許　益，劉　影，李　超，但　倩，劉大慶，楊　麗

(1．樂山市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，四川 樂山614000;2.樂山市人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，四川 樂山 614000；3. 樂山市人民醫(yī)院超聲科，四川 樂山 614000)

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心臟彩超對急性肺栓塞患者的診斷價值①

許益1，劉影1，李超1，但倩1，劉大慶2，楊麗3

(1．樂山市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，四川 樂山614000;2.樂山市人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，四川 樂山 614000；3. 樂山市人民醫(yī)院超聲科，四川 樂山 614000)

摘要：目的：評價心臟彩超對急性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)患者的診斷價值。方法：2011-01～2015-10，篩選患者124例，以CT肺血管成像診斷為"金標準"，心臟彩超測量心血管參數(shù)，Qanadli評分方法計算栓塞指數(shù)(PAOI)，進行組間對比、因素分析。結(jié)果：肺葉栓塞組、肺段栓塞組左心室前后徑、肺動脈收縮壓、Qanadli栓塞指數(shù)低于肺動脈主干栓塞組，肺段栓塞組低于肺葉栓塞組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；共有18例患者獲得隨訪，治療后Qanadli栓塞指數(shù)低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，心血管參數(shù)指標無顯著變化；LnY(栓塞指數(shù))=-1.213+0.005(主動脈內(nèi)徑)+0.007(肺動脈收縮壓)。結(jié)論：心臟彩超可用于急性肺栓塞診斷，預(yù)測栓塞部位、指數(shù)，但僅適用于急性期，且易受原發(fā)心肺疾病干擾。

關(guān)鍵詞：急性肺栓塞；心臟彩超；因素分析

肺栓塞是一種因內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈和(或)分支引起的血栓性病理與病理生理狀態(tài)[1～3]。PE若診治不及時，可并發(fā)肺梗死，病死率極高，可達30%，即使經(jīng)過積極的抗凝或溶栓治療死亡率仍達到8%左右[4，5]。PE已成為人類常見死亡病因，僅美國每年便有約5～20萬人死于PE。及時、準確診斷PE是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。但PE誤漏診率較高，臨床表現(xiàn)多樣化，輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，重者可出現(xiàn)休克，早期診斷難度大[6，7]。胸部影像學(xué)與心臟超聲是診斷PE的主要方法，心臟彩超開展方便、重復(fù)性好，適應(yīng)證廣，可作為PE輔助診斷技術(shù)。本次研究試分析栓塞程度與心臟彩超表現(xiàn)相關(guān)性，評價心臟彩超對急性肺栓塞患者的診斷價值。

1資料及方法

1.1一般資料

采用前瞻性研究方法，以2011-01～2015-10，醫(yī)院收治的肺栓塞患者124例作為研究對象，其中男64例、女60例，年齡15～88歲、平均(61±15)歲。危險因素：吸煙54例、靜脈血栓31例、臥床/制動25例、創(chuàng)傷10例、惡性腫瘤7例?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難98例、胸痛84例、咳嗽71例、可行36例、煩躁13例、暈厥2例。納入標準：①參照《肺血栓栓塞癥診斷及治療指南(草案)》確診；②臨床資料完整；③未合并嚴重的心肺疾病。排除標準：①不符合納入標準；②活動性出血；③使用抗凝藥物；④合并原發(fā)性基礎(chǔ)心肺疾病，如心力衰竭、心臟瓣膜異常等；⑤不允許進行心臟彩超監(jiān)測；⑥不知情同意。

1.2方法

心臟彩超檢查，患者休息5～10min，平靜呼吸，取側(cè)臥位，暴露胸部，保持平靜呼吸。3名資深心臟超聲診斷醫(yī)師盲法診斷，不同意見協(xié)商解決。超聲測量心血管參數(shù)，包括左心室前后徑、右心室前后徑、右心房橫徑、左心房橫徑、主肺動脈內(nèi)徑、肺動脈收縮壓等。而后，進行CT肺血管成像診斷，以成像診斷為"金標準"。據(jù)CT肺血管成像終診結(jié)果，將患者分為肺動脈主干栓塞組(n=27)、肺葉栓塞組(n=21)、肺段栓塞組(n=76)，據(jù)解剖部位非為左側(cè)肺葉動脈組(n=8)、右側(cè)肺葉動脈組(n=9)。注：剔除雙側(cè)肺葉動脈栓塞者。同時按照Qanadli評分方法計算栓塞指數(shù)(PAOI)，栓塞指數(shù)由兩位資深醫(yī)師根據(jù)肺血管成像計算。

1.3觀察指標

各組心血管參數(shù)水平對比。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1心血管參數(shù)與栓塞指數(shù)

肺葉栓塞組、肺段栓塞組左心室前后徑、肺動脈收縮壓、Qanadli栓塞指數(shù)低于肺動脈主干栓塞組，肺段栓塞組低于肺葉栓塞組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。Qanadli栓塞指數(shù)與心血管參數(shù)相關(guān)分析，左心室前后徑(r=0.16,P<0.05)、右心室前后徑(r=0.28,P<0.01)、右心房橫徑(r=0.37,P<0.01)、左心房橫徑(r=-0.16,P>0.05)、主肺動脈內(nèi)徑(r=0.28,P<0.01)、肺動脈收縮壓(r=0.51,P<0.01)。左肺葉組、右肺葉組Qanadli栓塞指數(shù)與肺動脈收縮壓相關(guān)性指標分別為(r=0.800，P<0.01)、(r=0.453,P>0.05)。

2.2治療前后相關(guān)指標

共有18例患者獲得痊愈并進行隨訪檢查，隨訪時間3～4個月。治療前后，左心室前后徑、右心室前后徑、右心房橫徑、左心房橫徑、主肺動脈內(nèi)徑、肺動脈收縮壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后Qanadli栓塞指數(shù)低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1　三組心血管參數(shù)與栓塞指數(shù)水平±s)

注：與肺動脈主干栓塞組相比，*P<0.05；與肺葉栓塞組相比，△P<0.05。

表2　治療前后心血管參數(shù)與栓塞指數(shù)水平±s)

注：與治療前，*P<0.05。

2.3多元逐步歸因分析

將心血管參數(shù)作為自變量(Xn)，Qanadli栓塞指數(shù)為因變量(Y)，進行多元逐步歸因分析LnY(栓塞指數(shù))=-1.213+0.005(主動脈內(nèi)徑)+0.007(肺動脈收縮壓)。

3討論

Qanadli栓塞指數(shù)是評價肺動脈栓塞嚴重成都的指標，具有較好的信效度，是一種半定量算法，國外研究證實該指數(shù)可預(yù)測死亡風(fēng)險，指數(shù)>60%預(yù)后較差，死亡率成倍增長[8，9]。本次研究顯示Qanadli栓塞指數(shù)與左心室前后徑、右心室前后徑、右心房橫徑、主肺動脈內(nèi)徑、肺動脈收縮壓呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性，其與肺動脈收縮壓相關(guān)性系數(shù)最高。肺動脈及其分支栓塞后，因機械堵塞作用、神經(jīng)體液變化、低氧等原因?qū)е路蝿用}收縮、肺小血管內(nèi)內(nèi)膜增生肺循環(huán)阻力增大，最終導(dǎo)致肺動脈壓力上升[10～12]。肺動脈壓力上升導(dǎo)致右心室后負荷增高，部分患者甚至可能引起急性肺源性心臟病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺栓塞是有右心衰竭的重要病因之一，肺栓塞可導(dǎo)致心室心態(tài)變化甚至出現(xiàn)心室間隔向左室移位。故，對于既往無心肺疾病無肺動脈升高者，若住院期間出現(xiàn)急性肺動脈壓上升，應(yīng)考慮肺栓塞可能性，動物實驗研究也證實了這一點[13～15]。

臨床上，許多PE患者因病情較重，無法配合造影檢查。超聲開展方便、無創(chuàng)，可作為肺栓塞輔助診斷手段，通過測量心血管參數(shù)，估算栓塞指數(shù)，可判斷疾病嚴重程度[16]。對于懷疑有肺栓塞、有肺栓塞高危風(fēng)險因素者，可進行床邊心臟超聲，有助于及時診斷。需注意的是，考慮到肺動脈栓塞患者年齡多較大，合并原發(fā)性心肺疾病比重較高，超聲監(jiān)測可能出現(xiàn)誤漏診，并不能替代血管造影，也不能用于療效評價。

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作者簡介:①許益(1984～)女 ，四川樂山人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：心臟彩超。

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)03-0116-02

(收稿日期：2015-11-20)