王政強(qiáng)賴(lài)大年

腔鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)臨床療效對(duì)比的Meta分析

王政強(qiáng)①賴(lài)大年①

【摘要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)腔鏡下甲狀腺切除術(shù)與開(kāi)放性手術(shù)的有效性和安全性。方法：采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，用計(jì)算機(jī)檢索1999-2015年P(guān)ubMed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）和維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）中腔鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)臨床療效對(duì)比的對(duì)照研究，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入11個(gè)臨床研究（總計(jì)1326例甲狀腺疾病患者），Meta分析結(jié)果顯示，與開(kāi)放性手術(shù)相比，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)未能縮短手術(shù)時(shí)間（WMD=9.99，95%CI：-3.98～23.95，P=0.16），未能減少手術(shù)引流量（WMD=6.10，95%CI：-5.73～17.92，P=0.31），但能明顯減少術(shù)中出血量（WMD=-22.96，95%CI：-28.88～-17.04，P＜0.000 01），縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（WMD=-0.62，95%CI：-0.98～-0.26，P=0.0007），減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（OR=0.35，95%CI：0.24～0.53，P＜0.000 01）。結(jié)論：腔鏡下甲狀腺手術(shù)臨床療效較傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)相比，具有術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。因本研究納入的病例均為非隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn)，且質(zhì)量不高，具有一定的局限性，因此上述結(jié)論尚需謹(jǐn)慎對(duì)待，有必要開(kāi)展更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行深入研究。

【關(guān)鍵詞】腔鏡下甲狀腺手術(shù)； 開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)； Meta分析

First-author’s address：Chang’an Hospital of Xi’an，Xi’an 710018，China

近年來(lái)，甲狀腺疾病作為臨床常見(jiàn)病，其發(fā)病情況呈明顯上升趨勢(shì)，大多數(shù)患者需手術(shù)治療。而傳統(tǒng)的開(kāi)放性甲狀腺切除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷性較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，且影響美容［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，與開(kāi)放性手術(shù)相比，其術(shù)后恢復(fù)期短，對(duì)患者造成的痛苦小。本研究利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，嚴(yán)格按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，全面檢索、篩選有關(guān)腔鏡下甲狀腺手術(shù)與開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間及住院時(shí)間，客觀評(píng)價(jià)兩種手術(shù)在治療甲狀腺疾病中的有效性和安全性，為臨床醫(yī)生和患者選擇治療方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類(lèi)型 優(yōu)先納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用分配隱藏或盲法。如未能找到相關(guān)的RCT，則納入非隨機(jī)的同期或回顧性對(duì)照試驗(yàn)。所有納入研究例數(shù) ≥10。

1.2 研究對(duì)象 診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)性疾?。谞钕傧倭?、結(jié)節(jié)性腺腫、腺瘤或腺腫囊性變、 腺瘤或腺腫伴囊性變）、低度惡性的甲狀腺癌。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病史及體格檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)B超、計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)、核素掃描等影像學(xué)檢查以及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診。

1.4 干預(yù)措施 試驗(yàn)組：腔鏡下甲狀腺手術(shù)；對(duì)照組：開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)。

1.5 檢測(cè)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及美容滿(mǎn)意度。

1.6 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）和維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索時(shí)間為1999-2015年。中文檢索詞為“甲狀腺”、“腔鏡”、“開(kāi)放手術(shù)”、“隨機(jī)對(duì)照”、及其同義詞；英文檢索 詞 為“thyroid”、“endoscope”、“open surgery”、“randomized clinical trials”。同時(shí)擴(kuò)大檢索已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，手工檢索雜志、會(huì)議論文等資料。

1.7 文獻(xiàn)篩選和資料提取 兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，排除不符文獻(xiàn)，對(duì)可能納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，并獲得相關(guān)信息。如有重復(fù)文獻(xiàn)，只納入最新及最全面的。如文獻(xiàn)的資料不全，則進(jìn)一步與該文獻(xiàn)研究的作者聯(lián)系獲取相關(guān)資料，若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該文獻(xiàn)。最終確定所要納入的對(duì)照試驗(yàn)，提取數(shù)據(jù)后進(jìn)行交叉核對(duì)，通過(guò)分析討論決定。

1.8 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Handbook 5.1的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法以及其他偏移來(lái)源進(jìn)行分析。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，若是二分類(lèi)變量，則采用比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，若是連續(xù)性變量則采用加權(quán)均數(shù)差值（WMD）；各納入研究結(jié)果采用 χ2值檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性。當(dāng)亞組內(nèi)各研究之間的資料相似性充足時(shí)（I2＜50%，P＞0.1），應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并分析；反之使用隨機(jī)效應(yīng)模型。如各研究之間無(wú)臨床同質(zhì)性時(shí)，分別進(jìn)行描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初步篩選出83篇文獻(xiàn)，其中中文65篇，英文18篇。通過(guò)進(jìn)一步地分析評(píng)價(jià)，最終納入11篇同期對(duì)照臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)［4-14］，共計(jì)1326例甲狀腺疾病患者，其中試驗(yàn)組662例，對(duì)照組664例，且全部為中文。納入研究的一般情況，見(jiàn)表1。

2.2 療效評(píng)價(jià)

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 11個(gè)研究報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，各組研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=98%，P＜0.000 01），但并未發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)中存在明顯的臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=9.99，95%CI：-3.98～23.95，P=0.16），見(jiàn)圖1。

2.2.2 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 4個(gè)研究報(bào)道了手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，各組研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=70%，P=0.02），但并未發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)中存在明顯的臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.62，95%CI：-0.98～-0.26，P=0.0007），表明腔鏡下甲狀腺手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯少于開(kāi)放性手術(shù)，見(jiàn)圖2。2.2.3 手術(shù)出血量 11個(gè)研究均報(bào)道了手術(shù)出血量情況，各組研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.000 01），但并未發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)中存在明顯的臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-22.96，95%CI：-28.88～-17.04，P＜0.000 01），表明腔鏡下甲狀腺手術(shù)出血量明顯少于開(kāi)放性手術(shù)，見(jiàn)圖3。

2.2.4 手術(shù)引流量 8個(gè)研究報(bào)道了手術(shù)引流量情況，各組研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=99%，P＜0.000 01），但并未發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)中存在明顯的臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=6.10，95%CI：-5.73～17.92，P=0.31），見(jiàn)圖4。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥 7個(gè)研究報(bào)道了手術(shù)引流量情況，各組研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.57），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.35，95%CI：0.24～0.53， P＜0.000 01），表明腔鏡下甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)放性手術(shù)，見(jiàn)圖5。

表1 納入研究的一般情況

圖1 試驗(yàn)組和對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間的Meta分析結(jié)果

圖2 試驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的Meta分析結(jié)果

圖4 試驗(yàn)組和對(duì)照組在引流量的Meta分析結(jié)果

圖5 試驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后并發(fā)癥的Meta分析結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，甲狀腺類(lèi)疾病的發(fā)病率逐年上升，而手術(shù)治療作為其主要的治療方式。以往臨床最常采用的手術(shù)方式為傳統(tǒng)開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)，該手術(shù)療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中容易出血，術(shù)后會(huì)在頸部留下6～8 cm的手術(shù)瘢痕，嚴(yán)重影響美觀，尤其是對(duì)年輕女性患者造成較大的傷害。而腔鏡甲狀腺切除術(shù)的出現(xiàn)，使其成為臨床研究的熱點(diǎn)。

本文納入11篇關(guān)于甲狀腺疾病患者進(jìn)行腔鏡甲狀腺手術(shù)和開(kāi)放性手術(shù)比較的臨床對(duì)照試驗(yàn)，均為回顧性分析，但納入文獻(xiàn)質(zhì)量尚可，因?yàn)橥饪剖中g(shù)的特點(diǎn)，所有研究均為采用雙盲法。本篇Meta分析通過(guò)對(duì)多中心試驗(yàn)研究結(jié)果分析顯示：腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于開(kāi)放式手術(shù)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)更復(fù)雜，手術(shù)操作較多［15］；而在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥方面，腔鏡甲狀腺切除術(shù)均明顯優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)。

此外，由于醫(yī)療道德和倫理方面的原因，設(shè)計(jì)和實(shí)施腔鏡甲狀腺切除術(shù)癌的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較為困難，因此本研究?jī)H納入了11個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且無(wú)大樣本的臨床研究。因此期待未來(lái)研究中，開(kāi)展設(shè)計(jì)良好的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，特別是多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，標(biāo)化手術(shù)方式，統(tǒng)計(jì)測(cè)量指標(biāo)，這樣才能得到更為可靠地結(jié)論并用于指導(dǎo)臨床工作。

總之，腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病較傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療相比，不僅在美容方面效果好，而且具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

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①西安市長(zhǎng)安醫(yī)院 陜西 西安 710018

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.031

收稿日期：（2015-11-12） （本文編輯：蔡元元）

通信作者：賴(lài)大年

A Meta Analysis of Clinical Effect Comparison of Endoscopic Thyroidectomy and Traditional Open Operation

WANG Zheng-qiang，LAI Da-nian.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：113-117

【Abstract】Objective：To evaluate the efficiency and safety of endoscopic and open surgical thyroidectomy in patients with thyroid diseases.Method：Data about controlled clinical tirals of comparing endoscopic thyroidectomy with open surgical thyroidectomy for thyroid diseases was retrieved from electronical databases of Pubmed，Embase，CBM，CNKI and VIP based on the method guidelines for systematic reviews of Cochrane from 1999 to 2015.RevMan 5.3 software was used for data analysis. Result：A total of 11 literatures （1326 cases for thyroid diseases） were selected. The Meta analysis showed that compared to open surgical thyroidectomy，the endoscopic thyroidectomy failed to shorten the operation time （WMD=9.99，95%CI：-3.98-23.95，P=0.16），reduced the intraoperative drainage（WMD=6.10，95%CI：-5.73-17.92，P=0.31），but could significantly reduce the intraoperative blood loss（WMD=-22.96，95%CI：-28.88--17.04，P＜0.000 01），shorten the postoperative recovery time（WMD=-0.62，95%CI：-0.98--0.26，P=0.0007），reduced the postoperative complications（OR=0.35，95%CI：0.24-0.53，P＜0.000 01）.Conclusion：Compared with traditional open surgery，clinical effect of endoscopic thyroidectomy have some advantages，such as less blood loss，shorter time of postoperative recovery，low rate of postoperative complications.However，the trails available for this systematic review are limited，so it should be further studied in the future due to lack of high-quality，multi-center and large-scale RCTs.

【Key words】Endoscopic thyroidectomy； Open surgical thyroidectomy； Meta analysis