◎ 楊永松 交通運(yùn)輸部南海航海保障中心李韋溥 廣州海事局內(nèi)港海事處

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淺析新醫(yī)改背景下醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避

◎ 楊永松 交通運(yùn)輸部南海航海保障中心
李韋溥 廣州海事局內(nèi)港海事處

摘 要：道德風(fēng)險(xiǎn)是各種保險(xiǎn)都不可避免的一種現(xiàn)象，尤以醫(yī)療保險(xiǎn)為甚。全世界都存在醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的現(xiàn)象，人口老齡化、居民收入的增加、健康意識(shí)的提高以及高新技術(shù)的應(yīng)用等因素都能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲，然而，醫(yī)療費(fèi)用上升的最重要的原因是由于醫(yī)療保險(xiǎn)體制所存在的種種缺陷而造成的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。道德風(fēng)險(xiǎn)不僅僅與人的道德有關(guān)，但是更主要的是與國(guó)家的醫(yī)療制度相關(guān)。醫(yī)生作為醫(yī)療保險(xiǎn)的供方，不僅是產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的主要來源，更是新醫(yī)改的主體之一。因此，如何有效的控制和規(guī)避醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，是新醫(yī)改的重要目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：道德風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)生 新醫(yī)改 醫(yī)療保險(xiǎn)

為切實(shí)緩解“看病貴，看病難”的問題，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，我國(guó)于2009年4月6日正式公布了新醫(yī)改方案，可謂一石激起千層浪，盡管爭(zhēng)議頗多，改革仍在試點(diǎn)當(dāng)中，但就新醫(yī)改方案本身而言，不管是建立基本藥物制度，試圖改變以藥養(yǎng)醫(yī)的不良狀況，還是進(jìn)行公立醫(yī)院改革，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生人才保障機(jī)制，其根本目標(biāo)在于防范和控制醫(yī)療供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)患關(guān)系更加趨于和諧。醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生是由于醫(yī)療服務(wù)的供方和需方利用信息優(yōu)勢(shì)所采取的導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的投機(jī)行為，本文以醫(yī)療服務(wù)的供方之一醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)為視角進(jìn)行研究，在總結(jié)前人已有成果的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因進(jìn)行了分析，并在研究當(dāng)前新醫(yī)改方案的基礎(chǔ)上，對(duì)防范和規(guī)避醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，提出了幾點(diǎn)建議。

1.醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

1.1疾病治療的不確定性

醫(yī)療消費(fèi)會(huì)因患者自身的因素不同、治療的手段不同和治療最后的康復(fù)程度不同等需要的治療費(fèi)用也不一定相同。在治療過程中，由于病種不同、個(gè)體差異等，其治療方式也會(huì)不同。即使是同種疾病，治療方式或治療手段對(duì)于不同的醫(yī)生來說也會(huì)不一樣，在有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，醫(yī)患雙方往往會(huì)選取成本較高的治療方式，而對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效果的評(píng)判卻很難統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。這樣，道德風(fēng)險(xiǎn)也就隨之產(chǎn)生。

1.2現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制的漏洞

1.2.1以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制

國(guó)家對(duì)藥品收入的提成允許在15%至20%范圍。由于用藥利益與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益是一致的，醫(yī)院的利益也直接影響到醫(yī)生的個(gè)人收入，從而醫(yī)生為了個(gè)人的收入和醫(yī)院的利益必將會(huì)采用高治療的方式，產(chǎn)生了醫(yī)生的誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致了濫檢查和大處方現(xiàn)象。醫(yī)院的性質(zhì)也就從福利性走向了盈利性的道路，形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的社會(huì)不良現(xiàn)象。從醫(yī)院的發(fā)展來看，如果醫(yī)院想要更好地發(fā)展和生存，必然會(huì)放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)行為。

1.2.2醫(yī)療衛(wèi)生管理體制方面的漏洞

我國(guó)的公立醫(yī)院實(shí)行“多頭管理”，往往政企不分，政事不分，如果僅僅靠某一個(gè)行政部門采取行政措施去推動(dòng)或者是有某一個(gè)醫(yī)院自己去改革推動(dòng)都難以解決目前存在的問題，必須從國(guó)家層面去加大改革力度，制定相應(yīng)的法規(guī)和政策，并對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行改革，才能解決目前的管理體制問題。

1.2.3藥品價(jià)格管理方面的漏洞

目前中國(guó)的藥價(jià)虛高現(xiàn)象非常嚴(yán)重，藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié)多，回扣高，流通渠道混亂無序，現(xiàn)行的補(bǔ)償機(jī)制允許醫(yī)院實(shí)行藥品加價(jià)提成，這樣一來，大大增加了醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的機(jī)率。

1.3費(fèi)用支付方式的缺陷

我國(guó)目前很多醫(yī)院都是按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，高額的收費(fèi)項(xiàng)目也是刺激醫(yī)生選擇的偏向選擇的因素，在醫(yī)生診斷階段，醫(yī)生為了醫(yī)院的利益和個(gè)人收入，如果暫時(shí)很難判斷患者的病因和病情是，醫(yī)生往往會(huì)建議患者住院或手術(shù)、或延長(zhǎng)住院時(shí)間等，這種事后報(bào)銷事前難于審核的方式就導(dǎo)致產(chǎn)生了高額的醫(yī)療費(fèi)用。

1.4部分醫(yī)生的職業(yè)道德缺失

醫(yī)生作為一種高投入、高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)群體，其職業(yè)道德具有特殊性，面臨巨大的職業(yè)壓力、生活壓力和制度缺失，部分醫(yī)生感到職業(yè)價(jià)值無法得到體現(xiàn)，職業(yè)操守發(fā)生異化。

道德風(fēng)險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是一種人為損害，道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)使有限的醫(yī)療資源被浪費(fèi)，給醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行帶來了現(xiàn)實(shí)困難，久而久之，還會(huì)使醫(yī)生乃至醫(yī)療供方的信任體系遭到破壞，形成不和諧的醫(yī)患關(guān)系，加重人際交往的阻礙。

2.新醫(yī)改方案中的醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避

縱觀我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革歷史，從公費(fèi)醫(yī)療到建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)問題始終沒有得到解決。2009年提出的最新醫(yī)療改革方案，基本上涵蓋了上述道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的四大來源，具體有以下幾點(diǎn)：

（1）建立基本藥物制度，實(shí)行醫(yī)藥分開。藥品流通系統(tǒng)是整個(gè)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的重要環(huán)節(jié)，而我國(guó)藥品價(jià)格虛高、以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象是催生醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的重要源頭，只有建立規(guī)范的藥品生產(chǎn)和流通市場(chǎng)，加強(qiáng)藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)，切斷醫(yī)院與藥品生產(chǎn)部門之間的聯(lián)系，降低醫(yī)生與患者在藥品使用方面的信息不對(duì)稱程度，同時(shí)從其他環(huán)節(jié)彌補(bǔ)醫(yī)院的損失，逐步從“以藥養(yǎng)醫(yī)”過度到“以技養(yǎng)醫(yī)”“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

（2）改革公立醫(yī)院，建立新的機(jī)制。新醫(yī)改方案第九條中就已明確“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的機(jī)制?！睂?duì)公立醫(yī)院進(jìn)行改革，其意義不僅在于行政部門與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離行政隸屬關(guān)系，成為真正獨(dú)立的法人，采用法人治理方式，從而為其帶來活力與挑戰(zhàn)，還在于加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，建立有效的醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，有效約束和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少道德風(fēng)險(xiǎn)。

（3）建立有效的醫(yī)療衛(wèi)生體系人才保障機(jī)制。新醫(yī)改中明確提出，探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員改善服務(wù)和提高效率的積極性。這不僅使醫(yī)務(wù)人員可以在不同的醫(yī)院流動(dòng)，還能使不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高技術(shù)專業(yè)人才加強(qiáng)交流和合作。還能讓在患者在不同的地區(qū)享受到更高的醫(yī)療服務(wù)，還能有效的緩解老百姓“看病難”的問題，實(shí)現(xiàn)家門口就醫(yī)；同時(shí)，醫(yī)生的個(gè)人人身價(jià)值得到更好地體現(xiàn)，醫(yī)生的個(gè)人收入也會(huì)有一定的增加，這也將減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（4）完善支付制度。新醫(yī)改方案加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的監(jiān)督，主張嘗試實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立相應(yīng)的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)激勵(lì)和懲戒并舉，有效規(guī)避醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。

支付方式選擇的正確與否，會(huì)對(duì)醫(yī)生的行為方式及治療效果產(chǎn)生一定的影響，從上表中可以看出，三種支付方式各有利弊，就我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際狀況而言，按病種付費(fèi)或者按人頭付費(fèi)為主的支付方式的條件目前還不成熟，尤其是按病種付費(fèi)，前期需要大量的資料和人力，成本較高。以總額預(yù)算式為主的支付方式的轉(zhuǎn)制成本較小，但控制醫(yī)療費(fèi)用方面效果顯著，但是不能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療技術(shù)，還容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者專業(yè)自主性不足。因此，具體采用哪種支付方式，還要具體問題具體分析，不可一概而論。

3.對(duì)新醫(yī)改方案的補(bǔ)充

在新醫(yī)改方案中，應(yīng)該增加設(shè)立對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生個(gè)人的監(jiān)督制度，通過市場(chǎng)機(jī)制形成醫(yī)院與醫(yī)生個(gè)人的信譽(yù)評(píng)測(cè)機(jī)制，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行有效地信譽(yù)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，強(qiáng)化醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的選擇權(quán)。同時(shí)，充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督作用，要把監(jiān)督結(jié)果作為重要依據(jù)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲和退出機(jī)制；強(qiáng)化患者對(duì)醫(yī)院的選擇權(quán)，這樣將有助于最大限度地防止缺乏職業(yè)道德的醫(yī)療行為出現(xiàn)。

如何有效的規(guī)避醫(yī)療供方，尤其是醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，是世界各國(guó)政府都頭痛不已的難題，無論是目前推行全民醫(yī)保效果最好的美國(guó)，還是醫(yī)療保險(xiǎn)歷史悠久的德國(guó)，在面對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避問題上，始終沒有一個(gè)根本性的解決方案。無論新醫(yī)改的結(jié)果如何，其所作出的探索和嘗試，對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障制度的建立，具有巨大的理論價(jià)值和實(shí)踐意義。改革要達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，仍然需要全社會(huì)各界的共同努力。

表1 三種常見的預(yù)付制基本醫(yī)療保障費(fèi)用支付方式比較

參考文獻(xiàn)：

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