李　晨，田　文，姚　京，臧　宇，陳　凜

?

甲狀腺癌喉返神經(jīng)條件變異的病理學基礎(chǔ)與術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測相關(guān)性研究

李晨1，田文1，姚京2，臧宇2，陳凜1

1.100853北京，解放軍總醫(yī)院普外科；2.100048北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普外科

【摘要】目的研究甲狀腺癌導致喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)條件變異的病理學特點，探討甲狀腺癌術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative neuromonitoring，IONM)對RLN條件變異的識別、辨認及保護。方法回顧性分析2012-03至2014-03在本院因甲狀腺癌行甲狀腺全切術(shù)并行IONM患者資料，依據(jù)腫瘤生物學特性，對RLN 條件變異進行病理學分類，為IONM 準確識別及有效保護RLN 提供病理學支持。結(jié)果240例術(shù)中顯露RLN共436支，其中發(fā)現(xiàn)條件變異48支(10.76%)。RLN條件變異與甲狀腺癌生物學特性相關(guān)，依據(jù)病理類型將條件變異分為：位置變異型、形態(tài)變異型、病變浸潤型。應用組分別檢出：12、9、15支；非應用組分別檢出：3、4、5支。2組RLN 條件變異識別率，分別為：36/215， 12/231，2組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論RLN 條件變異是導致術(shù)中對RLN錯誤識別，以及造成RLN 損傷的重要潛在因素，IONM有利于術(shù)中確認RLN各種變異的病理解剖特點，以有效保護RLN。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺癌；術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測；喉返神經(jīng)；病理變異

甲狀腺癌發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢[1]，手術(shù)治療是目前最有效的方法。甲狀腺癌導致喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)變異是甲狀腺手術(shù)中RLN損傷的重要原因之一。目前，對RLN先天存在的解剖差異，即表現(xiàn)在形態(tài)、走行及毗鄰關(guān)系上的自然變異研究較多，對疾病所致RLN的原有解剖結(jié)構(gòu)改變，即與甲狀腺疾病的各種病理類型密切相關(guān)的條件變異認知尚少[2]。本研究對術(shù)中成功探查的條件變異的RLN依據(jù)病理學特征分型，評價甲狀腺癌術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative neuromonitoring，IONM)對不同病理類型導致RLN條件變異的識別及保護的臨床價值。

1對象與方法

1.1對象2012-03至2014-03間在我院行甲狀腺癌切除患者240例，男58例，女182例，年齡30～60歲。分為RLN監(jiān)測組(A組)120例，非RLN監(jiān)測組(B組)120例。兩組資料、年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均經(jīng)手術(shù)治療并經(jīng)病理石蠟切片確診為甲狀腺癌。其中，雙側(cè)甲狀腺惡性腫瘤36例；甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移93例；單發(fā)的甲狀腺癌體積過大，侵犯甲狀腺后被膜，或侵出甲狀腺包膜與周圍組織粘連者111例。其中合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(NG)75例，合并橋本甲狀腺炎(HT)51例。術(shù)前均行頸部CT、甲狀腺超聲檢查，術(shù)前纖維喉鏡檢查聲帶活動情況。依據(jù)“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南”中手術(shù)方式適應癥選擇原則[3]，均采用全/近甲狀腺切除術(shù)。術(shù)中共解剖左側(cè)RLN216支，右側(cè)RLN230支，迷走神經(jīng)446支(表1)。

表1　兩組甲狀腺癌切除患者一般情況　(n=240)

注：A組:RLN監(jiān)測組; B組:非RLN監(jiān)測組

1.2監(jiān)測方法神經(jīng)監(jiān)測儀器采用美敦力NIH-Response 2.0。術(shù)前請耳鼻喉科評估聲帶功能及聲門運動，排除腫瘤侵犯神經(jīng)引起的術(shù)前神經(jīng)麻痹。麻醉誘導時給予0.05 mg/kg中效去極化肌松藥(維庫溴銨)?？梢暫礴R引導下行氣管插管，插管深度男、女分別為(20.60±0.97)cm、(19.60±1.00)cm[4]。雙肩背部皮下留置回路接地電極。刺激同側(cè)迷走神經(jīng)進行連接完整性測試，刺激電極強度約為0.3～0.5 mA， EMG顯示波形，并出現(xiàn)每秒4次的“嘟嘟”聲，提示設(shè)備連接及監(jiān)測系統(tǒng)正常。術(shù)中采用Chiang等[5]提出的RLN檢測4步法，于RLN顯露前直接刺激迷走神經(jīng)得到的信號，記錄為V1值；于氣管食管溝顯露RLN后測記的信號，記錄為R1值。于手術(shù)結(jié)束時刺激RLN近心端獲得的信號，記錄為R2值，于術(shù)野徹底止血后刺激迷走神經(jīng)獲得的信號，記錄為V2值。全組由同一手術(shù)組完成手術(shù)及神經(jīng)檢測，同一麻醉師實施氣管內(nèi)插管及麻醉管理，同一醫(yī)師在手術(shù)前后行纖維喉鏡檢查。

1.3RLN識別、暴露、解剖與保護首先,根據(jù)病理類型，預測RLN大致位置、走行、路徑，再用RLN監(jiān)測儀尋找、確認、定位、暴露RLN。術(shù)中先以氣管食管溝為解剖標志，用刺激探針在溝內(nèi)尋找，或依病理類型確定探針尋找部位。以2.0 mA電流量刺激RLN，一旦神經(jīng)顯露，則改為1.0 mA電流量直接刺激神經(jīng)予以證實。RLN顯露后在探針的間斷性探查下進行銳性、鈍性相結(jié)合的方法分離，術(shù)中避免牽拉并保證RLN滋養(yǎng)血管的完整性[6]。

2結(jié)果

術(shù)中顯露與解剖RLN446支，A組215支，B組231支；神經(jīng)全程顯露時間A組(9.8±2.8 )min，B組(16.2±5.4)min；A組短于B組，2組比較有統(tǒng)計學意義。

2.1RLN條件變異與腫瘤生物學行為相關(guān)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，RLN發(fā)生條件變異48支，變異率為10.76%。因癌腫生長部位不同，導致RLN走行位置變異15支，其中食管旁型11支，氣管旁型4支。因癌腫腫塊大小不同，導致 RLN形態(tài)扭曲變異13支，均發(fā)生于甲狀腺癌體積過大者。因癌腫生長方式不同，導致RLN病變浸潤變異20支，均發(fā)生于侵犯甲狀腺后被膜，或侵出甲狀腺包膜與周圍組織粘連者。結(jié)果提示：RLN條件變異與惡性腫瘤生物學行為相關(guān)。

2.2術(shù)中神經(jīng)檢測可準確導航條件變異RLN將發(fā)生條件變異的RLN依據(jù)病理學特征分為3型。(1)位置變異型：Berry韌帶處、環(huán)甲關(guān)節(jié)處變異，與ITA位置發(fā)生變異、穿過甲狀腺腺體變異；(2)形態(tài)變異型：RLN形態(tài)扭曲、變細、變長、不規(guī)整；(3)病變浸潤變異型：RLN被腫瘤組織包繞、浸潤、埋藏。A組分別檢出12、9、15支；B組分別檢出3、4、5支。A組檢出支數(shù)多于B組。觀察兩組術(shù)中IONM對RLN條件變異識別率，分別為：36/215，12/231，2組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3RLN條件變異與甲狀腺癌合并甲狀腺病變相關(guān)本組甲狀腺癌合并良性病變126例(合并NG 及HT，分別為75、51例)，單純甲狀腺癌114例。比較RLN條件變異發(fā)生率發(fā)現(xiàn)：甲狀腺癌合并甲狀腺良性病變組29/126，單純甲狀腺癌組19/114, 前者高于后者。

3討論

3.1RLN條件變異與甲狀腺癌發(fā)病基礎(chǔ)相關(guān)RLN自然變異是以解剖學改變?yōu)榛A(chǔ)；RLN條件變異是以病理學改變?yōu)榍疤?。RLN條件變異與惡性腫瘤生物學行為相關(guān)。RLN走行方向可隨腫塊生長方向發(fā)生變異；RLN走行位置可隨腫瘤生長部位發(fā)生變異；RLN走行路徑可隨腫瘤生長方式發(fā)生變異。揭示RLN條件變異的病理學特點，有助于深刻認知RLN的病理改變，以提升術(shù)中RLN病理解剖的準確性，有效保護RLN。

RLN條件變異的不同類型間接反映了甲狀腺不同疾病的臨床特征[2]。近年，甲狀腺癌合并NG、HT發(fā)病率顯著增加，陳軍等[7]報道甲狀腺癌合并NG發(fā)生率為18.93%，狄忠民等[8]研究指出甲狀腺癌合并HT 比例呈上升趨勢。本研究結(jié)果提示，甲狀腺癌合并甲狀腺良性病變組與單純甲狀腺癌組，RLN發(fā)生條件變異分別為：29/126、19/114。甲狀腺癌合并甲狀腺疾病，病變范圍廣，RLN發(fā)生條件變異比例高，手術(shù)難度大，術(shù)中RLN損傷危險性增加。因此，術(shù)前可依據(jù)甲狀腺不同疾病的臨床特征，來預測RLN條件變異的不同類型，提前做好手術(shù)預案，使手術(shù)方案更加個性化、具體化、精細化。

3.2RLN條件變異的病理學分型及術(shù)中識別與保護RLN條件變異的發(fā)生是一個漸進的過程，變異程度依據(jù)病例類型、病變階段、有無合并甲狀腺疾病而發(fā)生，因此存在不確定性、無規(guī)律性。我們按照不同病理類型對RLN的影響分為位置變異型、形態(tài)變異型、病變浸潤變異型3型，為術(shù)中快速辨認發(fā)生條件變異的RLN，提供了病理解剖學依據(jù)。本組患者術(shù)中RLN條件變異共檢出48支，變異率為10.76%，高于國內(nèi)張品一等[2]報道的3.39%，原因可能與樣本的病種構(gòu)成、病情分布等多種臨床因素相關(guān)。目前臨床對自然變異研究較多，且基本類型亦被大家認同；但條件變異千差萬別，暫時還無規(guī)律可循，有待于臨床進一步研究。

術(shù)中IONM，可有效提高因病理改變導致RLN變異的檢出率。本研究結(jié)果提示，RLN位置變異多因癌腫生長方向變化，導致RLN移位。術(shù)中可先于RLN常規(guī)走行的食管、氣管溝探測，若未探及，可將探針移至食道旁、氣管旁進行多點位、多方向、多路徑尋找。形態(tài)變異多因癌腫組織牽拉發(fā)生形態(tài)改變，辨認RLN時，應注意神經(jīng)監(jiān)測與肉眼識別相結(jié)合，在實施神經(jīng)監(jiān)測時，對于RLN的顏色、質(zhì)感，也要仔細鑒別[9]。病變浸潤變異多與癌腫浸潤性生長方式有關(guān)，RLN易被隱藏在癌腫組織內(nèi)，導致RLN分離及解剖困難，應注意IONM與手術(shù)技巧相結(jié)合，盡可能避免操作不當對神經(jīng)的損傷[10]。

總之，甲狀腺癌術(shù)中RLN顯露及解剖是手術(shù)徹底切除病變部位并保護RLN的前提。外科醫(yī)師應根據(jù)甲狀腺癌發(fā)病原因、病理類型，合理選擇術(shù)IONM，以確保手術(shù)安全性、合理性。

【參考文獻】

[1]康維明，朱長真,田樹波,等.甲狀腺癌的外科治療[J].中國醫(yī)學科學院學報，2013,35(4):373-377.

[2]張品一，張濱，劉垚，等.甲狀腺手術(shù)中RLN變異的臨床研究[J].中華普通外科雜志，2013,28(6):431-435.

[3]田文.中美甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南解讀與比較[J].中國甲狀腺外科精粹.見：第6屆中國外科醫(yī)師年會第二屆中國甲狀腺外科高峰論壇，2013,6.25-30.

[4]鄧先兆，劉溦薇，伍波，等.甲狀腺癌術(shù)中RLN監(jiān)測[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2014,8(1):8-11.

[5]Chiang F Y, Lu I C, Kuo W R,etal. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery the application of intraoperative neuromonitoring [J].Surgery,2008,143(6):743-749．

[6]邵淵，白艷霞，權(quán)芳，等.RLN顯露技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2014,22(2):301-303.

[7]陳軍，王富華，王育林,等.1120例甲狀腺癌合并甲狀腺疾病的病例分析[J].重慶醫(yī)學，2014,43(1):50-52.

[8]狄忠民，燕敏.橋本病合并甲狀腺癌的診治體會[J].中華普通外科雜志，2010，3(5):468-469．

[9]Hazem M，Zakaria，Naif A，etal．Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery．Oman Med J，2011，26：34-38．

[10]孫輝，劉曉莉，付言濤，等.術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在復雜甲狀腺手術(shù)中的應用[J].中國實用外科雜志，2010,30(1):66-68.

(2015-12-11收稿2016-03-01修回)

(責任編輯岳建華)

基金項目：北京市科技計劃課題“首都特色”專項，“甲狀腺手術(shù)神經(jīng)監(jiān)測的臨床研究”(Z141107002514102)

作者簡介：李晨，碩士，主治醫(yī)師。 通訊作者：田文，E-mail: tianwen301_cta01@163.com

【中國圖書分類號】R736.1

A clinical study of correlation between the pathological characteristics of recurrent laryngeal nerve condition variation in thyroid carcinoma and intraoperative nerve monitoring

LI Chen1, TIAN Wen1, ZANG Yu2, YAO Jing2, and CHEN Lin1.

1.Department of General Surgery,General Hospital of PLA, Beijing 100853, China;2.Department of General Surgery, the First Hospital Affiliated to General Hospital of PLA, Beijing 100048, China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the pathological characteristics that thyroid carcinoma leads to recurrent laryngeal nerve injury and detect effectiveness of intraoperative nerve monitoring, recognize,identify and protect recurrent laryngeal nerve. MethodsClinical data of patients with thyroid cancer undergoing total thyroidectomy with intraoperative nerve monitoring were analyzed retrospectively from March 2012 to March 2014 in this hospital.A classification of variation of recurrent laryngeal nerve was made, based on biological characteristics of tumor,as a biological support for recognizing recurrent laryngeal nerve exactly,protecting recurrent laryngeal nerve effectively. Results436 nerves were exposed in 240 operations,in which 48 variations (10.76%)were found. Variation was related to biological characteristics of thyroid cancer.The variations were classified into location variation type,form variation type, infiltrative lesions variation type.12,9 and 15 cases were identified in studymental group;3,4 and 5 cases were identified in control group.The rates of identification in both two groups were 36/215 and 12/231, showed significant differences(P<0.05). ConlusionsVariation of recurrent laryngeal nerve is vital and potential factor leading to misrecognizition of recurrent laryngeal nerve and recurrent laryngeal nerve injury.

【Key words】thyroid carcinoma；intraoperative nerve monitoring；recurrent laryngeal nerve；pathological variation