陳叢炎，付曉平，楊福義

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

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顱內(nèi)海綿狀血管瘤致難治性癲癇的手術(shù)預(yù)后相關(guān)因素分析①

陳叢炎，付曉平，楊福義

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：分析海綿狀血管瘤所致癲癇的手術(shù)療效，探討其手術(shù)治療的策略，評(píng)估可能影響手術(shù)療效的相關(guān)因素，預(yù)測(cè)并提高患者的手術(shù)療效。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)治療的由顱內(nèi)海綿狀血管瘤所致難治性癲癇病例57例，術(shù)后療效按照Engel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類，將57例患者分為滿意組(Engel I+II)和不滿意組(Engel III+IV)，總結(jié)分析患者臨床資料，包括性別、年齡、術(shù)前病程、發(fā)作類型、發(fā)作頻率、病灶的位置、大小等，探討不同位置病灶的手術(shù)策略, 選擇可能影響術(shù)后療效的因素，數(shù)值變量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分析不同因素與術(shù)后療效的相關(guān)性。結(jié)果：57例患者中45例獲得了滿意的效果，占78.95%，12例術(shù)后效果不滿意，占21.05%。根據(jù)病灶位置行病灶擴(kuò)大切除16例，同時(shí)切除顳前葉或內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)41例，療效滿意率71.93%。術(shù)后療效與病程、手術(shù)方式及病灶是否位于顳葉有關(guān)(P值均﹤0.05)，與性別、手術(shù)年齡、發(fā)作類型、發(fā)作頻率之間沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。結(jié)論：根據(jù)病灶部位選擇相應(yīng)的手術(shù)方式可以獲得滿意的療效，早期手術(shù)、手術(shù)切除范圍對(duì)患者的預(yù)后有一定的影響。

關(guān)鍵詞：海綿狀血管瘤；難治性癲癇；預(yù)后因素

海綿狀血管瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的血管畸形。癲癇發(fā)作作為最常見的臨床癥狀，約80%的海綿狀血管瘤患者曾出現(xiàn)過癲癇發(fā)作，其中約40%的患者發(fā)展為難治性癲癇[1]。本文回顧性分析手術(shù)治療57例海綿狀血管瘤引起癲癇的臨床資料，分析手術(shù)后影響癲癇預(yù)后的相關(guān)因素。

1資料與方法

1.1一般資料

2007-01～2014-12就診于我院的海綿狀血管瘤病人，其中存在癲癇發(fā)作并經(jīng)手術(shù)治療的病人共57例，所有病人術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)均為海綿狀血管瘤。其中男34例，女23例；發(fā)病年齡為8～46歲，平均(20.2±8.6)歲(其中小于18歲共25例)；手術(shù)時(shí)年齡為14～54歲，平均(26.8±9.3)歲(其中小于18歲共17例)；癲癇病程3個(gè)月～22年，平均(5.8±4.7)歲；腦電證實(shí)為部分性發(fā)作的為37例，全部性發(fā)作的為20例；病變位于顳葉的為43例，非顳葉的為14例。

1.2手術(shù)治療

所有患者基礎(chǔ)的手術(shù)方案為病變擴(kuò)大切除，切除范圍包括病灶以及周圍的含鐵血黃素沉積及膠質(zhì)增生帶。根據(jù)病灶位置的不同在此手術(shù)方案的基礎(chǔ)上制定個(gè)體化的手術(shù)方案。根據(jù)每個(gè)患者病灶的具體位置的不同分為顳葉組和非顳葉組，顳葉組為病灶單純位于顳葉或顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的患者，根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果采取的手術(shù)方案有：病灶擴(kuò)大切除、顳前葉+病灶擴(kuò)大切除、顳前葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)+病灶擴(kuò)大切除，非顳葉組為病變位于顳頂、顳枕交界或其他腦葉的患者，采取的手術(shù)方案一般為病灶擴(kuò)大切除。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)分類變量資料包括分組、性別、發(fā)作類型、發(fā)作頻率采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較，對(duì)數(shù)值變量資料包括年齡、病程、病變大小采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

本組57例病例，根據(jù)病灶位置行病灶擴(kuò)大切除16例，同時(shí)切除顳前葉或內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)41例。病變位于顳葉43例，顳葉外14例。術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫3例、肢體肌力下降5例、失語(yǔ)4例，均于術(shù)后1～3個(gè)月后恢復(fù)；出現(xiàn)輕癱2例。

2.2隨訪結(jié)果

本組57例病例，均隨訪1～3年，癲癇發(fā)作緩解情況按照Engel分級(jí)評(píng)估。45例獲得了滿意的效果(39例Engel I級(jí)，6例Engel II級(jí))，占78.95%，12例患者術(shù)后效果不滿意(7例Engel III級(jí)，5例Engel IV)，占21.05%。根據(jù)病灶位置行病灶擴(kuò)大切除16例，同時(shí)切除顳前葉或內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)41例，療效滿意率71.93%。

2.3預(yù)后影響因素

分析發(fā)現(xiàn)本組病例術(shù)后療效與病程長(zhǎng)短及手術(shù)切除范圍有關(guān)(P值均﹤0.05)，與性別、年齡、發(fā)病年齡、發(fā)作頻率、術(shù)前用藥及病灶是否位于顳葉之間沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。療效滿意組平均病程(5.8±4.67)年，療效不滿意組平均病程(12.00±4.58)年，統(tǒng)計(jì)分析兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1，術(shù)前病程短的患者手術(shù)易獲得滿意的療效，故建議此類患者早期手術(shù)治療，這樣利于對(duì)癲癇的控制。顳葉組根據(jù)病灶位置行采取相應(yīng)的手術(shù)方式，療效滿意共27例，不滿意5例，療效滿意率84.4%。非顳葉組療效滿意為18例，不滿意7例，療效滿意率72%。

表1　海綿狀血管瘤患者手術(shù)預(yù)后影響因素分析

注：與預(yù)后為EngelⅡ～Ⅳ級(jí)患者相應(yīng)值比，*P<0.05。

3討論

海綿狀血管瘤在人群中的患病率約為0.4%～0.9%[2]，約占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形發(fā)病率中約占5%～10%，占顱內(nèi)血管畸形的10%～20%[3～5]。海綿狀血管瘤的致癇機(jī)制尚不明確，海綿狀血管瘤反復(fù)少量出血致使病灶周圍含鐵血黃素沉積、膠質(zhì)增生被認(rèn)為具有高度致癇性。

本組病例34例男性其中27例術(shù)后獲得滿意的療效，余7例效果不佳。23例女性患者其中18例術(shù)后獲得滿意的療效，余5例效果不佳。統(tǒng)計(jì)分析兩組病例的性別與年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。療效滿意組平均病程(5.8±4.67)年，療效不滿意組平均病程(12.00±4.58)年，統(tǒng)計(jì)分析兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)前病程短的患者手術(shù)易獲得滿意的療效，故建議此類患者早期手術(shù)治療，這樣利于對(duì)癲癇的控制。

文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前發(fā)作形式全部為部分性發(fā)作的患者手術(shù)效果優(yōu)于同時(shí)伴有全身性發(fā)作的患者，對(duì)此觀點(diǎn)多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)研究一致[6～8]。本組病例中術(shù)前僅表現(xiàn)為部分性發(fā)作的患者20例，其中11例術(shù)后療效滿意，含有全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作的患者37例，34例術(shù)后療效滿意，術(shù)前發(fā)作頻率≥1次/日患者25例，18例術(shù)后療效滿意，頻率≤1次/日的患者32例，術(shù)后27例獲得滿意效果，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者發(fā)作形式與頻率無(wú)明顯差異。

目前對(duì)于切除范圍的選擇存在爭(zhēng)議，主要集中在單純病變切除還是做病變的擴(kuò)大切除(即切除病變的同時(shí)切除周圍的含鐵血黃素沉積帶及膠質(zhì)增生組織)，一部分觀點(diǎn)認(rèn)為癲癇發(fā)作與病灶周邊含鐵血黃素沉積有關(guān)，故為獲得更好的術(shù)后效果應(yīng)當(dāng)行擴(kuò)大切除[9 ]。

多篇文獻(xiàn)報(bào)道病灶位于顳葉較位于顳葉外術(shù)后效果差，認(rèn)為顳葉病變導(dǎo)致的癲癇發(fā)作更具抗藥性[ 10]，但也有一部分文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)病變部位對(duì)于患者手術(shù)效果沒有影響。本組病例中，病灶單純位于顳葉或顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的患者43例，通過嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估選擇適宜的手術(shù)方案，其中41例患者術(shù)后獲得了滿意的療效，顳葉外病灶14例，行病灶擴(kuò)大切除，4例患者術(shù)后療效滿意，通過術(shù)前評(píng)估資料制定個(gè)體化的手術(shù)方案，顳葉病變較其他部位病變術(shù)后療效無(wú)顯著差異。本組1例顳葉病灶患者既往曾行病灶擴(kuò)大切除，1年后再次復(fù)發(fā)，二次手術(shù)行顳前葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除后隨訪1.5年無(wú)發(fā)作。考慮文獻(xiàn)報(bào)道顳葉病灶患者術(shù)后效果差的原因可能和第二病理形成、長(zhǎng)期放電刺激形成多個(gè)病理傳導(dǎo)環(huán)路有一定關(guān)系，對(duì)于顳葉病變，手術(shù)在切除病變的同時(shí)切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)可能能夠提高患者手術(shù)預(yù)后。

需指出的是本研究為回顧性研究，樣本例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有一定局限性，進(jìn)一步大樣本的前瞻性研究將更有利于探討其手術(shù)療效的影響因素。

海綿狀血管瘤作為一種良性的血管病，癲癇發(fā)作是其最常見的臨床癥狀，常表現(xiàn)藥物難治性，手術(shù)治療對(duì)于該類患者是首選的治療方式，根據(jù)病灶的位置選擇相應(yīng)的手術(shù)切除策略，可以獲得滿意的療效。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于各相關(guān)因素對(duì)于手術(shù)療效的影響的結(jié)果并不一致，我們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)病程與手術(shù)切除范圍影響患者手術(shù)效果。性別、年齡、發(fā)作類型、發(fā)作頻率、病灶位置、病灶數(shù)目對(duì)術(shù)后療效沒有明顯影響。根據(jù)病灶部位選擇相應(yīng)的手術(shù)方式可以獲得滿意的療效，早期手術(shù)、適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍對(duì)患者的預(yù)后有一定的影響。

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作者簡(jiǎn)介：①陳叢炎(1988～)男，黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生。 通訊作者：楊福義(1961～)男，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:fuyi_yang@126.com。

中圖分類號(hào)：R749.1+7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-0104(2016)03-0087-02

(收稿日期：2015-01-02)