包珍珍

【摘要】多由直接暴力如打擊或擠壓傷所造成，可以為單一或多個掌骨骨折。骨折類型以橫斷和粉碎者多見，因扭轉(zhuǎn)和間接暴力亦可發(fā)生斜形或螺旋形骨折，骨折后，與其毗鄰的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊常因自身損傷及固定導(dǎo)致粘連或攣縮，從而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，微型鋼板內(nèi)固定治療掌骨骨折，可縮短術(shù)后外固定時間，早期進行功能鍛煉，有利于患手功能恢復(fù)；術(shù)后感染少，護理方便。

【關(guān)鍵詞】骨折；掌骨

掌骨骨折在臨床手外傷中較為常見，約占手外傷的1.4。骨折好發(fā)于2～5掌骨，其中以3、4掌骨多發(fā)。治療掌骨骨折，早期良好復(fù)位和可靠內(nèi)固定對最終恢復(fù)手部功能至關(guān)重要，如處理不當可能造成手功能殘疾，影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)在傾向于采用掌骨骨折內(nèi)固定的方法，達到解剖復(fù)位、固定可靠、無創(chuàng)操作、減少對肌腱、神經(jīng)及骨折端血運損傷的目的。臨床實踐證明微型鋼板內(nèi)固定是治療掌骨骨折較為可靠的方法。

一、適應(yīng)癥

掌骨骨折切開復(fù)位后內(nèi)固定的指征：（1）多發(fā)骨折或有軟組織損傷；（2）有明顯移位的橫形、短斜形或螺旋形骨折；（3）粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)周圍骨折；（4）粉碎骨折的短縮及旋轉(zhuǎn)；（5）有骨缺損者。對掌骨骨折，在選擇治療方法時還應(yīng)充分考慮病人的職業(yè)如醫(yī)生、計算機操作者及音樂工作者等，對手的精細動作要求較高的專業(yè)人員，上述手術(shù)適應(yīng)癥還可放寬。

二、治療

第一掌音基底骨折復(fù)位容易，固定難。復(fù)位及外固定的要點、首先是在掌指關(guān)節(jié)屈曲情況下的第一掌骨外展，若掌指關(guān)節(jié)過伸，必然導(dǎo)致第一掌骨內(nèi)收。其次骨折部位不能使用壓墊。由于該部位皮膚菲薄，局部使用壓墊容易造成皮膚的壓迫性回聲。復(fù)位方法：以左第一掌骨基底骨折為例，術(shù)者以右手的中、環(huán)指的近節(jié)夾住患者拇指近節(jié)的過端后屈曲中、環(huán)、小指，這祥就能緊緊地夾住患者的拇指，并使掌指關(guān)節(jié)處于屈曲位進行牽引。在持續(xù)牽引下將食指置于思者拇掌骨頭的掌側(cè)向背例推擠。并以拇指按壓患者骨折部以糾正骨折的向背向橈側(cè)成角，以達到解剖復(fù)位。對于穩(wěn)定的第—掌骨基底橫斷骨折，復(fù)位后單純使用石膏托固定在患拇掌指關(guān)節(jié)屈曲、第一掌骨外展對掌位4周。

三、手術(shù)方法

臂叢麻醉，氣囊止血帶下手術(shù)，閉合性骨折常規(guī)取手背弧形切口或縱型切口。開放性損傷徹底清創(chuàng)后手術(shù)，術(shù)中盡可能保護好伸肌腱，剝離骨膜，將骨折復(fù)位，伴骨缺損者，取自體髂骨植于骨折斷端，然后用微型鋼板固定骨折處。術(shù)中使用直型微型鋼板固定掌骨干；使用T型微型鋼板固定掌骨頭或掌骨頭合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；使用L型微型鋼板固定掌骨基底骨折；一般將微型鋼板置于掌骨的背側(cè)、背外或背內(nèi)側(cè)，斜行骨折爭取有1枚螺釘垂直穿過骨折線，以穩(wěn)定骨折斷面；橫行骨折采用4孔微型鋼板，斜行骨折及螺旋形骨折除兩斷端各留出2孔進釘外，保留1～2個釘孔使螺釘穿過斜面骨折斷面，或在微型鋼板外另加螺釘垂直于骨折面固定；對于斜形骨折常需用5孔或6孔板進行固定。對伴有神經(jīng)或肌腱損傷術(shù)后用石膏托固定傷指于功能位2～3周。

四、術(shù)后處理

患手的被動活動從手術(shù)后即開始，對于單純骨折病人即行大限度的伸屈功能鍛煉；對進行了神經(jīng)、肌腱吻合的病人術(shù)后在石膏或支架保護下主動伸屈活動，囑病人主動及被動活動患手的指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，范圍從小到大，由輕到重，循序漸進，直至恢復(fù)至正常的活動范圍。文獻報道微型鋼板內(nèi)固定治療掌骨骨折近期療效均比較理想。

五、討論

1、移位掌骨骨折的手術(shù)必要性 第2～5掌骨微彎曲，凹面在掌側(cè)，四個掌骨呈放射狀排列，遠端由掌骨深橫韌帶相連，掌側(cè)骨間肌和背側(cè)骨間肌附著于掌骨上。其完整與穩(wěn)定對手功能發(fā)揮至關(guān)重要，雖然多數(shù)掌骨骨折可以通過保守治療獲得滿意效果，但對有移位骨折、粉碎骨折、多發(fā)骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、開放骨折等常需考慮手術(shù)治療。移位不穩(wěn)定骨折，手法復(fù)位及外固定維持比較困難，掌骨易發(fā)生旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形，從而影響手部外形和功能。而手術(shù)治療可使骨折端獲得解剖復(fù)位、初始穩(wěn)定及術(shù)后早期功能鍛煉，有利于手部外形和功能恢復(fù)。

2、手術(shù)要點及療效分析 掌骨骨折按其骨折部位分為掌骨頭骨折、頸部骨折、干部骨折和基底部骨折，掌骨干部由于軟組織較多，骨折后比較穩(wěn)定，移位幾率小。而掌骨頸骨折多屬不穩(wěn)定骨折，因掌側(cè)骨皮質(zhì)常粉碎，復(fù)位后掌側(cè)有骨缺損，再加上骨間肌牽拉作用，易發(fā)生錯位及成角畸形。基底部骨折要考慮是否有腕掌關(guān)節(jié)損傷。掌骨骨折手術(shù)治療方法較多，主要有克氏針固定、單純螺釘固定、鋼板固定、微型外固定架固定等。

單純螺釘固定主要適用掌骨干部斜形或螺旋形骨折，骨折線至少應(yīng)在骨干直徑2倍以上，一般用2～3枚螺釘垂直骨折線固定，操作時避免反復(fù)鉆孔和攻絲，以免降低螺釘對骨折端把持力。微型鋼板固定適應(yīng)證相對較廣，手術(shù)操作時遵循生物學(xué)固定原則，其形狀多樣，有T型、L型、直型。直型鋼板適用于干部骨折，T型、L型鋼板適用于靠近關(guān)節(jié)部位的骨折。鋼板一般放置在骨折端背側(cè)方，不固定關(guān)節(jié)，將鄰近掌背筋膜轉(zhuǎn)移覆蓋在鋼板上，以保護伸肌腱滑動、減少肌腱黏連。微型鋼板在抗彎、旋轉(zhuǎn)及抗壓能力比克氏針可靠，足以抵抗手部肌肉牽拉，所以術(shù)后一般不需外固定，可進行早期功能鍛煉。

3、功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性，術(shù)者應(yīng)重視功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性，將功能康復(fù)訓(xùn)練貫徹于治療全過程。術(shù)中充分注意保護骨折端血運，做到解剖復(fù)位，固定可靠。術(shù)后除肌腱斷裂者外，均在術(shù)后24h開始進行主動掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)適度屈伸活動，雖然有些患者活動不充分，但只要活動就為以后良好功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件，我們要求患者在術(shù)后1周內(nèi)每天活動1～2次，每次主動屈伸掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)2～3下，如果活動過多，會使手部腫脹明顯，反而不利于手功能恢復(fù)。1周后逐漸增加活動次數(shù)，3～4周后可施適當外力被動活動手部各關(guān)節(jié)，有條件時術(shù)后進行物理康復(fù)理療，對功能恢復(fù)更有幫助。

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