劉新林，趙季紅，周邠瑋，趙曉川，孫　濤

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腎動脈支架成形術(shù)兩種置入途徑的療效比較

劉新林1，趙季紅1，周邠瑋1，趙曉川1，孫濤2

1.300162天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院心臟醫(yī)院心內(nèi)五科；2.100039北京，武警總醫(yī)院檢驗(yàn)科

【摘要】目的對比經(jīng)肱動脈和經(jīng)股動脈途徑行腎動脈支架成形術(shù)(percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS)安全性及有效性。方法回顧性分析132例接受PTRAS的腎動脈狹窄(renal artery stenosis,RAS)患者，比較經(jīng)肱動脈與經(jīng)股動脈途徑完成操作患者的臨床資料、介入手術(shù)參數(shù)及結(jié)果。結(jié)果所有入選患者(n=132)術(shù)前收縮壓(150.72±22.57 )mmHg與術(shù)后收縮壓(136.67±20.43)mmHg相比明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.974, P<0.01)；術(shù)前舒張壓(81.46±12.19)mmHg與術(shù)后舒張壓(76.52±10.45) mmHg相比也有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.418, P<0.01)。術(shù)后6個(gè)月所有入選患者門診隨訪收縮壓(132.20±20.42)mmHg與術(shù)前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.523, P<0.01)；門診隨訪舒張壓(74.22±10.57)mmHg與術(shù)前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.242, P<0.01)。兩組靶病變狹窄程度、平均支架長度、平均置入支架直徑、穿刺部位出血并發(fā)癥、平均手術(shù)時(shí)間、造影劑用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論行PTRAS時(shí)，肱動脈途徑是股動脈途徑有效替代方式。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈支架成形術(shù)；肱動脈；股動脈

腎動脈狹窄(renal artery stenosis, RAS)患者是否需要接受介入治療應(yīng)結(jié)合個(gè)體情況綜合考慮。一般認(rèn)為，腎動脈嚴(yán)重狹窄，但左心功能正常而突發(fā)一過性肺水腫，或心力衰竭者，因腎小球缺血出現(xiàn)急性腎衰竭應(yīng)立即進(jìn)行介入治療[1]。由于行經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈支架成形術(shù)(percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS)時(shí)，需要較大腔徑的導(dǎo)引導(dǎo)管，股動脈通常是優(yōu)選路徑[2]，但經(jīng)橈或肱動脈途徑患者能夠較早下床活動，且穿刺部位出血并發(fā)癥較少，也有許多術(shù)者傾向于經(jīng)橈、肱動脈途徑[3,4]。目前，國內(nèi)尚未見關(guān)于經(jīng)肱動脈與股動脈途徑行PTRAS療效比較的研究。因此，筆者通過對我院2010-01至2015-02收治的132例RAS行PTRAS治療的介入路徑、療效進(jìn)行分析，以探討經(jīng)肱動脈與經(jīng)股動脈途徑PTRAS治療的臨床療效。

1對象與方法

1.1對象132例RAS患者均行腎動脈造影及PTRAS，其中65例經(jīng)股動脈途徑，67例經(jīng)肱動脈途徑。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備收集患者的臨床資料、 所用造影劑量、 介入治療時(shí)間及并發(fā)癥等情況，選擇器械。肱動脈穿刺使用 6 Fr(French, Fr)動脈鞘系統(tǒng)， 腎動脈造影采用SIMENS AXIOM ARTISDFC數(shù)字減影機(jī)，使用 5 Fr MPA(Multi function Percutaneous Angiography catheter, MPA)120 cm 造影管 (COOK, USA) , 腎動脈支架術(shù)使用PCI (percutaneous coronary intenvention, PCI) 導(dǎo)絲、 6 Fr MPA1 125 cm 指引導(dǎo)管(Cordis, USA) 及腎動脈支架系統(tǒng)。

1.2.2置入支架患者取平臥位, 常規(guī)消毒左前臂、 鋪巾, 局麻以 Seldinger 法穿刺左肱動脈, 置入動脈鞘，在長超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入 5Fr MPA 120 cm 造影管行左右腎動脈造影。行腎動脈支架術(shù)時(shí)以6 Fr MPA1 125 cm 指引導(dǎo)管于腎動脈開口，以 PCI 導(dǎo)絲通過腎動脈病變處至遠(yuǎn)端，沿PCI 導(dǎo)絲送腎動脈支架至病變處, 造影明確支架完全覆蓋病變處釋放(8 ～12 atm)，術(shù)后4～6 h拔除肱動脈鞘管，再以止血帶加壓止血。

1.2.3腎動脈狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)腎動脈病變目測直徑狹窄 50%, 以正常血管直徑的百分比表示即: 腎動脈狹窄=100×[1-(狹窄血管直徑/正常血管直徑) ],診斷為腎動脈狹窄[5]。

1.2.4腎動脈開口狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)腎動脈造影示: 腎動脈在其主動脈起源處近端 5 mm 以內(nèi)的狹窄[5]。

1.2.5腎動脈狹窄介入治療標(biāo)準(zhǔn)腎動脈病變目測直徑狹窄>75%及存在腎血管性高血壓、缺血性腎病等。

1.2.6腎動脈介入治療技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)被治療的腎動脈殘余狹窄<30%、 血流通暢、無夾層、 血栓等[5]。造影結(jié)果統(tǒng)一由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專一人員報(bào)告。

1.3隨訪術(shù)后6個(gè)月門診隨訪血壓及血肌酐水平。

2結(jié)果

2.1一般資料比較橈動脈組與股動脈組在性別、年齡、腦梗死病史、糖尿病病史、吸煙史、左室射血分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、術(shù)前肌酐、術(shù)后肌酐、術(shù)后6個(gè)月肌酐、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。132例術(shù)前收縮壓(150.72±22.57)mmHg與術(shù)后收縮壓(136.67±20.43) mmHg相比明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.974,P<0.01)；術(shù)前舒張壓(81.46±12.19) mmHg與術(shù)后舒張壓(76.52±10.45) mmHg相比也有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.418,P<0.01)。術(shù)后6個(gè)月所有入選患者門診隨訪收縮壓(132.20±20.42)mmHg與術(shù)前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.523,P<0.01)；門診隨訪舒張壓(74.22±10.57)mmHg與術(shù)前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.242,P<0.01)。

2.2兩組腎動脈造影及介入治療比較兩組靶病變狹窄程度、平均支架長度、平均置入支架直徑、穿刺部位出血并發(fā)癥、平均手術(shù)時(shí)間、造影劑用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

3討論

本研究結(jié)果顯示，所有入選患者在接受腎動脈介入治療后術(shù)前收縮壓與術(shù)后收縮壓、術(shù)前舒張壓與術(shù)后舒張壓相比均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示腎動脈介入治療對腎動脈狹窄的高血壓患者具有明顯降壓療效。雖然，目前腎動脈狹窄介入治療的降壓療效仍存爭議[6-8]，但研究認(rèn)為，這些研究結(jié)果存在差異與各研究入選人群標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，60%～70%部分腎動脈狹窄患者給予介入治療后降壓療效不明顯，從而對整體研究結(jié)果產(chǎn)生了偏倚[9]，近來有研究對中度腎動脈狹窄患者通過測量病變血流儲備分?jǐn)?shù)進(jìn)而決定手術(shù)策略也取得較好療效[10]。本研究所有入選患者造影時(shí)腎動脈狹窄均>75%才給予介入治療，入選患者接受腎動脈介入治療后血壓明顯下降，且術(shù)后6個(gè)月隨訪其療效持續(xù)存在。

兩組患者在靶病變狹窄程度、平均支架長度、平均支架直徑、穿刺部位出血并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、造影劑用量無明顯差異，這提示經(jīng)肱動脈途徑行腎動脈介入治療安全可行，肱動脈途徑較股動脈途徑無明顯劣勢。目前也有術(shù)者采取經(jīng)橈動脈途徑進(jìn)行腎動脈介入治療獲得較好的臨床療效[4, 11]。筆者認(rèn)為，無論經(jīng)橈動脈還是經(jīng)肱動脈途徑，與經(jīng)股動脈途徑相比都具有以下優(yōu)勢：(1)患者舒適性增加，減少臥床時(shí)間；(2)穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加[11]；(3)經(jīng)橈、肱動脈途徑手術(shù)操作更方便。由于腎動脈開口大多數(shù)尾向開口, 其中右腎動脈與腹主動脈夾角約為75°, 左腎動脈與腹主動脈夾角約 85°[12]，使得經(jīng)股動脈途徑行腎動脈介入治療時(shí), 指引導(dǎo)管與腎動脈同軸性不好, 以至于置入支架困難, 術(shù)中曝光時(shí)間長、所需造影劑劑量多，且易導(dǎo)致腎動脈夾層、 閉塞等并發(fā)癥。由于腎動脈開口特殊的解剖結(jié)構(gòu), 經(jīng)橈、肱動脈途徑時(shí), 指引導(dǎo)管與腎動脈同軸性較好。

表1　兩組行經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈支架成形術(shù)患者一般臨床資料比較　±s)

表2　兩組行經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈支架成形術(shù)患者介入治療比較　±s)

與橈動脈途徑相比，肱動脈途徑則具有以下優(yōu)、缺點(diǎn)。首先，肱動脈相對橈動脈而言血管直徑更大，穿刺成功率更高，而橈動脈血管較細(xì)，易出現(xiàn)穿刺痙攣導(dǎo)致穿刺失敗。其次，相對肱動脈而言，橈動脈穿刺部位距腎動脈靶病變距離更遠(yuǎn)，如患者身高超過175 cm，經(jīng)橈動脈途徑可能會因?yàn)閷?dǎo)管長度不夠?qū)е履I動脈介入治療失敗，而肱動脈途徑?jīng)]有上述潛在風(fēng)險(xiǎn)。但是，由于肱動脈穿刺點(diǎn)位于肘關(guān)節(jié)部位，組織松軟且術(shù)后患者關(guān)節(jié)很難固定，易導(dǎo)致穿刺部位血腫；而橈動脈走形表淺且緊臨骨組織，周圍無重要血管神經(jīng)伴行, 所以易于壓迫止血。筆者在臨床實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行肱動脈穿刺時(shí)應(yīng)反復(fù)仔細(xì)觸摸肱動脈搏動點(diǎn)，盡量做到一針穿刺成功；腎動脈介入治療術(shù)后4～6 h拔除鞘管并給予加壓包扎，常規(guī)給予患者肘關(guān)節(jié)穿刺部位固定制動，避免肘關(guān)節(jié)術(shù)后彎曲活動，可減少穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生。并且穿刺部位加壓包扎后根據(jù)患者穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)及患者主觀感受盡早減壓，可避免肘關(guān)節(jié)部位因過度壓迫導(dǎo)致的皮膚破損等并發(fā)癥?？傊?，在肱動脈穿刺及術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)對穿刺點(diǎn)護(hù)理觀察可明顯降低肱動脈穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，PTRAS時(shí)經(jīng)肱動脈途徑患者舒適性增加，穿刺部位并發(fā)癥無明顯增加，是股動脈途徑有效替代方式。

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(2016-01-27收稿2016-03-10修回)

(責(zé)任編輯岳建華)

作者簡介：劉新林，博士，主治醫(yī)師。 通訊作者：孫濤，E-mail：taotaos_cn@sina.com

【中國圖書分類號】R541.4

Comparative study of the efficacy of transbrachial and transfemoral approaches for percutaneous renal artery stenting

LIU Xinlin1, ZHAO Jihong1, ZHOU Binwei1, ZHAO Xiaochuan1, and SUN Tao2.

1.Department of Cardiology, Affiliated Hospital, Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300162, China; 2. Department of Clinical Laboratory, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing100039, China

【Abstract】ObjectiveTo compare the safety and efficacy of transbrachial and transfemoral approaches for percutaneous renal artery stenting (PTRAS).MethodsThe clinical data of 132 patients with renal artery stenosis (RAS) who underwent PTRAS were retrospectively analyzed. The clinical data and interventional operation parameters of patients treated with brachial artery and femoral artery were compared.ResultsThe preoperative systolic blood pressure (150.72±22.57) mmHg in all patients (n=132) significantly decreased compared with the postoperative systolic blood pressure (136.67±20.43) mmHg (t=4.974, P<0.01). And the difference was statistically significant (t=4.418, P<0.01) between the preoperative diastolic blood pressure (81.46±12.19) mmHg and the postoperative diastolic blood pressure (76.52±10.45) mmHg. Six months after operation, all patients were followed up, compared with the preoperative, the systolic blood pressure (132.20±20.42) mmHg and the diastolic blood pressure(74.22±10.57)mmHg significantly decreased, and the difference was statistically significant (P<0.01). There was no significant difference between the two groups in the degree of stenosis, the average length of the stent, the average diameter of the stent, the bleeding complications, the average operation time and the dosage of the contrast agent.ConclusionsThe transbrachial approach is an effective alternative transfemoral approach in the PTRAS.

【Key words】percutaneous transluminal renal artery stenting; brachial artery; femoral artery