李浩誠 沈永斌 姜維良哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 血管外科，哈爾濱 150086

復雜型腹主動脈瘤血管腔內介入治療效果分析及評價

李浩誠 沈永斌 姜維良*
哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 血管外科，哈爾濱 150086

目的 通過對患者病情、術前相關檢查、手術方法、術后治療措施及隨訪這幾方面進行回顧性研究，討論分析應用血管腔內介入技術治療復雜型腹主動脈瘤的治療效果。方法 將2011年1月至2015年6月就診于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血管外科并行手術治療的156例患者的病情、術前相關檢查、手術方法、術后治療措施等資料整理收集，共將其分為2組：復雜型腹主動脈瘤患者組（A組），共63例，普通型腹主動脈瘤患者組（B組），共93例，將這些患者的臨床資料，整理總結，并進行分析。結果 2組手術成功率均為100%。圍手術期及隨訪期間，復雜型腹主動脈瘤組出現(xiàn)1例死亡，圍術期內出現(xiàn)內漏11例，經(jīng)治療內漏均消失；隨訪期發(fā)生4例內漏，多數(shù)經(jīng)保守觀察后消失，僅1例需治療。普通型腹主動脈瘤組未出現(xiàn)死亡病例，圍術期內出現(xiàn)內漏14例，經(jīng)治療內漏均消失；隨訪期內出現(xiàn)內漏6例，經(jīng)保守治療觀察期內漏消失。計算機斷層掃描血管造影（CTA）檢查證實在術后及隨訪期間2組患者無明顯支架移位發(fā)生。結論 復雜型腹主動脈瘤組與普通型腹主動脈瘤組，在住院時間、手術時間、遠期存活率及并發(fā)癥的發(fā)生率2組無明顯差異。血管腔內介入技術能夠有效的治療復雜型性腹主動脈瘤。

復雜型腹主動脈瘤；腹主動脈瘤腔內修復術；并發(fā)癥

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm， AAA）多數(shù)治療并不能取得滿意的效果［1］。血管腔內介入治療的出現(xiàn)［2］使AAA得以有效的治療，整體生存率明顯提高。AAA患者多為老年患者，對于常規(guī)手術不能耐受［3］，既往存在高血壓、冠心病、心梗、腦梗等病史。腔內修復術（endovascular aneurysm repair， EVAR）手術相較于傳統(tǒng)開放手術而言［4］，其創(chuàng)傷小，恢復快，患者可早期下地活動，并可減少或無需術中輸血，同時術后監(jiān)護時間縮短，患者整體住院時間縮短，EVAR能減少手術對于患者的創(chuàng)傷。隨訪發(fā)現(xiàn)盡管開放手術的方式在腎動脈水平以上鉗夾主動脈出現(xiàn)的風險較低［6］，但其術后產(chǎn)生的并發(fā)癥與死亡率較高，面對這樣的患者時，許多術者拒絕施行開放性手術［7］。應用EVAR治療復雜型腹主動脈瘤逐漸成為最佳的治療方法。但EVAR能否使復雜型腹主動脈瘤患者以較小的代價獲得較大的收益，臨床上雖然進行了大量的隨訪研究，但對其有效性和可靠性仍需長期觀察［8］。近幾年，新型開窗—分支型支架的出現(xiàn)使AAA的治療有了更好的發(fā)展［9］，目前多數(shù)仍處于臨床試驗研究階段，但在不久的將來，隨著不斷改進和發(fā)展，越來越多的患者將能夠接受開窗—分支支架的治療。新型支架的發(fā)展必將為AAA的治療帶來更好的前景［10］。

1 材料及方法

1.1 研究對象

對2011年1月至2015年6月就診于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血管外科并行手術治療的156例患者的病情、術前相關檢查、手術方法、術后治療措施等資料進行整理收集。將156例患者共分2組，A組為復雜型腹主動脈瘤組，63例；B組為普通型腹主動脈瘤組，93例。所有患者均經(jīng)主動脈計算機斷層掃描血管造影（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等明確診斷。

1.2排納標準

入選標準：術前所有患者均行主動脈CTA檢查，主要包括觀察動脈瘤形態(tài)，是否呈明顯偏心性生長，近端錨定區(qū)長度、成角畸形等；瘤體長度及直徑；腹主動脈分叉部直徑；腎動脈開口至腹主動脈分叉處長度、腹主動脈分叉處至雙側髂內動脈開口處長度等。經(jīng)測量及3維影像觀察，將患者分為復雜型腹主動脈瘤（A）組和普通型腹主動脈瘤（B）組。A組診斷標準主要包括：瘤頸成角扭曲；近端錨定區(qū)處瘤頸長度＜15 mm，近端瘤頸直徑＞30 mm；瘤頸成角＞45°；瘤頸處鈣化面積≥25%或主動脈壁附壁血栓面積≥50%；腎動脈旁及腎上腹主動脈瘤；累積髂血管的腹主動脈瘤；入路狹窄、腎動脈狹窄；動脈瘤破裂及假性動脈瘤。符合以上標準的患者為A組，其余患者收入B組。

排除標準：感染性腹主動脈瘤、多發(fā)性大動脈炎、自身免疫性疾病等。

1.3 手術過程

除急診手術外，一般術前均給予內科治療，控制血壓、心率等至平穩(wěn)狀態(tài)，待患者狀態(tài)穩(wěn)定。術前精確測量多部位主動脈直徑，觀察動脈瘤瘤頸及瘤體形態(tài)，備選腔內及人工血管移植物，決定施行EVAR或雜交手術。全麻下氣管插管，確切術野下逐層切開顯露雙側股總動脈近、遠端套帶備用或預置雙縫合器備用，靜脈推注肝素，實現(xiàn)全身肝素。術前以CTA軸位圖像測得的直徑做為主動脈主體覆膜支架選擇的標準，術中結合造影結果，再次對支架的選擇進行評估。分別釋放主體與髂肢支架。支架釋放完成后，需再次進行造影觀察支架形態(tài)與位置是否有內漏存在、動脈瘤是否隔絕完全。將導管連同導絲一起撤出動脈，縫合動脈壁穿刺處，逐層縫合皮膚及皮下組織；預置縫合器患者行縫合器縫合并剪斷，加壓包扎創(chuàng)口，轉入ICU監(jiān)護。

1.4 術后治療與隨訪

術后患者均轉入ICU病房監(jiān)護，常規(guī)為24 h。對于高血壓患者，早期靜脈輸注藥物降壓治療，待患者血壓平穩(wěn)后，逐步改為口服降壓藥控制，并觀察其效果，叮囑患者長期口服降壓藥物，維持血壓平穩(wěn)。

本次入組患者術后隨訪期為0～24個月。以電話的形式通知其隨訪治療，隨訪結果均以門診復診的主動脈CTA為主。

1.5 資料采集

1.5.1一般信息采集

（1）患者基本情況；

（2）患者入院情況如首發(fā)癥狀，伴隨癥狀如下肢血運，腹腔臟器灌注，代謝情況，住院天數(shù)等；

（3）手術操作過程如具體手術及麻醉方式、時間，血管腔內移植物型號規(guī)格及術中特殊情況記錄等；

（4）圍手術期患者實驗室（如肝、腎功指標）及影像學（如CTA）檢查，生命體征變化情況、術后并發(fā)癥等；

（5）隨訪內容包括并發(fā)癥的發(fā)生與治療，原發(fā)疾病是否復發(fā)等。

1.5.2 影像學信息收集

徑線測量：（1）近端瘤頸內徑；（2）動脈瘤最大直徑；（3）瘤體遠端主動脈直徑；（4）分叉部位血管直徑； （5）髂總動脈內徑；（6）近端瘤頸的長度； （7）瘤體上緣至下緣的長度。

圖1 測量示意圖

1.6 統(tǒng)計學分析

收集整理所有患者的住院病歷及隨訪資料，用均數(shù)±標準差表示正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗；樣本比較率采用Fisher確切概率法。應用SPSS 17.0國際標準統(tǒng)計學編程軟件進行統(tǒng)計分析。P＞0.05表明無明顯統(tǒng)計學意義，P＜0.05表明差異有明顯統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者在疼痛的癥狀、動脈瘤長度及直徑方面有明顯差異（P＜0.05），在既往史方面無明顯統(tǒng)計學意義。但復雜型腹主動脈瘤組患者年齡明顯高于普通型動脈瘤組，且平均手術時間、平均住院時間較普通型動脈瘤組長（表1）。

復雜型腹主動脈瘤（A組）組與普通型腹主動脈瘤組（B組）在死亡率、內漏發(fā)生率、血管損傷比率方面無明顯差異（表2）。

復雜型腹主動脈瘤組（A組）與普通型腹主動脈瘤組（B組），在內漏發(fā)生、支架阻塞及總生存率方面無統(tǒng)計學差異（表3）。

表1 研究對象臨床資料

表2 圍手術期治療比較

表3 術后隨訪比較

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)分析討論

復雜型腹主動脈瘤患者組與普通型腹主動脈瘤患者組2者進行比較，雖然在年齡、性別、住院時間、基礎疾病等方面未出現(xiàn)明顯差異。但可以看到的是相較于普通型動脈瘤組而言，復雜型動脈瘤組平均年齡高，解剖條件較復雜，在瘤體直徑及瘤體長度上有明顯差異，有腹部疼痛主訴的患者較多，均提示其治療的高危性及復雜性。從平均手術時間來看，復雜型腹主動脈瘤組除其中3例患者施行雜交手術外，其余患者均行EVAR手術，與普通型腹主動脈瘤組相比較，其平均手術時間更長。這是由于解剖條件的復雜性，包括入路動脈的狹窄、成角、閉塞；髂動脈夾層、動脈瘤形成；瘤體成角較大；部分存在較大的附壁血栓。研究結果顯示：復雜型腹主動脈瘤組及普通型腹主動脈瘤組均出現(xiàn)隨訪期內漏，多數(shù)經(jīng)觀察隨訪自行封閉，僅1例需再次治療。2組患者均有支架內阻塞出現(xiàn)。在總體生存率上，普通型組優(yōu)于復雜腹主動脈瘤組。

3.2內漏治療討論

EVAR手術中最主要的并發(fā)癥為內漏［11］。相關隨訪［12］表明隨訪期內有漏并接受再次干預的患者，動脈瘤從第2年開始增長。無內漏的患者，動脈瘤尺寸持續(xù)下降。內漏的發(fā)生與治療是評價手術與治療效果的一項重要標準。過去，內漏的存在是限制EVAR應用于復雜型腹主動脈瘤的原因之一［13］。現(xiàn)在，隨著相關經(jīng)驗的積累及支架移植物的改進，使得內漏的發(fā)生率降低，并得到很好的治療［14］。從表2和表3的數(shù)據(jù)可以看出，雖然復雜型腹主動脈瘤組較普通型腹主動脈瘤組內漏發(fā)生率高，卻無明顯統(tǒng)計學意義。從相關經(jīng)驗來看，首先在支架的選擇上，oversize要適當選擇［15］，瘤頸不良者更應該適當放大，結構不良性疾病應該縮小。球囊擴張治療、cuff支架及裸支架植入、反流血管彈簧圈栓塞等均可有效治療內漏。

由于近年來隨著經(jīng)驗的積累，介入器材的不斷改進、支架種類的豐富及設計的進步、EVAR技術的不斷發(fā)展等使得復雜型腹主動脈瘤通過血管腔內介入技術進行治療的想法得以實現(xiàn)，且取得了滿意的治療效果。在多項指標的比較上可見，復雜型腹主動脈瘤組在治療效果、并發(fā)癥、生存率等方面與普通型動脈瘤組無明顯差異。

［1］Dijkstra ML， Tielliu IFJ， Meerwaldt R， et al. Dutch experience with the fenestrated Anaconda endograft for short-neck infrarenal and juxtarenal abdominal aortic aneurysm repair. Journal of vascular surgery， 2014， 60 （2）: 301-307.

［2］Oderich GS， Correa MP， Mendes BC. Technical aspects of repair of juxtarenal abdominal aortic aneurysms using the Zenith fenestrated endovascular stent graft. Journal of vascular surgery， 2014， 59 （5）: 1456-1461.

［3］Farber MA， Vallabhaneni R， Marston WA. "Off-the-shelf" devices for complex aortic aneurysm repair. Journal of vascular surgery， 2014， 60: 579-584.

［4］Qui?ones-Baldrich WJ， Holden A， Mertens R， et al. Prospective，multicenter experience with the Ventana Fenestrated System for juxtarenal and pararenal aortic aneurysm endovascular repair. Journal of vascular surgery， 2013， 58: 1-9.

［5］Kitagawa A， Greenberg RK， Eagleton MJ， et al. Zenith p-branch standard fenestrated endovascular graft for juxtarenal abdominal aortic aneurysms. Journal of vascular surgery， 2013， 58: 291-300.

［6］Starnes BW. Physician-modified endovascular grafts for the treatment of elective， symptomatic， or ruptured juxtarenal aortic aneurysms. Journal of vascular surgery， 2012， 56: 601-607.

［7］Starnes BW， Tatum B. Early report from an investigatorinitiated investigational device exemption clinical trial on physician-modified endovascular grafts. Journal of vascular surgery， 2013， 58: 311-317.

［8］Ricotta JJ， Tsilimparis N. Surgeon-modified fenestratedbranched stent grafts to treat emergently ruptured and symptomatic complex aortic aneurysms in high-risk patients. Journal of vascular surgery， 2012， 56: 1535-1542.

［9］Wong S， Greenberg RK， Brown CR， et al. Endovascular repair of aortoiliac aneurysmal disease with the helical iliac bifurcation device and the bifurcated-bifurcated iliac bifurcation device. Journal of vascular surgery， 2013， 58: 861-869.

［10］Patel VI， Lancaster RT， Conrad MF， et al. Comparable mortality with open repair of complex and infrarenal aortic aneurysm. Journal of vascular surgery， 2011， 54: 952-959.

［11］Tallarita T， Sobreira ML， Oderich GS. Results of open pararenal abdominal aortic aneurysm repair: tabular review of the literature. Annals of vascular surgery， 2011， 25: 143-149.

［12］Ferrer C， De Crescenzo F， Coscarella C， et al. Early experience with the Excluder iliac branch endoprosthesis.Journal of cardiovascular surgery， 2014， 55: 679-683.

［13］Ricotta JJ， Tsilimparis N. Surgeon-modified fenestratedbranched stent grafts to treat emergently ruptured and symptomatic complex aortic aneurysms in high-risk patients. Journal of vascular surgery， 2012， 56: 1535-1542.

［14］Bisdas T， Donas KP， Bosiers M， et al. Anatomical suitability of the t-branch stent-graft in patients with thoracoabdominal aortic aneurysms treated using custom-made multibranched endografts. Journal of Endovascular Therapy， 2013， 20: 672-677.

［15］Bosiers MJ， Bisdas T， Donas KP， et al. Early experience with the first commercially available off-the-shelf multibranched endograft （t-branch） in the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms. Journal of Endovascular Therapy， 2013，20: 719-725.

Analysis and evaluation of endovascular interventional treatment of complex abdominal aortic aneurysm

LI Hao-cheng SHEN Yong-bin JIANG Wei-liang*
Department of Vascular Surgery， the 2nd Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150086， China

Objective Retrospectively analyse and evaluate the therapeutic effect of endovascular interventional technique in the treatment of complicated abdominal aortic aneurysm according to the patients' condition， preoperative examination， surgical methods， postoperative treatment measures and follow-up data. Methods Collecting the data which including the condition， preoperative examination， surgical methods， and postoperative treatment measures of patients who are treated in the department of vascular surgery， Second Affiliated Hospital of Harbin Medical Universityfrom 2011 January to 2015 June. Divided the patients into two groups: Complex abdominal aortic aneurysm patients group （A group）， a total of 63 cases； abdominal aortic aneurysm patients group （B group）， a total of 93 cases. Collate and summarize the clinical data of these patients. Results The success rates of the two groups were 100%. During the perioperation period and follow-up period， complicated abdominal aortic aneurysm group appeared 1 cases died. 11 cases of endoleaks was found in perioperative period. After treatment the endoleaks disappeared. 4 cases of endoleaks were found during follow-up period， only 1 case need treatment. The common type of abdominal aortic aneurysm group has no deaths occurred in the perioperative period and 14 cases of endoleaks occurred. Endoleaks disappeared after treatment. 6 cases appeared during the follow-up period. All of the endoleaks disappeared during the observation period. CTA examination showed that there were no significant stent shift occurred in the two groups after the operation and follow-up period. Conclusions There were no significant differences in the length of stay and operation time between the complex abdominal aortic aneurysm group and the common type of abdominal aortic aneurysm. The incidence rate of long-term survival rate and complication of complicated abdominal aortic aneurysm group and common type of abdominal aortic aneurysm group had no significant difference. Endovascular interventional techniques can be effective in the treatment of complex abdominal aortic aneurysm.

complex abdominal aortic aneurysm； endovascular repair of abdominal aortic aneurysm； complication

R656.5

A

2096-0646.2016.02.03.03

姜維良，E-mail：wljiang6666@sohu.com