李水琴，廖志平，吳方超，李建華

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橋式運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中偏癱病人下肢步行功能的影響

李水琴1，廖志平2，吳方超2，李建華2

1.陜西省延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管醫(yī)院(陜西延安 716000)；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

摘要：目的探討橋式運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中偏癱病人步行功能的影響。方法將40例腦卒中偏癱病人隨機(jī)分為研究組和對照組，每組20例。兩組病人給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予橋式運(yùn)動訓(xùn)練。兩組病人均于治療前和治療4周后進(jìn)行表面肌電圖(sEMG)檢查，并記錄平均肌電值(AEMG)、Gaitwatch步態(tài)分析步速指標(biāo)及Barthel指數(shù)評分。結(jié)果治療前，兩組病人股四頭肌內(nèi)側(cè)頭AEMG值、Gaitwatch步態(tài)分析步速指標(biāo)及Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4周后，兩組病人股四頭肌內(nèi)側(cè)頭AEMG值、Gaitwatch步態(tài)分析步速指標(biāo)及Barthel指數(shù)評分均較治療前有顯著提高(P<0.05)，且研究組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論橋式運(yùn)動對腦卒中偏癱病人下肢步行功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞：腦卒中；偏癱；橋式運(yùn)動；表面肌電圖圖；步行功能

腦卒中是中老年人的常見病和多發(fā)病。在美國，每年有大約79.5萬新發(fā)或再發(fā)腦卒中病人[1]，平均每40 s就有1人發(fā)病[2]，而大部分腦卒中病人存在肢體功能障礙如步行功能障礙等，并嚴(yán)重影響病人日常生活。表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)評估技術(shù)通過采集、分析神經(jīng)系統(tǒng)肌肉活動的生物電信號特征，反映肌肉功能變化的一種評估手段，平均肌電值(average EMG，AEMG)為sEMG中常用的時域指標(biāo)，是一段時間內(nèi)瞬間肌電圖振幅平均值，反映sEMG信號振幅變化的特征，其變化主要與肌肉活動時運(yùn)動單位激活數(shù)量、參與活動的運(yùn)動單位類型和同步化程度以及不同肌肉負(fù)荷強(qiáng)度條件下的中樞控制功能相關(guān)，其值一定程度上可反映肌力大小[3]。橋式運(yùn)動是近年來應(yīng)用較多的運(yùn)動療法之一，其主要原理為加強(qiáng)維持脊柱穩(wěn)定的核心部位肌肉訓(xùn)練，與傳統(tǒng)運(yùn)動療法和力量訓(xùn)練相比，本質(zhì)區(qū)別在于橋式運(yùn)動在治療過程中增加一個不穩(wěn)定平面因素，這個不穩(wěn)定平面不僅加大肌肉力量訓(xùn)練中運(yùn)動單位的聚集，而且相較于傳統(tǒng)力量訓(xùn)練，可提高病人平衡協(xié)調(diào)以及動作靈敏度。本研究探討sEMG評估橋式運(yùn)動對偏癱病人下肢步行功能恢復(fù)的情況。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月—2015年10月我院康復(fù)科住院的腦卒中病人40例，腦梗死21例，腦出血19例；左側(cè)偏癱22例，右側(cè)偏癱18例；男23例，女17例。兩組病人在年齡、身高、體重指數(shù)(BMI)、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；首次發(fā)病并病程≤3個月，無認(rèn)知功能障礙，能夠配合研究；股四頭肌改良Ashworth分級≤1級，下肢Brunnstrom分期≥3期，愿意參加研究并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)病情不穩(wěn)定，有認(rèn)知及語言障礙影響交流；雙膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，因外傷，骨折、組織損傷、攣縮等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動障礙；雙側(cè)偏癱、小腦病變、腦外傷、或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多發(fā)性硬化。

1.4治療方法兩組病人均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)如Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)及Bobath技術(shù)等；重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、行走步態(tài)訓(xùn)練等；同時予以神經(jīng)肌肉電刺激、針灸等治療。研究組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，要求病人每天訓(xùn)練1 h，每日1次，每周6 d，治療4周。由于橋式運(yùn)動也是一種方法，故為排除橋式運(yùn)動的影響，對照組除接受常規(guī)康復(fù)治療外，同樣接受每天訓(xùn)練1 h，每日1次，每周6 d，治療4周的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

橋式運(yùn)動具體訓(xùn)練方法：①雙橋運(yùn)動，要求受試者取仰臥位于治療床上，雙臂置于身體兩側(cè)，頭部與頸部呈一條直線，眼望向天花板，屈髖、屈膝，使小腿與水平面呈90°，要求用力抬起臀部至最高點(diǎn)做最大隨意等長收縮，挺胸挺腰，治療師在一旁關(guān)注并輔助病人臀部抬離床面及重心的均衡；②單橋運(yùn)動，病人仰臥于治療床上，雙臂置于身體兩側(cè)，頭與頸呈一條直線，眼望向天花板，患側(cè)下肢屈髖屈膝，健側(cè)下肢搭于患肢股骨遠(yuǎn)端，要求病人盡力抬臀，治療師可于旁邊稍作輔助；③抗阻訓(xùn)練，病人做雙橋或單橋運(yùn)動時，治療師將一手置于患側(cè)髖關(guān)節(jié)前面，增加阻力與病人對抗，阻力以病人恰好能抬臀為宜。

1.5療效評價兩組病人在治療前及治療4周后，均有1名康復(fù)?？漆t(yī)生評估其下肢股四頭肌表面肌電圖值、Gaitwatch步態(tài)分析步速及病人Barthel指數(shù)評估。表面肌電圖采集在我院康復(fù)科功能評估室進(jìn)行，維持室溫在18 ℃～20 ℃，測試時盡量減少噪音及電磁等信號干擾，要求病人身上無任何電子儀器攜帶。采用芬蘭Mega公司生產(chǎn)的ME 6 000型肌電圖儀采集表面肌電信號。肌電信號采集的方案設(shè)置為帶通濾過器(10 HZ～200 HZ)，全波整流，采樣頻率1 000 Hz，共模抑制比>130 dB，增益1 000。測試前病人待測肌肉皮膚先進(jìn)行酒精擦拭去除油脂，記錄電極置于所測股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的肌腹部位最隆起處，并與肌纖維走行方向一致，兩個記錄電極間距2 cm，參考電極貼于腓骨頭皮膚表面。用電阻測試儀測量表面電阻，如<10 kΩ，說明電阻很小可忽略不記；若>10 kΩ，則檢查電極的放置位置或重新處理皮膚后貼放電極。測試前充分告知病人待測動作及測試意義，要求病人仰臥于治療床上，做股四頭肌最大隨意等長收縮，重復(fù)3次，每次最大收縮持續(xù)5 s，取最大值作為所記錄肌電值。步速指標(biāo)采集采用GaitWatch三維步態(tài)分析儀(產(chǎn)自廣州)，通過7個傳感器按要求左右兩側(cè)平行綁定在病人骶骨后正中間處、股骨中段正前方、脛骨內(nèi)側(cè)肌肉平整處和腳背平整處，要求病人在規(guī)定、不受干擾的測試走廊上直線行走12 m，實(shí)時采集病人步行時步速情況。

2結(jié)果

治療4周后，兩組病人患肢股四頭肌內(nèi)側(cè)頭AEMG值、步行速度及Barthel指數(shù)均較治療前有明顯提高(P<0.05)；研究組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組AEMG、下肢步行速度及Barthel

3討論

腦卒中是指腦血管病變引起急性發(fā)展的腦局灶性或者全腦功能紊亂，持續(xù)時間超過24 h或至死亡的臨床綜合征，并導(dǎo)致一系列后遺癥，其病人常常表現(xiàn)為劃圈步態(tài)[5]、平衡障礙[6]以及軀干肌群力量減退[7]等一系列功能障礙，這些功能障礙會增加病人跌倒風(fēng)險[8]。因此，如何最大程度恢復(fù)病人的運(yùn)動功能，提高病人日常生活能力，盡可能改善病人的生活質(zhì)量成為康復(fù)醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。有研究指出軀干是支撐四肢基礎(chǔ)，當(dāng)步行時重心過度偏移會產(chǎn)生一些多余動作，導(dǎo)致平衡能力下降，進(jìn)而降低步行能力，故軀干肌的控制能力對保持脊柱穩(wěn)定性有重要作用[9]。

有研究表明[10]橋式運(yùn)動可抑制偏癱病人下肢的協(xié)同運(yùn)動模式，促使分離運(yùn)動的產(chǎn)生，增加對髖膝關(guān)節(jié)的控制、腰部肌群及髖周肌群肌肉力量的訓(xùn)練，促進(jìn)病人步行功能的恢復(fù)。步態(tài)空間參數(shù)中，步速是步行的主要參數(shù)，其代表步行能力敏感、正確和可靠的指標(biāo)[11]，同時步速也與雙支撐相密切相關(guān)，即速度越快，雙支撐相越短[12]，而雙支撐相時間與股四頭肌肌力關(guān)系密切，故本研究采用步速與股四頭肌AEMG值作為評估病人步行功能的指標(biāo)。

本研究表明橋式運(yùn)動可改善病人股四頭肌肌力，從而增加中樞對膝關(guān)節(jié)的控制，進(jìn)一步提高病人步行速度，究其原因可能是橋式運(yùn)動能激活腰部核心肌群，提高腰部核心肌群的控制能力及協(xié)調(diào)性，并且為雙下肢運(yùn)動建立支點(diǎn)，協(xié)調(diào)下肢肌肉收縮，使下肢的運(yùn)動達(dá)到最佳。橋式運(yùn)動有助于病人軀干及肢體感覺恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，加快病人重心轉(zhuǎn)移能力，提高四肢整體運(yùn)動和步行功能；橋式運(yùn)動可預(yù)防壓瘡的發(fā)生，促進(jìn)盆底肌收縮控制，有效提高病人大小便控制能力，在一定程度上提高病人生活自理程度，改善日常生活能力。

綜上所述，本研究表明：通過橋式運(yùn)動結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有效提高病人的股四頭肌肌力，增加病人膝關(guān)節(jié)控制能力及患肢支撐相時間，改善步行能力，有效改善腦卒中偏癱病人的日常生活能力，臨床上排除禁忌外可盡早進(jìn)行橋式運(yùn)動訓(xùn)練。

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(本文編輯薛妮)

通訊作者：廖志平，E-manl：mrliaozhiping@163.com

中圖分類號：R743.3R255

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．036

文章編號：1672-1349(2016)12-1412-03

(收稿日期：2015-11-22)