彭　軍，楊柏林，余　超，王　歡，徐其明

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對(duì)沖性硬膜下血腫大骨瓣開(kāi)顱減壓預(yù)防急性腦膨出的效果

彭軍，楊柏林，余超，王歡，徐其明

330001南昌，武警江西總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的探討對(duì)沖性硬膜下血腫行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)預(yù)防急性腦膨出的效果。方法回顧性分析2010-05至2015-05本院神經(jīng)外科收治的86例對(duì)沖性顱腦外傷患者，按手術(shù)方式分為大骨瓣開(kāi)顱減壓組和常規(guī)組，每組各43例，常規(guī)組患者實(shí)施常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，大骨瓣開(kāi)顱減壓組行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，比較兩組治療效果。結(jié)果大骨瓣開(kāi)顱減壓組患者的術(shù)中腦膨出率39.53%、術(shù)后切口疝發(fā)生率11.63%均顯著地低于常規(guī)組的67.44%、34.88%(P<0.05)，大骨瓣開(kāi)顱減壓組患者術(shù)后腦中線恢復(fù)率72.09%顯著地高于常規(guī)組的46.51%(P<0.05)；兩組患者遲發(fā)性血腫發(fā)生率、術(shù)中病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1、3、7天大骨瓣開(kāi)顱減壓組患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)值顯著地高于常規(guī)組患者(P<0.05)。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，大骨瓣開(kāi)顱減壓組患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后效果優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)論對(duì)沖性硬膜下血腫顱腦外傷患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)對(duì)于防治術(shù)中急性腦膨出具有顯著地效果，同時(shí)有利于改善患者的近期預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】顱腦外傷；開(kāi)顱減壓術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣；急性腦膨出

對(duì)沖性顱腦外傷(severe countercoup brain injury,SCBI)是基層顱腦外科常見(jiàn)的病損類型，常發(fā)生在雙側(cè)或單側(cè)的額極、顳極部位，由于腦損傷程度不一，極易出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦疝等并發(fā)癥，危及患者生命安全[1]。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)是治療SCBI的常見(jiàn)術(shù)式，但術(shù)中最為棘手的問(wèn)題為急性腦膨出，且病情發(fā)展較快、預(yù)后較差，若不及時(shí)處理則會(huì)影響術(shù)后效果，甚至危及患者生命安全。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)的骨窗范圍大，能夠充分暴露顱底，徹底清除額葉底部與顳極失活的腦組織，充分控制急性腦膨出[2]。筆者收集我院2010-05至2015-05神經(jīng)外科收治的對(duì)沖性顱腦外傷患者86例，按照實(shí)施常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)分為兩組，并對(duì)比分析其臨床療效及對(duì)術(shù)中急性腦膨出預(yù)防的效果。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象86例對(duì)沖性顱腦外傷患者按手術(shù)方式分為大骨瓣開(kāi)顱減壓組和常規(guī)組各43例。大骨瓣開(kāi)顱減壓男28例，女15例；年齡18～57歲，平均(38.3±11.9)歲；術(shù)前GCS，3～5分17例,6～8分26例；受傷后至入院平均時(shí)間為(2.4±1.9)h。常規(guī)組43例，男33例，女10例；年齡18～62歲，平均(40.2±12.0)歲；術(shù)前GCS，3～5分14例,6～8分29例；受傷后至入院平均時(shí)間為(2.2±1.6)h。兩組患者的上述一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)沖性硬膜下血腫顱腦外傷患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者的外傷病史明確，入院后行CT、MRI檢查明確診斷；(3)患者入院時(shí)表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不等大或散大，對(duì)光反射延遲或消失；(4)研究方案報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，使用患者臨床資料獲得患者家屬的知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并胸腹部重要器官損傷的患者；(2)既往具有腦卒中病史的患者；(3)顱內(nèi)腫瘤、血管畸形的患者；(4)術(shù)前合并精神異常、認(rèn)知功能障礙的患者。

1.4手術(shù)方法

1.4.1大骨瓣開(kāi)顱減壓組患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，于患者顴弓上耳屏前1 cm處行切口，并沿耳廓上方延伸至頂骨正中線，再延伸至側(cè)額角發(fā)際處。手術(shù)骨窗范圍從顳部顱骨咬至中顱窩邊緣，下界平顴弓，于碟骨嵴處向深部及顳骨鱗部下緣咬除，最終達(dá)到顱中窩底，上界達(dá)額頂，并于骨瓣旁距正中線矢狀竇2～3 cm，且骨窗面積約為12 cm×15 cm。對(duì)骨瓣進(jìn)行游離，以T形切開(kāi)硬腦膜，若出現(xiàn)急性腦膨時(shí)，對(duì)顱內(nèi)血腫與失活腦組織進(jìn)行徹底清除，并對(duì)顳極或額極腦組織進(jìn)行有效切除，充分減壓。若血腫清除后仍出現(xiàn)腦膨出，則應(yīng)使用過(guò)度通氣、脫水劑與激素，并將收縮壓控制于90 mmHg，消除腦膨出。若患者挫裂傷嚴(yán)重、血腫較大，應(yīng)在另一側(cè)行骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)。使用大片顳肌筋膜與帽狀筋膜實(shí)施硬腦膜減壓術(shù)，并對(duì)其縫合，擴(kuò)大硬膜下腔。術(shù)后于硬膜外置入引流管。

1.4.2常規(guī)組常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，按照患者血腫部位打開(kāi)約10 cm×10 cm骨窗，充分清除顱內(nèi)血腫與失活腦組織，打開(kāi)側(cè)裂池釋放腦脊液，行硬腦膜減張擴(kuò)容縫合。

1.5觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者手術(shù)過(guò)程中發(fā)生腦膨出的例數(shù)、手術(shù)后切口疝、死亡、CT檢查中線恢復(fù)、遲發(fā)型血腫的發(fā)生率差異；對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1、3、7天的GCS評(píng)分變化情況。術(shù)后6個(gè)月采用GOS評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：5分，恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作；3分，重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi))；1分，死亡。

2結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較大骨瓣開(kāi)顱減壓組患者的術(shù)中腦膨出率39.53%、術(shù)后切口疝發(fā)生率11.63%均顯著低于常規(guī)組的67.44%、34.88%(均P<0.05)，大骨瓣開(kāi)顱減壓組患者術(shù)后腦中線恢復(fù)率72.09%顯著高于常規(guī)組的46.51%(P<0.05)，兩組患者發(fā)生遲發(fā)性血腫、術(shù)中病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1　兩組對(duì)沖性顱腦外傷患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較　(n；%)

2.2手術(shù)前后GCS評(píng)分變化大骨瓣開(kāi)顱減壓組和常規(guī)組術(shù)前GCS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1、3、7天大骨瓣開(kāi)顱減壓組患者的GCS評(píng)分值顯著高于常規(guī)組(P<0.05，表2)。

2.3術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況比較大骨瓣開(kāi)顱減壓組患者術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到良好的患者多于常規(guī)組的患者，大骨瓣開(kāi)顱減壓組的重殘、植物狀態(tài)、死亡患者數(shù)目均少于常規(guī)組，大骨瓣開(kāi)顱減壓組患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后效果優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05，表3)。

表2　兩組對(duì)沖性顱腦外傷患者手術(shù)前后的GCS評(píng)分變化　(n=43；±s；分)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

表3　兩組對(duì)沖性顱腦外傷患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況比較　(n；%)

3討論

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)的骨窗范圍大，減壓充分，能夠有效規(guī)避常規(guī)術(shù)式因骨窗小所致的腦膨出，減輕腦表面靜脈的循環(huán)梗阻，糾正腦疝，通暢腦脊液循環(huán)通路，預(yù)防術(shù)中急性腦膨出現(xiàn)象[9，10]。術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，通過(guò)過(guò)度換氣與脫水劑及控制收縮壓的方式，抑制腦膨出，緩解腦血管的急性擴(kuò)張，保護(hù)好膨出腦組織，增加腦灌注，改善腦代謝，保護(hù)神經(jīng)功能，恢復(fù)腦血管自主調(diào)節(jié)功能[11，12]。本研究中大骨瓣開(kāi)顱減壓組術(shù)中腦膨出率、術(shù)后切口疝發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，且大骨瓣開(kāi)顱減壓組術(shù)后腦中線恢復(fù)率顯著地高于常規(guī)組，且兩組患者發(fā)生遲發(fā)性血腫、術(shù)中病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)操作過(guò)程中能夠徹底清除額葉底部與顳極失活的腦組織，充分達(dá)到顱內(nèi)外減壓，減輕腦血管受壓程度，減少腦組織缺血缺氧發(fā)生，規(guī)避血腫，減少顱內(nèi)血腫發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1、3、7天大骨瓣開(kāi)顱減壓組的GCS評(píng)分值顯著地高于常規(guī)組，大骨瓣開(kāi)顱減壓組的重殘、植物狀態(tài)、死亡患者數(shù)目均少于常規(guī)組，大骨瓣開(kāi)顱減壓組患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后效果優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，這表明對(duì)沖性顱腦外傷患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療的臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，能夠充分的內(nèi)外減壓，暢通腦脊液引流，去除外側(cè)裂靜脈受壓，維持穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。

綜上所述，對(duì)沖性硬膜下血腫顱腦外傷患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)對(duì)于防治術(shù)中急性腦膨出具有顯著地效果，能夠徹底清除顱內(nèi)血腫與壞死腦組織，降低顱內(nèi)高壓，同時(shí)有利于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(2016-01-08收稿2016-04-20修回)

(責(zé)任編輯岳建華)

基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)20093206)

作者簡(jiǎn)介：彭軍，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

【中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)】R605

Prevention of acute encephalorele in large bone flap craniotomy decompresion for contrecoup subdural hematoma

PENG Jun,YANG Bailin,YU Chao,WANG Huan,and XU QiMing.

Department of Neurosurgery, Jiangxi Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force,Nanchang 330001,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of prevention and treatment of acute encephalocele in patients with contreconp subdural hematomas undergoing standard big bone flap craniotomy decompression.Methods86 patients with traumatic brain injury undergoing neurosurgery from May 2010 to May 2015 were analyzed retrospectively and randomly divided into study group and conventional group,43 each.The conventional group were treated with conventional bone flap craniotomy, and the study group was treated with standard large bone flap craniotomy, and the effects of the two groups were compared.ResultsIn the study group,intraoperative encephalocele rate was 39.53%, the incidence of postoperative incisional hernia (11.63%) was significantly lower than in the conventional group (67.44%), (34.88%) (P<0.05). In the study group, midline postoperative recovery rate was 72.09%,significantly higher than in the conventional group (46.51%,P<0.05).In the two groups,delayed hematoma incidence and mortality were not significantly different. GCS score was significantly higher than the value in the postoperative 1,3,7 d conventional group patients (P<0.05). According to GOS evaluation criteria, prognosis in the study group after six months was better than that in conventional group (P<0.05).ConclusionsStandard largebone flap craniotomy decompression in contrecoup subdural hematoma is markedly effective for prevention and treatment of intraoperative acute encephalocele, and favonrable to improving the patient short term prognosis.

【Key words】craniocerebral trauma; standard big bone flap craniotomy; decompression; acute encephalocele