李海淵,李建新

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惡性梗阻性黃疸兩種膽管處理方法效果比較

李海淵,李建新

066600，秦皇島市第二醫(yī)院醫(yī)學影像診斷科介入室

【關鍵詞】惡性梗阻性黃疸；經皮經肝穿刺膽道引流術；療效；預后

惡性梗阻性黃疸，通常是因為膽管惡性腫瘤、原發(fā)肝癌、胰頭癌、消化系統(tǒng)轉移癌，以及肝門淋巴結轉移等侵犯、壓迫肝管或膽總管，使膽汁不能正常排入腸道所致。發(fā)病初期，患者一般有鞏膜、皮膚黃染癥狀，往往還伴發(fā)皮膚瘙癢和食欲不振、厭食、惡心、嘔吐等一系列消化系統(tǒng)癥狀，以及大便顏色變淺(甚至為白陶土樣便)、尿色變深、精神狀態(tài)差等其他癥狀，嚴重影響患者生活質量與生存時間[1]。若治療不及時，還可能導致肝衰竭，并易繼發(fā)腎衰竭和嚴重感染。目前，非手術治療或者姑息性治療已經成為不能行外科手術切除的惡性梗阻性黃疸的重要治療方法。其中，經皮經肝穿剌膽管引流術(percutane-ous transhepatic biliary drainage，PTBD)因可以快速緩解梗阻膽管張力，顯著改善癥狀,減輕患者痛苦，提高生活質量而受到廣泛關注。自2009-04至2014-02，筆者對70例惡性梗阻性黃疸患者行PTBD,同時期42例行外科手術引流，對比分析兩種方法，以研究PTBD在治療惡性梗阻性黃疸中的臨床療效及預后。

1對象與方法

1.1對象112例中，男66例，女46例，年齡29～78歲，平均56.3歲。臨床表現(xiàn)為進行性黃疸伴皮膚瘙癢、尿液呈濃黃色，部分患者還有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心，以及不同程度的肝功能損害。所有患者均經輔助檢查(超聲、CT、MRI或胰膽管造影檢查)診斷為惡性梗阻性黃疸。原發(fā)病包括胰頭癌32例，膽管癌29例，胃癌術后轉移22例，膽囊癌15例，肝癌13例以及乳腺癌術后轉移1例。梗阻部位位于膽總管者80例，位于肝門部者32例。將112例患者分為對照組與觀察組。對照組42例接受開腹手術引流治療，而觀察組70例則接受PTBD介入治療。所有患者術前均簽署知情同意書，兩組間性別、年齡、原發(fā)病以及梗阻部位等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2方法

1.2.1開腹手術引流根據(jù)梗阻部位不同選擇不同引流術式。包括肝總管空腸吻合11例，膽管外引流術10例，膽總管十二指腸吻合10例，膽總管十二指腸架橋引流7例，高位膽管空腸吻合4例。

1.2.2介入治療術前糾正出血傾向及水、電解質紊亂。術前1 d預防性使用抗生素。術中，患者平臥于DSA手術臺，取右季肋區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，在X線透視定位下以右腋中線第9肋間為穿刺點，進入肝內膽管。進針方向應指向胸第11、12椎間隙，并由膽管分支具體解剖位置決定穿刺深度。成功后將造影劑注入肝內膽管，綜合分析梗阻位置以及肝內外膽管擴張情況。行內外引流時，將內外引流管遠端穿過狹窄段，并留置在十二指腸降段。若導絲反復嘗試后仍無法通過狹窄段，可在梗阻近端留置外引流管，行單純外引流。術后7～14 d根據(jù)引流情況置入膽道支架：將加硬導絲重新插入十二指腸遠端，然后用選定膽道球囊擴張導管在梗阻段預擴張，置入膽道支架。待成功置入支架后，重新放置原引流管，再次行造影以確保膽管通暢，最后將引流管外固定。

1.2.3觀察指標兩組患者術后均給予常規(guī)抗感染、抗腫瘤、保肝和加強營養(yǎng)等對癥治療，并于術后3～14 d內復查膽管造影，7～14 d內復查血常規(guī)與肝功能變化情況，1個月后復查肝臟CT或MRI以了解膽管擴張情況。記錄并統(tǒng)計患者術前1 d與術后2周的血清AIL、AST、TBIL以及DBIL水平。同時觀察兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況。術后隨訪3～23個月。

2結果

2.1臨床療效觀察組70例全部穿刺成功，其中45例留置內、外引流管，25例置入支架。兩組的不同治療方法均能有效改善黃疸及肝功能情況，使用配對樣本t檢驗進行組內比較，兩組治療后血清中AIL、AST、TBIL和DBIL水平均較治療前降低，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。使用獨立樣本t檢驗進行組間比較發(fā)現(xiàn)，兩組治療前血清中AIL、AST、TBIL和DBIL水平均無明顯差異(P>0.05)，但經過不同方法治療后，觀察組患者血清AIL、AST、TBIL、DBIL水平均低于對照組患者，較對照組患者更接近正常水平，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。此外，全部112例均有皮膚、鞏膜黃染、皮膚瘙癢等臨床癥狀不同程度的減輕，且消化系統(tǒng)的不適癥狀例如厭食、惡心、嘔吐亦有明顯改善。術后生存期明顯延長。

表1　兩組患者接受不同治療后的臨床療效比較　±s)

注：對照組42例患者接受開腹手術引流治療，觀察組70例患者則接受PTBD介入治療

2.2不良反應不良反應主要為膽管感染、再發(fā)梗阻、急性胰腺炎以及膽汁漏。兩組患者不良反應發(fā)生率分別為17.14%與30.95%，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且通過Fisher精確概率法檢驗，觀察組膽管感染、急性胰腺炎、膽汁漏和引流管阻塞發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2　兩組患者不良反應發(fā)生情況比較　(n,%)

注：對照組42例患者接受開腹手術引流治療，觀察組70例患者則接受PTBD介入治療

2.3住院時間觀察組患者平均住院時間(10.9±4.3) d，少于對照組患者的(14.6±3.2) d，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

惡性梗阻性黃疸一般見于膽管癌、原發(fā)肝癌、胰頭癌、消化系統(tǒng)轉移癌以及肝門淋巴結轉移等，其中又以胰頭癌和膽管癌最為常見[2]。當由惡性腫瘤或相關疾病造成膽道梗阻,使膽道內壓力上升，導致膽道系統(tǒng)擴張、膽管內皮細胞通透性增加，膽紅素正常的排泄途徑受阻，大量膽紅素在血液中積蓄，進而對全身多個系統(tǒng)的功能造成影響。由于疾病進展緩慢，大多數(shù)患者不重視，許多病例發(fā)現(xiàn)時已是疾病晚期，預后普遍較差[3]。

目前，對于治療惡性梗阻性黃疸的方法主要有外科手術、內鏡治療和介入治療。其中，外科手術治療主要對肝外膽管梗阻適用，優(yōu)點在于既可以解除黃疸，又可以去除造成梗阻的病因[4]。謝清貴等[5]回顧分析通過根治性手術治療的43例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料后，認為惡性梗阻性黃疸疾病一經診斷后應盡早手術,以根治術為主,目的是切除病灶,引流減黃，維持肝功能,這對提高患者生活質量及延長生存期有很大幫助。但臨床上許多患者常因為病灶大，侵犯周圍血管或高齡、一般情況差、合并糖尿病、心血管疾病等慢性病而不宜作根治性手術治療。內鏡治療常選擇通過十二指腸乳頭插入鼻膽管引流或內支架達到減黃的目的。成炳祥等[5]通過內鏡治30例療惡性梗阻性黃疸患者后發(fā)現(xiàn)，內鏡治療的操作成功率高達93.33%，且患者術后各項生化指標均較術前均明顯下降，但因為其并發(fā)癥多(如消化道出血、消化道穿孔、急性胰腺炎、局部感染等)，操作時患者痛苦大,近年來正被介入治療逐步替代。

1985年，Carrasco等[6]率先用金屬支架治療膽道狹窄,并在動物實驗中獲得成功，隨后全世界學者紛紛響應,使經皮經肝穿膽管引流得到廣泛應用。在理論上,惡性梗阻性黃疸患者能夠通過合適的引流而達到緩解臨床癥狀,改善生存質量,延長生存時間的目的。介入治療的優(yōu)點在于其操作簡單、適應證較廣,且創(chuàng)傷小，見效快,不良反應少，置入內支架成型后患者生活質量顯著提高，不僅治療后總膽紅素水平較術前明顯降低，還能為后續(xù)的抗腫瘤治療創(chuàng)造良好條件。因此，其已經成為惡性梗阻性黃疸尤其是晚期惡性梗阻性黃疸首選的減黃治療方法[7]。錢曉軍等[8]使用PTBD治療83例惡性梗阻性黃疸患者，結果全部引流成功，且術后2周復查血清膽紅素水平，明顯低于治療前，患者生存時間最短26 d,最長16個月。本研究觀察組70例術后血清中AIL、AST、TBIL和DBIL水平均較治療前顯著下降，與之前的研究相符。而PTBD導致的并發(fā)癥主要有：(1)膽管感染，本組發(fā)生5例，占7.14%。膽管感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)結果一般為大腸桿菌感染。主要由于大腸桿菌腸道逆行感染所致。若放置內外引流管或膽道支架超過十二指腸乳頭，則發(fā)生率更高。因此，對于術后引流管的護理顯得尤為重要，既要避免牽拉、移位和脫落引流管，必要時還應使用抗生素沖洗以預防膽管感染。感染發(fā)生概率在拔除引流管后明顯減小。(2)急性胰腺炎，本組發(fā)生4例,占5.71%?？梢酝ㄟ^腹部B超與血、尿淀粉酶檢查診斷。一般表現(xiàn)為一過性，考慮可能與引流管或膽道支架通過十二指腸乳頭阻塞胰管而影響胰液分泌有關?？赏ㄟ^給予抑制胰液分泌、抑制胃酸分泌藥物、抗感染及對癥支持治療后緩解。(3)再發(fā)梗阻，本組發(fā)生2例，占2.86%?？紤]與導絲反復刺激膽道有關，這可能也是其作為本研究中觀察組發(fā)生率高于對照組的并發(fā)癥的原因之一。此外，也有學者提出，再發(fā)梗阻的發(fā)生還與膽道擴張、膽道積氣有關。而較低的并發(fā)癥發(fā)生率也是住院時間縮短的原因之一。

也有學者提出，正確掌握和使用介入治療對惡性梗阻性黃疸診治有一定價值,但不能不加選擇使用,更不能濫用。對于不能適應手術切除(如已有遠處轉移或全身狀態(tài)過差無法耐受手術)或因局部情況無法切除者,介入治療是一種良好的辦法。但對于有可能手術切除的患者就不應用介入。所以患者診斷為惡性梗阻性黃疸后，應立即評估是否有手術機會，若目前沒有手術可能，則盡快考慮介入治療，以減輕黃疸癥狀，改善肝功能，爭取早日行外科手術根治。

總之，介入治療對惡性梗阻性黃疸患者的臨床療效優(yōu)于外科手術引流，患者血清AIL、AST、TBIL和DBIL水平改善明顯，且不良反應少，縮短住院時間，是不能手術切除的惡性梗阻性黃疸治療的首選方法，值得臨床推廣。

【參考文獻】

[1]徐匹夫,余后火.腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石T管引流術與開腹手術治療結石效果比較[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療雜志,2014,3(3)：100-102.

[2]Schoder M, Rossi P, Uflacker R,etal. Malignant biliary obstruction： treatment with ePTFE-FEP-covered endoprostheses initial technical and clinical experiences in a multicenter trial [J]. Radiology, 2002, 225(1) ：35-42.

[3]Qian X J, Zhai R Y, Dai D K,etal. Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic hiliary drainage with local tumor treatment [J]. World J Gastroenterol, 2006,12 (2) :331-335.

[4]王介營,李芹,王玉虎,等. 惡性梗阻性黃疸患者黃疸程度對胰十二指腸切除術后并發(fā)癥的影響[J]. 疑難病雜志,2013,12(10):773-775.

[5]Qian X J, Zhai R Y, Dai D K,etal. Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic hiliary drainage with local tumor treatment [J]. World J Gastroenterol, 2006,12 (2) :331-335.

[7]成炳祥,婁玥,朱承良.經內鏡膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸30例療效分析[J].肝膽胰外科，2014,26(3):248-250.

[8]錢曉軍,戴定可,翟仁友.惡性梗阻性黃疸介入治療的療效分析[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(11):752-755.

(2015-11-13收稿2016-04-20修回)

(責任編輯梁秋野)

作者簡介：李海淵，碩士，副主任醫(yī)師。

【中國圖書分類號】R657.4