耿　航，牟煥晨，許傳斌，楊　絮

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT室，黑龍江 佳木斯 154003)

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256層螺旋CT觀測左腎靜脈解剖研究及其臨床意義①

耿航，牟煥晨，許傳斌，楊絮

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT室，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要:目的:討論256層螺旋CT對左側(cè)腎靜脈的基本解剖及其臨床學(xué)意義。方法:分析500例前來就診患者的256層螺旋CT影像病例資料，評價左側(cè)腎靜脈解剖、變異及臨床診斷學(xué)意義，并進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果:腎血管顯示清晰500例中458例正常者，42例變異，變異發(fā)生率8.4%，其中左腎靜脈變異14例，右腎靜脈變異28例，變異發(fā)生率2.8%和5.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:256層螺旋CT可清楚顯示左腎靜脈的影像特征，對腎臟移植，腎臟臨床治療具有重要意義。

關(guān)鍵詞:左腎靜脈;X線計算機體層技術(shù);腸系膜上動脈

左側(cè)腎靜脈(LRV)在腎門區(qū)向右側(cè)穿行于腹主動脈(AA)前方，經(jīng)由腹主動脈與腸系膜上動脈(SMA)之間間隙，經(jīng)下腔靜脈左側(cè)壁收集匯合。與以上解剖結(jié)構(gòu)不相同稱之為變異。目前多采用腹腔鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小和出血少等優(yōu)點，術(shù)前對左腎靜脈進行正確評估，大大提高手術(shù)成功率。

1資料與方法

1.1研究對象及入選標準

選取2014-10～2015-06隨機抽取500例在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT室行上腹部增強CT掃描或CTA血管造影患者的資料。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)先天性位置及發(fā)育異常；(3)腎臟疾??；(4)內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；(5)腹主動脈病變；(6)心功能障礙。顯示清晰的腎血管患者500例，男283例，女217例，年齡18～80歲，平均62歲。

1.2影像學(xué)檢查方法

1.2.1設(shè)備、掃描方法及參數(shù)

在實驗中應(yīng)用Philip256層螺旋 CT，研究患者均需要采取平躺仰臥位，使用自動高壓注射器將非離子型碘造影劑[碘佛醇70～80mL(300mgI/mL)]經(jīng)肘前靜脈進行注射，雙期掃描，動脈期延遲26～28s，靜脈期延遲55s，對患者進行掃描檢查確定的范圍應(yīng)由肝門部位起始，在規(guī)定時間內(nèi)進行連續(xù)掃描至髂總動脈水平結(jié)束?；仡櫺灾亟▽雍?.625mm，間距0.500～0.625mm，重建視野25～35cm，一般采用軟組織算法或標準算法，將圖像傳送至專業(yè)工作站(EBW)從而完成三維顯示。注射速率4.0～5.0mL/s，電壓120KV，電流300mAs，管球旋轉(zhuǎn)速度0.27s，掃描層厚1mm，螺距0.993。

1.2.2圖像后處理

采用Philip公司Brilliance256層螺旋CT進行增強掃描，層間距設(shè)定在1mm的范圍內(nèi)，再將最終端的數(shù)據(jù)傳入EBW圖像后處理工作站(imaging workstations)，運用MPR、VR等后處理重建，人工或非人工機械化去除脊柱或骨骼等限制腎血管觀察及對影像進行處理分析。

1.2.3觀測方法及觀測指標

通過橫軸面圖像顯示：左、右腎靜脈長度及直徑；腸系膜上動脈SMA與腹主動脈AA夾角以A表示；左腎靜脈平SMA與AA間距以B表示。在此層面上利用多平面重組技術(shù)尋求上、下方向及后方匯入左腎靜脈的部分主要血管，然后分別沿此層面采用薄層最大密度投影(TS-MIP)和容積重組(VR)更清晰顯示靜脈每一個分支。由3名有經(jīng)驗的放射醫(yī)師進行盲法閱片，評比腎血管的解剖及圖像質(zhì)量，測評不一致者，通過協(xié)商一致。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

腎血管顯示清晰的500例中458例正常者，42例變異者，變異發(fā)生率為8.4%，其中左腎靜脈變異14例，右腎靜脈變異28例，兩者變異發(fā)生率2.8%和5.6%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1；正常458例患者腎靜脈長度及直徑，見表2；SMA與AA之間所構(gòu)成的夾角以A表示；LRV平SMA與AA之間的間距以B表示，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05，見表3。

表1　左、右腎靜脈正常組及變異組發(fā)生率

注：χ2=4.87,P<0.05。

表2　男、女左右腎靜脈長度及直徑±s)

注：aP>0.05;bP>0.05;abP<0.05;cP>0.05;dP>0.05;cdP>0.05。

表3　腸系膜上動脈與腹主動脈夾角A，左腎靜脈平腸系膜上動脈與腹主動脈之間的間距以±s)

3討論

3.1256層螺旋CT在腎血管成像的長處

現(xiàn)如今，在影像醫(yī)學(xué)方面對于腎血管的檢查可采取的手段有很多種，頻率較高的有多普勒超聲、DSA、MR血管成像(CE-MRA)和CTA。多普勒超聲檢查簡單易行，價格便宜，在顯示血流方面有優(yōu)勢，不易發(fā)現(xiàn)較細的血流分支，易受腸道氣體及操作者經(jīng)驗的影響，對左腎靜脈起始部顯示困難。CE-MRA檢查無創(chuàng)、對比劑用量較少，且禁忌證多、掃描時間長對圖像顯示不佳。DSA顯示血管的平面圖像。CTA優(yōu)點為能夠在血管解剖及基本變異方面可將測量和影像三維重建密不可分的聯(lián)系在一起，從而更直觀顯示血管各分段的走向及與相鄰腎臟位置在空間分布上的關(guān)系[2]。256層螺旋CT血管成像時近年來開展的一項成熟的血管成像技術(shù)，因其無創(chuàng)、高效、顯像率高的有時使其在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[9]，其空間分辨率及掃描的具體范圍可形成最佳選擇方案，利用短效超大面積的容積掃描模式，對圖像層間距和層厚進行重建薄層，使用"無添加"模式，便可得到優(yōu)質(zhì)而完美的圖像，可以同時顯示血管內(nèi)、外管壁及與鄰近組織的情況。多層螺旋CT的普遍應(yīng)用，使無創(chuàng)、三維地觀察血管解剖成為可能[10]。

3.2關(guān)于左腎靜脈的解剖學(xué)類型及其臨床意義

血流通過小葉間靜脈匯合入弓形靜脈，再匯合入葉間靜脈，最后匯入腎盂周圍靜脈叢，從而匯合成成對的腎靜脈，最后匯入下腔靜脈。左腎靜脈長度平均值約6～10cm，鄒浩軍等[6]通過報道164例患者的64 CTA檢查中發(fā)現(xiàn)，左腎靜脈長度為(68.46±5.55)mm，右腎靜脈長度為(26.23±5.70)mm，因此左腎靜脈遠遠超過右腎靜脈長度。本研究發(fā)現(xiàn)男性左、右腎靜脈在長度上具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與國內(nèi)相關(guān)文獻報道相符。而王杭等[7]則發(fā)現(xiàn)男性腎靜脈直徑左側(cè)(16.4±5.8)mm，右側(cè)為(14.1±5.0)mm，女性腎靜脈直徑左側(cè)為(11.2±6.3)mm，右側(cè)為(9.8±4.5)mm，男女性別間存在差異。本研究為男女腎靜脈左、右直徑無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，報道結(jié)果可能與樣本來源相異或抽樣誤差有關(guān)。右腎靜脈變異來源主要由副腎靜脈而來，此種情況發(fā)生的概率為2.7%～3.7%，絕大多數(shù)右腎靜脈為2支，3支少見，本研究右副腎靜脈的發(fā)生率為5.8%(28/500),與文獻報道不符。左腎靜脈相對腎動脈差異更為少見，常見異常類型主要分4型：①型：環(huán)主動脈左腎靜脈CLRV，可分為A、B兩種，A即左腎靜脈出腎門后分為2支，一支走行于SMA與AA之間，另一支走行于AA后方。B型2支左腎靜脈出腎門后，即前支走行如同A型，后支再發(fā)出分支終止于下腔靜脈。②型主動脈后左腎靜脈RLRV，有一支LRV走行至腎門處于AA的后方進入下腔靜脈。③型回流異常。④型左腎靜脈的匯合較晚，腎靜脈延遲匯合出現(xiàn)的比率為10.8%～17%[2]。根據(jù)研究可發(fā)現(xiàn)A組2例CLRV，前后支由正確位置匯入下腔靜脈，發(fā)生率為2.8%，介于報道的CLRV為 0.9%～6.3%[5]。1例RLRV，變化異常比率為2.3%(1/42)，國內(nèi)研究主動脈后型左腎靜脈為 0.3%～4.17%[2]，與報道文獻相符，具有統(tǒng)計學(xué)意義。CLRV同RLRV均穿行于腹主動脈與脊柱構(gòu)成的腔隙間，容易受壓后引起腎靜脈高壓現(xiàn)象，即胡桃夾綜合征(NCS)[8]。臨床上表現(xiàn)通常為體位性蛋白尿或鏡下血尿，病情嚴重者為血水樣。若左側(cè)腎靜脈持續(xù)性壓力作用會造成近端血液瘀滯的后果，靜脈流通組織與集合儲存組織之間相融合，極易引起非腎小球源性血尿及體位性蛋白尿。1972年de Schepper[4]報道胡桃夾綜合征即可分為前、后胡桃夾現(xiàn)象。 前胡桃夾現(xiàn)象是指左側(cè)腎靜脈由腎門處穿行于輸尿管與左腎動脈的結(jié)構(gòu)之間，需穿行腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜等組織，若患者青春期身體增長過快、淋巴結(jié)腫大等，夾角變小，血流障礙。LRV高壓容易造成左側(cè)腎臟血液充盈，從而引起RASS系統(tǒng)開放。而后胡桃夾現(xiàn)象指左腎靜脈于脊柱和腹主動脈間受壓、胰腺腫瘤壓迫而致。本研究結(jié)果中正常組夾角A為(56.4±19.6)°，變異組夾角為(26.3±8.9)°，兩者之間有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明MSCT可準確顯示左腎靜脈解剖、腹主動脈與脊柱之間走行，對確診胡桃夾綜合征有一定幫助。總而言之，在手術(shù)前更有利于左腎靜脈情況的評估，降低死亡率及手術(shù)者意外發(fā)生率[1]。

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作者簡介：①耿航(1988～)女，吉林榆樹人，在讀碩士研究生。 通訊作者：楊絮(1962～)男，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：genghang163@163.com。

中圖分類號：R445.3

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)03-0091-03

(收稿日期：2015-12-20)

The study of the left renal vein anatomy and its clinical significance by 256 slice spiral CT

GENGHang,MUHuan-chen,XUChuan-bin,YANGXu

(Department of CT, the First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003,China)

Abstract:Objective: To study the anatomy of left renal vein and its clinical significance by using 256 slice spiral CT. Methods: The left renal vein imaging data of 500 patients with 256 slice spiral CT were retrospectively analyzed, and the left renal vein anatomy, variation and clinical significance were evaluated. Results: Renal blood vessels were clear in 458 cases, 500 cases of normal persons, and 42 cases of variation. The variation of the incidence rate was 8.4%. There were 14 cases of left renal vein variation, 28 cases of right renal vein variation among the variation cases. Their variation rates were 2.8% and 5.6% respectively. The statistical difference of the two groups were significant(P<0.05).Conclusion: 256 slice spiral CT can clearly show the anatomy of left renal vein, which has important clinical significance for kidney transplantation and renal clinical operation.

Key words:the left renal vein; X-ray computed tomography; nutcracker syndrome