王　玥，周躍華，張　晶，鄭　燕，劉　倩

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兩種飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化的比較

王玥，周躍華，張晶，鄭燕，劉倩

100730，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科

【摘要】目的比較Intralase和Ziemer飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis, LASIK)手術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)的改變。方法分別在手術(shù)前，術(shù)后1 d、1周、1個月應(yīng)用Konan FA-3709P型非接觸角膜內(nèi)皮顯微鏡檢測角膜中心區(qū)的單位面積內(nèi)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(corneal endothelial cell density，CD)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積的變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)、六邊形角膜內(nèi)皮細(xì)胞比率(percentage of hexagonal endothelium，6A)。結(jié)果兩組術(shù)后1 d、1周、1個月CD與術(shù)前比無明顯下降，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1 d兩組CV均較術(shù)前明顯升高。術(shù)后1 d、1周及1個月兩組間CV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1 d、1周、1個月兩組6A均較術(shù)前明顯下降，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個月，Intralase組和Ziemer組的等效球鏡度分別為(0.03±0.71)D和(-0.04±0.56)D，兩組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.125,P=0.002)。結(jié)論Intralase及Ziemer飛秒激光LASIK手術(shù)術(shù)后早期單位面積內(nèi)的CD未見明顯改變，但CV較術(shù)前輕度升高，且6A較術(shù)前略有下降。但是，兩種飛秒激光術(shù)后組間CD、CV及6A差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

【關(guān)鍵詞】準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；飛秒激光；角膜內(nèi)皮細(xì)胞；角膜內(nèi)皮鏡

飛秒激光是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外線激光，具有脈沖持續(xù)時間極短、瞬間功率極高、熱效應(yīng)區(qū)域極小等特點(diǎn)，其依靠光爆破的原理完成高精確度的切開。自2002年開始應(yīng)用于屈光矯正手術(shù)以來，飛秒激光技術(shù)設(shè)備不斷更新，臨床應(yīng)用不斷拓展[1]。飛秒激光在屈光手術(shù)中主要用于LASIK術(shù)中輔助角膜瓣的制作，以飛秒激光代替角膜刀，具有較高的安全性、可預(yù)測性及生物力學(xué)穩(wěn)定性。角膜內(nèi)皮顯微鏡是目前了解活體角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化的最可靠的方法，可觀察內(nèi)皮細(xì)胞形狀、密度。本研究主要比較北京同仁醫(yī)院屈光中心2014-03至2014-10行Intralase及Ziemer飛秒激光LASIK手術(shù)的近視眼患者各50例(100只眼)，并使用角膜內(nèi)皮顯微鏡觀察術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化，以分析Intralase及Ziemer飛秒激光LASIK手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量以及形態(tài)的影響。

1對象與方法

1.1對象100例近視眼患者(200只眼)，年齡18～42歲，平均(27.19±5.48)歲。術(shù)前按照隨機(jī)的原則將患者分為Intralase飛秒激光組(Intralase組)和Ziemer飛秒激光組(Ziemer組)，每組50例100眼。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；屈光度數(shù)穩(wěn)定2年以上；無隱形眼鏡佩戴史；能配合非接觸角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查，并有條件按時隨訪者。所有患者均被告知手術(shù)過程及相關(guān)并發(fā)癥并簽署手術(shù)同意書。術(shù)前均行常規(guī)眼部檢查并記錄相關(guān)資料，包括裸眼視力、最佳矯正視力，非接觸性和Schi?tz眼壓計(jì)測量眼壓，裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，間接檢眼鏡檢查眼底，電腦驗(yàn)光、顯然驗(yàn)光、散瞳驗(yàn)光，角膜曲率、超聲角膜厚度及角膜地形圖檢測?；颊咝g(shù)前一般情況見表1,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1近視眼患者術(shù)前基本情況

(n=100；

1.2角膜內(nèi)皮顯微鏡采用非接觸角膜內(nèi)皮顯微鏡(Konan Specular Microscope XI,FA-3709P, KONAN MEDICAL,INC. Japan)檢測術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、1周、1個月角膜中心區(qū)的單位面積內(nèi)的角膜CD、CV、6A(圖1、2)。所有角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查均由同一位操作熟練的技術(shù)人員完成。

圖1　Konan FA-3709P型非接觸角膜內(nèi)皮顯微鏡拍攝照片

圖2　Konan FA-3709P型非接觸角膜內(nèi)皮顯微鏡拍攝照片分析模式

1.3手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。Intralase組采用Intralase飛秒激光機(jī) (Santa Ana Corp., California, USA) 制作預(yù)計(jì)厚度為110 μm、直徑為8.5～9.0 mm的角膜瓣。飛秒激光能量為0.75 μJ，頻率為60 kHz，激光斑間距基質(zhì)透鏡為8.0 μm。Ziemer組采用Ziemer飛秒激光機(jī)(Ziemer公司，瑞士)制作預(yù)計(jì)厚度為110 μm、直徑為8.5～9.0 mm的角膜瓣。飛秒激光采用Crystal Line軟件模式， 能量為100 nJ，頻率為5 MHz，激光斑間距基質(zhì)透鏡為2.0 μm。

角膜瓣制作完成后，采用VISX(VISX公司，美國)S4型準(zhǔn)分子激光機(jī)大小光斑結(jié)合方式進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削，切削光區(qū)為6.0～6.5 mm，過渡區(qū)0.5 mm，切削完成后，用含有0.001%地塞米松的BBS沖洗角膜瓣及基質(zhì)面，然后將角膜瓣復(fù)位。術(shù)后常規(guī)外用滴眼2周左氧氟沙星和人工淚液，滴用0.1%氟米龍4次/d，3 d后逐步減量，2周后停用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。年齡、等效球鏡度、角膜厚度和角膜曲率采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后屈光參數(shù)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t，角膜內(nèi)皮相關(guān)參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視光學(xué)參數(shù)分析術(shù)后1 d，Intralase組和Ziemer組裸眼視力1.0以上者分別有74眼(74%)和73眼(73%)，兩組間裸眼視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.756，P=0.427)。術(shù)后1周，Intralase組和Ziemer組裸眼視力1.0以上者分別有92眼(92%)和93眼(93%)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.876，P=0.349)。術(shù)后1個月，Intralase組和Ziemer組裸眼視力1.0以上者分別有95眼(95%)和97眼(97%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.248，P=0.197)。

術(shù)后1 d，Intralase組和Ziemer組的等效球鏡度分別為(0.79±0.73)D和(0.34±0.68)D，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.475,P=0.143)。術(shù)后1周，Intralase組和Ziemer組的等效球鏡度分別為(0.33±0.79)D和(0.19±0.77)D，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.109,P=0.224)。術(shù)后1個月，Intralase組和Ziemer組的等效球鏡度分別為(0.03±0.71)D和(-0.04±0.56)D，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.125,P=0.002，表2)。

表2　兩組近視患者術(shù)后視光學(xué)參數(shù)比較

2.2手術(shù)前后角膜CD比較Intralase組CD術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個月分別為2872.3±254.5、2825.6±294.4、2887.6±218.4、2889.8±255.4。術(shù)后1 d、1周、1個月CD與術(shù)前CD比較無明顯下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表3)。Ziemer組CD術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個月分別為2863.7±229.5、2876.1±238.2、2837.8±216.6、2805.2±232.7。術(shù)后1 d、1周、1個月CD與術(shù)前CD比較無明顯下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表3)。術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個月兩組間角膜CD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P值分別為0.723、0.576、0.485、0.386。

2.3手術(shù)前后角膜CV比較Intralase組CV術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個月分別為43.8±8.1、46.4±6.3、46.5±6.6、46.7±7.1。術(shù)后1 d CV比術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.282，P=0.002)，上升幅度為5.96%。術(shù)后1周CV比術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.571，P=0.001)，上升幅度為6.23%。術(shù)后1個月CV比術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.103，P=0.000)，上升幅度為6.67%(表3)。

Ziemer組CV術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個月分別為43.5±6.6、46.2±6.9、46.1±6.5、46.3±6.4。術(shù)后1 d CV比術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.459，P=0.001)，上升幅度為6.21%。術(shù)后1周CV比術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.016，P=0.002)，上升幅度為5.98%。術(shù)后1個月CV比術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.998，P=0.000)，上升幅度為6.42% (表3)。

術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個月兩組間角膜CV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P值分別為0.825、0.794、0.421、0.387。

2.4手術(shù)前后六邊形角膜6A比較Intralase組6A術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個月分別為46.1±9.3、43.9±7.9、42.9±7.1、43.1±8.4。術(shù)后1 d 6A比術(shù)前下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.269，P=0.026)，下降幅度為4.86%。術(shù)后1周6A比術(shù)前下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.346，P=0.001)，下降幅度為6.81%。術(shù)后1個月6A比術(shù)前下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.764，P=0.009)，下降幅度為6.66% (表3)。

Ziemer組6A術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個月分別為46.3±7.5、44.1±8.2、43.9±7.3、43.7±7.3。術(shù)后1 d 6A比術(shù)前下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.037，P=0.031)，下降幅度為4.75%。術(shù)后1周6A比術(shù)前下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.989，P=0.008)，下降幅度為5.18%。術(shù)后1個月6A比術(shù)前下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.017，P=0.007)，下降幅度為5.61% (表3)。

術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個月兩組間六邊形角膜6A比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P值分別為0.875、0.463、0.086、0.281。

表3　兩組近視患者術(shù)前術(shù)后不同時間段CD、CV、6A的比較　(n=100；

注：術(shù)后各時間段與術(shù)前比較，①P<0.05

3討論

隨著飛秒激光技術(shù)在眼科特別是在角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越普及,其安全性和精確性方面的優(yōu)點(diǎn)得到廣泛認(rèn)可, 使得LASIK與飛秒激光角膜瓣制作技術(shù)相結(jié)合的飛秒激光制瓣LASIK 手術(shù)成為角膜屈光手術(shù)的主流技術(shù)[2-4]。飛秒激光可通過光爆破作用對角膜組織進(jìn)行切削，可準(zhǔn)確控制切削的深度和形狀，切削面也非常光滑。以飛秒激光代替角膜刀，具有較高的安全性、可預(yù)測性及生物力學(xué)穩(wěn)定性[5]。Intralase (AMO公司)是第一個被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的飛秒激光設(shè)備。有研究表明，Intralase飛秒激光制作角膜瓣的安全性、有效性及可預(yù)測性優(yōu)于角膜刀[7]。而Ziemer飛秒激光(Ziemer公司)則以其小光斑，低能量，對周圍組織損傷小，層間氣泡消失快，不用等待即可以立即掀瓣等優(yōu)點(diǎn)在臨床中廣泛應(yīng)用[8]。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞是角膜的重要結(jié)構(gòu)，在保障房水不滲入角膜組織和維持角膜透明性方面起重要作用，并且內(nèi)皮細(xì)胞不能再生, 丟失以后只能依靠臨近細(xì)胞增大和移行來代償, 內(nèi)皮細(xì)胞的嚴(yán)重丟失會引起大泡性角膜病變,使角膜內(nèi)皮功能成為評價(jià)角膜屈光手術(shù)安全性的重要指標(biāo)之一，因此了解飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)是否會對角膜內(nèi)皮組織產(chǎn)生光毒作用對于保證手術(shù)的安全性十分重要。但是臨床上關(guān)于飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)對于角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)的影響以及機(jī)制卻少有報(bào)道。本研究采用Konan FA-3709P型非接觸角膜內(nèi)皮顯微鏡對Intralase及Ziemer飛秒激光-LASIK術(shù)前術(shù)后單位面積內(nèi)的角膜CD、角膜CV、六邊形角膜內(nèi)皮6A進(jìn)行了觀察。

Intralase與Ziemer飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后1 d、1周、1個月角膜CD與術(shù)前角膜CD比無明顯下降，說明Intralase與Ziemer飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)方式術(shù)后早期角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量保持恒定，手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量無顯著影響。此結(jié)果與Klingler KN[9]及Muoz G等[10]研究結(jié)果一致，均表明飛秒激光術(shù)后角膜CD無明顯變化。

此外，角膜CV是反映內(nèi)皮細(xì)胞間面積差異的指標(biāo)，是內(nèi)皮細(xì)胞面積的標(biāo)準(zhǔn)差與平均細(xì)胞面積的百分比。六邊形角膜6A是指六邊形細(xì)胞在所測量內(nèi)皮細(xì)胞中所占的百分比。角膜CV和六邊形細(xì)胞百分比是反映內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能情況的靈敏指標(biāo)。

對角膜CV術(shù)前術(shù)后比較發(fā)現(xiàn)，Intralase及Ziemer飛秒激光LASIK術(shù)后1 d、1 周、1個月角膜CV比術(shù)前升高，升高幅度為5.96%～6.67%及5.98%～6.42%，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明Intralase及Ziemer飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)術(shù)后短期內(nèi)會造成角膜CV的輕微升高，角膜內(nèi)皮微觀形態(tài)的輕度改變。同時六邊形角膜6A Intralase及Ziemer飛秒激光LASIK術(shù)后1 d、1 周、1個月較術(shù)前明顯下降，下降幅度為4.86%～6.81%及4.75%～5.61%。但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明Intralase及Ziemer飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)術(shù)后早期對六邊形角膜6A略有影響。另有研究表明，前房氣泡[11]、掃描深度[12]及激光頻率[13]等因素對角膜內(nèi)皮細(xì)胞均無影響。因此，可以排除術(shù)中飛秒激光前房氣泡、掃描深度、及激光頻率等因素對本研究結(jié)果的影響。

總之，Intralase及Ziemer飛秒激光LASIK手術(shù)術(shù)后早期單位面積內(nèi)的角膜CD未見明顯改變，但角膜CV較術(shù)前輕度升高，且六邊形角膜內(nèi)皮細(xì)胞的比率較術(shù)前略有下降。由此可見,Intralase飛秒激光LASIK手術(shù)后早期略微會造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞微觀形態(tài)改變，對于角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)的長期影響還有待于更大樣本以及更長時間的跟蹤隨訪。

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(2015-12-30收稿2016-04-20修回)

(責(zé)任編輯岳建華)

作者簡介：王玥，本科學(xué)歷，主管技師。 通信作者：周躍華，E-mail: yh0220@yahoo.com

【中國圖書分類號】R778.1

Comparison of corneal endothelium after Intralase and Ziemer femtosecond laserinsitukeratomileusis

WANG Yue, ZHOU Yuehua, ZHANG Jing, ZHENG Yan, and LIU Qian.

Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University,Beijing 100730, China

【Abstract】ObjectiveTo compare the short-term effect of corneal endothelium after Intralase and Ziemer femtosecond laser in situ keratomileusis (LASIK).MethodsPreoperatively, 1 day, 1 week and 1month after Intralase and Ziemer femtosecond laser in situ keratomileusis, myopia patients were examined by Konan FA-3709P noncontact specular microscope. The mean cell density (CD), coefficient of variation (CV), and hexagonality (6A) of the corneal endothelial cells were determined.ResultsThe changes of CD at 1 day,1 week,1 month after surgery were not statistically significantly different both in Intralase and Ziemer-LASIK and the difference between the two groups was not statistically significant. The CVs in both groups 1 day, 1 week, 1 month after surgery compared with preoperative CV were significantly higher. The differences of CV between the two groups were not statistically significantly different after surgery. The 6As in both groups 1 day, 1 week and 1 month after surgery compared with preoperative 6A decreased significantly. The differences in 6A between the two groups were not statistically significantly different after surgery.ConclusionsThe CDs of Intralase and Ziemer femtosecond-LASIK groups do not change after surgery. The CVs slightly increase and 6As were slightly decrease after surgery in both groups.

【Key words】laser in situ keratomileusis (LASIK); femtosecond laser; corneal endothelial cells; noncontact specular microscope