韓　龍,張東正,侯建雷,叢　波,張加廷，張仲文,姚敏敏

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外固定架固定改良技術(shù)治療老年高風(fēng)險(xiǎn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

韓龍,張東正,侯建雷,叢波,張加廷，張仲文,姚敏敏

100039北京，武警總醫(yī)院骨四科

【摘要】目的研究外固定架固定改良技術(shù)治療老年高風(fēng)險(xiǎn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法回顧性分析2014-03至2015-05治療的30位老年高風(fēng)險(xiǎn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。采用我科外固定架固定改良技術(shù)對其進(jìn)行治療。結(jié)果28例獲得隨訪,時(shí)間為3～14個(gè)月，平均6個(gè)月。所有患者骨折愈合良好，愈合時(shí)間為3～6.5個(gè)月，平均3.4個(gè)月。按髖關(guān)節(jié)Harris評分：26例優(yōu)秀，1例良好，1例一般，0例差，優(yōu)良率為96．4%(27/28)。2例發(fā)生輕微的髖內(nèi)翻。無金屬過敏及股骨頭被螺釘切割的患者。結(jié)論該法較傳統(tǒng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后骨折愈合時(shí)間短，操作簡單,在治療手術(shù)耐受力差的老年患者具有明顯優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】股骨轉(zhuǎn)子間骨折；體外標(biāo)記；外固定；老年高風(fēng)險(xiǎn)患者

老年患者發(fā)生髖部骨折后，功能活動明顯受限并且病死率明顯增高[1,2]。非手術(shù)治療常常會在治療后半程出現(xiàn)許多并發(fā)癥，患病后1年內(nèi)的病死率高達(dá)60%[3]。髓內(nèi)釘技術(shù)能提高骨折的復(fù)位質(zhì)量、固定的穩(wěn)定性，并能提高骨折的治愈率[4]，但切開復(fù)位創(chuàng)傷大，對于伴有多發(fā)病的老年患者風(fēng)險(xiǎn)較高。外固定技術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，在我國得到了極大的發(fā)展，越來越多的人意識到外固定治療對合并有多發(fā)病老人的優(yōu)勢[5-8]。本研究回顧性分析2014-03至2015-05的30例老年高風(fēng)險(xiǎn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。對傳統(tǒng)的外固定手術(shù)方法進(jìn)行改良，在術(shù)前、術(shù)中預(yù)先體外標(biāo)記股骨頭和股骨頸前傾角位置輔以傳統(tǒng)外固定手術(shù)的方法對其進(jìn)行治療，取得滿意效果。

1 對象與方法

1.1對象采用改良方法治療30例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。男9例,女21例;年齡65～94歲,平均(80.2±6.8)歲。右側(cè)骨折13例,左側(cè)骨折17例。受傷原因:車禍傷1例,樓梯滑倒摔傷1例,平地摔傷28例。受傷到就診時(shí)間0.5 ～24 h，平均6 h。骨折類型: 依據(jù)Evans 分型標(biāo)準(zhǔn)，3例為Ⅰ型,9例為Ⅱ型,16例為Ⅲ型,2例為Ⅳ型。合并心功能不全13例，肺部疾病 21例，腦血栓后遺癥4例，阿爾茨海默病1例，高血壓23例，糖尿病11例。手術(shù)持續(xù)24～40 min，平均28 min?；赑OSSUM評分國人自制簡易評分系統(tǒng)[9](總分<16為低風(fēng)險(xiǎn)、16～20為中風(fēng)險(xiǎn)、21～26為高風(fēng)險(xiǎn)、>26為極高風(fēng)險(xiǎn))評估本組老年髖部骨折患者，所有患者評分為21～26分，處于高風(fēng)險(xiǎn)組。

1.2治療方法

1.2.1器械所用外固定架,由繹安邦科技(北京)有限公司提供，螺釘材質(zhì)為不銹鋼，外固定支架材質(zhì)為鋁鎂合金(意大利Orthofix Srl公司)。

1.2.2手術(shù)方法術(shù)前完善相關(guān)檢查，給予對癥支持治療，處理原發(fā)病。待患者病情平穩(wěn)，方可進(jìn)行手術(shù)治療。麻醉成功后，取仰臥位；經(jīng)C形臂X線機(jī)透視，見左髖部骨折移位情況，用手法進(jìn)行骨折復(fù)位；通過C形臂X線機(jī)透視，調(diào)整骨折復(fù)位至可以接受水平。術(shù)前爭取解剖復(fù)位，但不必太強(qiáng)調(diào)小轉(zhuǎn)子復(fù)位，如股骨距完整性尚可，可以忽略游離小轉(zhuǎn)子對股折端穩(wěn)定性影響[10]。C形臂X線機(jī)透視下用圓形豌豆大小金屬在體外確定股骨頭頸部位置，記號筆標(biāo)記(圖1-A)。同樣，用克氏針，來確定股骨頸正位及股骨側(cè)位中軸線位置，記號筆標(biāo)記。碘伏消毒。鋪無菌巾、單。放置2枚注射器針頭于事先標(biāo)記股骨頭頸部的位置(圖1-B)，C形臂X線機(jī)透視，確定位置是否合適。進(jìn)針點(diǎn)選取距離股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)端8 cm。依據(jù)體外預(yù)先標(biāo)記線的位置(圖1-C)，按135°的頸干角，15°的前傾角，經(jīng)皮鉆入細(xì)導(dǎo)針一枚，依導(dǎo)針放置導(dǎo)向器，空心鉆鉆孔，移除導(dǎo)針，擰入Schanz螺釘，螺釘尖端達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下合適深度[11-13]。同法，在模具下，距離股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)端少許，擰入第2枚Schanz螺釘。再以外固定支架為模具，經(jīng)皮小切口水平方向、向股骨上段鉆入2枚的Schanz螺釘。在Schanz螺釘末尾牢固安放外固定支架。C形臂X 線機(jī)透視股骨頸正側(cè)位，見骨折無移位，頸干角正常，螺釘位置深度合適(圖1-D、1-E)。剪短螺釘尾端，安裝塑料尾帽。消毒各小切口，分別縫合，包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　外固定架固定改良手術(shù)治療老年高風(fēng)險(xiǎn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折　　A.術(shù)前定位股骨頭位置；B.術(shù)中注射器針頭定位股骨頸位置;C.1.體表放置注射器針頭，2.體表標(biāo)記正位股骨頸所在位置，3.體外標(biāo)記股骨頸前傾角所在位置；D.標(biāo)準(zhǔn)Schanz螺釘?shù)恼幌?；E.標(biāo)準(zhǔn)Schanz螺釘?shù)膫?cè)位像。

2結(jié)果

手術(shù)持續(xù)24～40 min，平均28 min；術(shù)中出血量 6～14 ml，平均8 ml；圍術(shù)期無死亡病例;局部麻醉13例。住院時(shí)間5～14 d，平均10 d。

3～14 個(gè)月的隨訪時(shí)間,平均6個(gè)月。其中2例因心腦血管意外等疾病死亡(1例因心力衰竭死亡，另1例因腦出血死亡)。28例隨訪者均獲得一期愈合，愈合時(shí)間為3～6.5個(gè)月，平均3.4個(gè)月。按髖關(guān)節(jié)Harris評分[14]：優(yōu)，90～100分；良，80～89分；一般，70～79分；差，<70分。26例優(yōu)秀，1例良好，1例一般，0例差，優(yōu)秀及良好率為96．4%(27/28)。解除外固定架時(shí)，膝關(guān)節(jié)活動度≥90°有26 例。其余2例有一例在拆架后 2個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動度達(dá) 90°，另一例患重度骨性膝關(guān)節(jié)病，膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)65°。3例發(fā)生針道淺表皮膚感染。2例發(fā)生輕微的髖內(nèi)翻。無金屬過敏、股骨頭被螺釘切割的患者。與傳統(tǒng)手術(shù)相比[15-17]，改良方法手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

3.1改良方法切開復(fù)位內(nèi)固定似乎是股骨轉(zhuǎn)子間骨折一種治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是對于高風(fēng)險(xiǎn)老年患者來說，有著很高的發(fā)病率和病死率[18]，尤其對于伴隨有心血管疾病的患者[19]。對于高風(fēng)險(xiǎn)老年患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療，主要目的不是使其達(dá)到完美的復(fù)位，而是更應(yīng)該著重于縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量以及低風(fēng)險(xiǎn)麻醉方案的選擇[20]，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注手術(shù)后患者疼痛的改善情況[21]。我們對傳統(tǒng)的外固定架固定手術(shù)進(jìn)行改良，對股骨頭、股骨頸干角和前傾角的位置預(yù)先進(jìn)行體外標(biāo)記,主要目的就在于減少術(shù)中患者受到的輻射量，減少因手術(shù)不當(dāng)造成的骨質(zhì)破壞，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，體外標(biāo)記便于引導(dǎo)C形臂X線機(jī)的正確位置，從而進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。以往有許多關(guān)于外固定手術(shù)方法的報(bào)道[3,5,16,18,20]，但預(yù)先體外標(biāo)記的方法很少有學(xué)者提出。

3.2手術(shù)特點(diǎn)預(yù)先體外標(biāo)記的方法便于在體外直視下根據(jù)股骨頭頸的位置擺放C形臂X線機(jī)，并指導(dǎo)手術(shù)操作。與傳統(tǒng)的外固定架固定術(shù)相比，體外標(biāo)記的股骨頭頸部位置一旦明確，就會避免因需重新定位而使用C形臂X線機(jī)照射，從而減少患者所受到的射線損害。體表標(biāo)記有利于體外直視下引導(dǎo)克氏針、Schanz螺釘正確的方向，降低因調(diào)整位置過多的打入克氏針對骨質(zhì)造成的破壞，從而使手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血減少。

3.3手術(shù)體會在保證骨折復(fù)位良好，骨折端得到堅(jiān)強(qiáng)固定，外固定架裝置安裝良好的前提下，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。老年股骨近端骨密度較年輕人明顯降低,并且右側(cè)明顯低于左側(cè)[22]，手術(shù)應(yīng)盡量減少對骨質(zhì)的破壞。根據(jù)上述，體外標(biāo)記輔以外固定架固定術(shù)，與傳統(tǒng)外固定術(shù)相比，不僅避免了C形臂X線機(jī)多次重新定位造成的骨質(zhì)的破壞，而且便于直視下手術(shù)操作，縮短了整個(gè)手術(shù)的時(shí)間，從而降低了患者術(shù)中出現(xiàn)意外的發(fā)生率，盡早地解除患者的痛苦，以便患者得到后續(xù)治療。因此在治療老年高風(fēng)險(xiǎn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，用預(yù)先體外標(biāo)記的方法結(jié)合外固定架固定術(shù)進(jìn)行臨床治療，能減少患者所受到的輻射量，降低骨質(zhì)的破壞，縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、加速骨折愈合，使操作簡單易行?；颊呖梢栽缙陂_展功能鍛煉，有效提升療效及提高患者的生活質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另外，對于圍術(shù)期伴有心腦血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)老人患者，要嚴(yán)格遵循指南給予相應(yīng)處理[23]。

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(2016-01-15收稿2016-04-20修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

基金項(xiàng)目：武警總醫(yī)院一類課題(WZ2012016)：MACI技術(shù)國產(chǎn)化的應(yīng)用基礎(chǔ)

作者簡介：韓龍，碩士研究生。 通訊作者：張仲文，E-mail：zhongwenzhang2015@163.com

【中國圖書分類號】R683.42

A clinical analysis of modified external fixation technique for intertrochanteric fractures in high-risk elderly patients

HAN Long，ZHANG Dongzheng，HOU Jianlei，CONG Bo，ZHANG Jiating,ZHANG Zhongwen,and YAO Minmin.

4th Orthopedics Department， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039,China

【Abstract】ObjectiveTo research the clinical effect of modified external fixation technique for intertrochanteric fractures in high-risk elderly patients.MethodsFrom August 2008 to December 2009, 30 high-risk elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were treated by modified external fixation technique.The data were retrospectively analyzed.Results28 cases were followed up successfully. The follow-up period ranged from 3 months to 14 months (mean 6 months).Fractures were healed after 3 to 6.5 months (mean 3.4 months) in 28 cases. On the basis of Harrris score, 26 cases were excellent, 1 cases were good,1cases were fair and no case was poor,so the excellent and good rate was 96.4% (27/28).In 2 cases,slight hip varus developed. In all the cases,metal sensitivity and cutting the femoral head by screw were not seen.ConclusionsThe advantages of the modified external fixation technique compared with traditional surgery include shorter operation time,less blood loss during operation and shorter fracture healing time. The procedure is easy .And the clinical curative effect is remarkable for high-risk elderly patients who are poorly tolerant to surgery.

【Key words】intertrochanteric fracture; marking in vitro; external fixation; high-risk elderly patients