住院時(shí)間/dA組267.27±46.40359.85±194.414.21±1.93B組179.86±47.50186.38±93.9713.75±1.50t值7.3204.3731.021P值0.000*0.000*0.311

*P<0.01。

2.5術(shù)前和末次隨訪VAS評分比較A、B兩組術(shù)前VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，末次隨訪A、B兩組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B兩組術(shù)前和末次VAS評分比較，末次隨訪VAS評分明顯低于術(shù)前(見表6)，具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表6兩組患者VAS評分的比較

組別VAS評分術(shù)前末次隨訪配對t值P值A(chǔ)組4.21±0.862.27±1.017.8850.000B組4.34±0.772.34±0.9412.7440.000

3討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，交通事故傷、高處墜落傷等所致的椎體骨折呈逐年增加的趨勢?；仡櫄v史文獻(xiàn)，Defino等[4]在2007年報(bào)道幾乎90%的椎體骨折發(fā)生在胸腰段，而爆裂性骨折占10%～20%。自1983年Denis[5]提出脊柱“三柱理論”以來，對椎體骨折有了更深的認(rèn)識。但對脊髓受累的情況未進(jìn)行概述。1994年McCormack[6]提出脊柱載荷評分標(biāo)準(zhǔn)(load-sharing classification，LSC)彌補(bǔ)了這一空缺。起初LSC是為了評估短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后患者是否會出現(xiàn)釘棒斷裂以決定手術(shù)方式，并認(rèn)為LSC≥6分出現(xiàn)釘棒斷裂的可能性較大。而具體是否需要手術(shù)治療還取決于其他各種因素，如后縱韌帶復(fù)合體和脊髓是否損傷。后來學(xué)者改進(jìn)LSC評分，提出TLICS 評分，用來明確患者是否需要手術(shù)。巴西學(xué)者Andrei F.Joaquim[7]研究支持了這一觀點(diǎn)。

本研究中，兩組手術(shù)均達(dá)到了減壓椎管和神經(jīng)根[8]的目的。術(shù)后椎體前緣壓縮率、脊柱后凸角和椎體前緣高度矯正均滿意，疼痛緩解明顯。長節(jié)段組椎旁肌肉剝離范圍廣，固定節(jié)段多，遠(yuǎn)期容易發(fā)生術(shù)后鄰近節(jié)段退變[9]、頑固性腰痛。但是可以保證堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。從生物應(yīng)力學(xué)角度看，復(fù)位后的椎體如果前柱沒有支撐很容易發(fā)生椎體前緣高度和后凸角矯正的丟失[10]。短節(jié)段組術(shù)后內(nèi)固定強(qiáng)度稍弱于長節(jié)段。目前長節(jié)段和短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)式的選擇存在爭議。在為期1年隨訪中發(fā)現(xiàn)兩組患者椎體前緣高度、脊柱Cobb角以及椎體壓縮率矯正指標(biāo)有所丟失，且短節(jié)段丟失更明顯，這與蘇偉坤[11]的研究相似。從X線上看椎體高度已經(jīng)復(fù)位，但CT上椎體內(nèi)部呈中空蛋殼狀[12]改變，這種復(fù)位容易產(chǎn)生椎體前緣高度和脊柱Cobb角的丟失。為此廣大學(xué)者經(jīng)過艱辛探索，已發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎弓根植骨能有效地增加椎體骨量，夯實(shí)椎體內(nèi)骨密度，可一定程度上預(yù)防術(shù)后矯正的丟失[13]。

綜上所述，對于胸腰段骨折治療，長節(jié)段和短節(jié)段內(nèi)固定中期效果相似。短節(jié)段有著創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但內(nèi)固定強(qiáng)度不如長節(jié)段。長節(jié)段也因有內(nèi)固定術(shù)后患者腰椎活動度下降和脊柱生物力學(xué)的改變而導(dǎo)致的鄰近節(jié)段退變等缺點(diǎn)，困擾著廣大醫(yī)務(wù)工作者。因此，我們在臨床工作中手術(shù)方案的選擇還需要結(jié)合病人自身情況來決定。

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文章編號：1002-0217(2016)04-0324-04

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81272048)；安徽省教育廳自然科學(xué)研究基金重點(diǎn)項(xiàng)目(KJ2013A253)；蕪湖市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013HM39)

收稿日期：2016-01-11

作者簡介：李從明(1988-)，男，2014級碩士研究生，(電話)13135537722，(電子信箱)475842983@qq.com；

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 687.3A

Comparison of the medium-term outcomes of short-/long- segment pedicle screw fixation for thoracolumbar compressive fractures

LI Congming,XU Hongguang,WANG Hong,ZHANG Tao,ZHANG Shufeng

Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective： To compare the medium-term outcomes of treating thoracolumbar compressive fractures using internal short-or long-segment pedicle screw fixation.Methods:Sixty-two patients with thoracolumbar compressive fractures treated in our hospital between April 2012 and May 2014 were included and allocated to group A(n=33) and B(n=29) by fixation.Patients in group A were treated with long-segment pedicle screw fixation,whereas group B with short-segment pedicle screw fixation.Then the two groups were statistically compared regarding the anterior vertebral body height,anterior vertebral compression rate and changes of Cobb angle maintained before and after operation,6 months and one year after surgery.Results:Operation was successfully completed for the two groups of patients,and their vertebral body height and spine curvature were well recovered and fixation was maintained well after operation.The anterior vertebral body height,Cobb angle and anterior vertebral compression rate were excellently improved compared to pre-operation(P<0.01),and VAS in both groups was also better improved by the final follow-up measurement(P<0.01).Follow-up images indicated that the height of the damaged anterior vertebral body,vertebral compression rate and Cobb angulation were different in the two group(P<0.05),with group A being better than group B(P<0.01).Conclusion:Two techniques can be effective in thoracolumbar compressive fractures.However,long-segment pedicle screw fixation requires longer operative time and leads to higher intraoperative blood loss,yet has better outcomes in Cobb angulation,recovery of the anterior vertebral body height and vertebral compression rate than the short-segment fixation approach.

【Key words】thoracolumbar compressive fractures；internal pedicle screw fixation；long-segment；short-segment

王弘，男，主任醫(yī)師，(電子信箱)hwh111@126.com，通信作者.