白云金，楊玉帛，韓　平，王曉明，唐　寅，李金洪，蒲春曉，魏　強

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科, 四川成都　610041)

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·臨床研究·

腹腔鏡與開放性根治性膀胱切除術(shù)治療老年膀胱癌短期療效對比研究

白云金，楊玉帛，韓平，王曉明，唐寅，李金洪，蒲春曉，魏強

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科, 四川成都610041)

摘要：目的探討和評價腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)治療老年(≥65歲)膀胱癌的臨床療效。方法回顧性分析華西醫(yī)院2009年1月至2013年12月行根治性膀胱切除術(shù)治療的膀胱癌患者73例臨床資料，其中腹腔鏡組30例，開放組43例。比較兩組患者圍手術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥以及生存情況。結(jié)果與開放手術(shù)組相比，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時間明顯延長(P<0.05)，而術(shù)中失血量、輸血例數(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑需要量均較少(P<0.05)，術(shù)后恢復(fù)進食時間、下床活動時間和住院時間明顯縮短(P<0.05)，總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，主要體現(xiàn)在Clavien-Dindo Ⅱ級發(fā)生率較低(P<0.05)；兩組腫瘤治療效果相當(dāng)(P>0.05)。 結(jié)論與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，對于老年膀胱癌，腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)在能夠保證腫瘤根治效果的同時，且具有耐受性好、安全、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：膀胱全切；腹腔鏡；老年人；術(shù)后并發(fā)癥

近年來，隨著社會人口結(jié)構(gòu)老齡化，老年膀胱癌發(fā)病率有明顯上升趨勢。在我國60歲以上膀胱癌發(fā)病率居泌尿系惡性腫瘤發(fā)病第1位，至85歲以上膀胱癌發(fā)病率高達69.77/10萬[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，老年(≥65歲)膀胱癌手術(shù)日益增多[2]。然而這類患者具有器官功能儲備差、基礎(chǔ)病多、麻醉風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥多和圍手術(shù)期病死率高等特點[3]，在圍手術(shù)期管理和手術(shù)操作方面均有其獨特之處。腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)在與開放手術(shù)療效相當(dāng)情況下，以創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點成為治療浸潤性或復(fù)發(fā)性膀胱癌常用術(shù)式[4]。本研究回顧性分析我科行腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)與同期行開放手術(shù)的老年膀胱癌患者的臨床資料，并進行對比分析，旨在評價腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)治療老年膀胱癌的臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②膀胱惡性腫瘤病理診斷明確；③術(shù)前檢查無遠處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病者；②非膀胱癌死亡者；③病理學(xué)診斷和隨訪資料不全者。按上述標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析華西醫(yī)院2009年1月至2013年12月行根治性膀胱切除術(shù)治療的膀胱癌患者73例臨床資料。其中腹腔鏡組30例，男28例，女2例；年齡66～84歲，平均年齡(72.79±4.56)歲；病理分期：T1期11例、T2期13例、T3期6例，淋巴結(jié)陽性3例。開放組43例中，男39例，女4例；年齡65～81歲，平均(71.47±4.86)歲；病理分期：T1期13例、T2期17例、T3期13例；淋巴結(jié)陽性2例。兩組患者均未行新輔助化療。患者主要合并高血壓、糖尿病、心臟病、肺部疾病及腦血管疾病等，其中腹腔鏡組21例，開腹組32例。兩組患者在性別、年齡、病理分期以及伴隨疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但開放組腹部手術(shù)史明顯多于腹腔鏡組。

1.2手術(shù)方法開放手術(shù)組：全身麻醉滿意后，患者取頭低足高平臥位。取下腹正中切口長15～20 cm，腹膜外行膀胱前列腺全切除及盆腔淋巴結(jié)清掃，進入腹腔截取10～15 cm回腸，形成流出道，輸尿管修剪成斜口插入回腸流出道內(nèi)作吻合，留置輸尿管支架自回腸遠端引出，右下腹作橢圓形切口，引出回腸輸出道并固定。女性患者必要時行子宮卵巢附件切除，其余步驟與男性相同。

腹腔鏡組：全身麻醉滿意后，患者取頭低足高平臥位。采用5點法穿刺，腹腔氣壓維持在10～15 mmHg。腹腔鏡下行盆腔淋巴結(jié)清掃及膀胱根治性切除；取下腹正中4～5 cm切口，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋完整取出。將輸尿管下段拉至切口外，置入輸尿管支架管?；啬c流出道成形和輸尿管種植與開放手術(shù)組完全相同。

1.3觀察指標(biāo)觀察比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后輸血例數(shù)、術(shù)后腸道恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、鎮(zhèn)痛劑需要量，術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤治療效果等。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較腹腔鏡組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)中術(shù)后輸血率及輸血量，與開放組相比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2兩組患者術(shù)后情況比較腹腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)進食平均時間、下床活動時間、術(shù)后平均住院天數(shù)及術(shù)后麻醉性止痛劑用量，與開放手術(shù)組相比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05，表1)。

2.3兩組患者并發(fā)癥情況比較腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放病例，兩組患者圍手術(shù)期均無死亡病例；兩組術(shù)后并發(fā)癥詳見表2；腹腔鏡手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)，二者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4腫瘤治療效果比較兩組患者切緣均為陰性。開放組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)平均(7.57±6.85)個，2例患者淋巴結(jié)陽性。腹腔鏡組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)平均(9.10±5.33)個，3例淋巴結(jié)陽性，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組淋巴結(jié)陽性患者中均僅1例患者行輔助化療。隨訪13～72月，腹腔鏡組4例復(fù)發(fā)，開放手術(shù)組4例，兩組均有1例患者死于腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

指標(biāo)腹腔鏡組開放組t值P值 例數(shù)3043術(shù)中情況 手術(shù)時間(min)302.42±53.46237.54±34.186.33<0.05 出血量(mL)349.72±125.86632.90±434.33-4.96<0.05 輸血率[例(%)]4(13.33)17(39.53)- <0.05 輸血量(mL)363.67±216.39801.83±532.57-4.85<0.05術(shù)后情況 進食時間(d)3.52±1.314.94±1.28-4.62<0.05 下床活動時間(d)6.40±0.738.27±1.03-9.08<0.05 術(shù)后平均住院天數(shù)12.71±1.1818.56±1.61-17.91<0.05 麻醉性止痛劑用量(mg)24.51±5.3353.78±12.67-13.53<0.05

表2兩組術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo系統(tǒng)分級比較(例)

并發(fā)癥(Clavien分級)腹腔鏡組開放組χ2值P值例數(shù)18399.730.00Ⅳa級[例(%)]2(6.67)2(4.65)0.00*1.00 心率失常11 急性腎功不全10 腹腔內(nèi)大出血01Ⅲb級[例(%)]2(6.67)3(6.98)0.00*1.00 輸尿管吻合口狹窄11 新膀胱尿漏12Ⅲa級[例(%)]3(10.00)4(9.30)0.00*1.00 切口血腫11 切口疝01 吻合口尿漏22Ⅱ級[例(%)]8(26.67)22(51.16)4.380.04 腸梗阻34 反復(fù)尿路感染11 輸血315 肺部感染12Ⅰ級[例(%)]3(10.00)8(18.60)0.46*0.50 切口感染27 電解質(zhì)紊亂11

*：連續(xù)校正

3討論

膀胱癌的發(fā)生與慢性炎癥長期刺激密切相關(guān)，其發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，年齡≥65歲人群膀胱癌發(fā)病率是<65歲者的11倍[5]。在社會人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇的環(huán)境下，越來越多的老年浸潤性或復(fù)發(fā)性膀胱癌需行根治手術(shù)。年齡并非是影響手術(shù)的絕對因素，然而老年患者伴隨的基礎(chǔ)疾病多，器官生理機能儲備差，加之外科損傷造成患者免疫力下降，施行根治手術(shù)需要承擔(dān)的風(fēng)險遠大于中青年患者，其圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均與年齡呈正相關(guān)，65～69歲、70～79歲及≥80歲患者術(shù)后90 d內(nèi)死亡率分別為6.1%、10.1%、14.8%[6]，≥70歲患者并發(fā)癥發(fā)生率是<60歲者1.66倍[3]。因此，對于老年患者作臨床決策是一個非常重要且棘手的臨床挑戰(zhàn)。

腹腔鏡膀胱癌根治手術(shù)在不改變傳統(tǒng)根治手術(shù)原則的前提下，其微創(chuàng)優(yōu)勢已得到廣泛的認(rèn)可，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，且在腫瘤治療方面與開放手術(shù)相當(dāng)。LIN等[4]隨機對照研究比較腹腔鏡和開放性根治手術(shù)治療膀胱癌的療效及安全性，結(jié)果顯示兩者在住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清除數(shù)目、切緣陽性率、術(shù)后復(fù)發(fā)率以及腫瘤治療效果上無顯著差異，雖腹腔鏡手術(shù)時間明顯長于開放手術(shù)，但失血量、輸血率、鎮(zhèn)痛劑需要量以及術(shù)后恢復(fù)進食時間均優(yōu)于開放組。薈萃分析亦證實腹腔鏡根治手術(shù)的療效及安全性[7-9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，除了腹腔鏡膀胱全切常規(guī)開展外，機器人輔助膀胱根治性切除術(shù)在國外已經(jīng)逐漸成為膀胱癌治療的一種方式，其臨床可行性得到越來越多的認(rèn)可。近期，RICHARDS等[10]比較了機器人手術(shù)與開放手術(shù)治療年齡≥75歲患者的安全性及有效性，結(jié)果顯示二者淋巴清掃數(shù)量和切緣陽性率相當(dāng)，但前者術(shù)中出血、住院時間以及并發(fā)癥CLAVIEN分級≥Ⅲ級者均明顯少于后者。因此，老年人行腹腔鏡或機器人輔助膀胱癌根治術(shù)具有良好的微創(chuàng)效果和近期療效。

老年患者伴隨的基礎(chǔ)疾病多，器官生理機能減退，對其施行的膀胱癌根治切除手術(shù)耐受力差、風(fēng)險大。因此，微創(chuàng)手術(shù)對老年患者尤為重要。本研究中腹腔鏡組在術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后進食時間、下床活動時間、鎮(zhèn)痛劑需要量以及術(shù)后住院時間等方面均優(yōu)于開腹組，顯示了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。同時兩組腫瘤治療效果相當(dāng)。但本研究部分結(jié)果需考慮到開放組腹部手術(shù)史患者多于腹腔鏡組。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、對腹腔內(nèi)臟器及生理功能影響小、炎性反應(yīng)輕，對患者免疫功能干擾小，更利于老年病人全身情況的穩(wěn)定。通過本組資料，我們的體會是：術(shù)前對患者的重要臟器功能情況要充分評估，對心功能、肺功能、肝功能及營養(yǎng)狀況要充分調(diào)理，較好控制血糖及血壓；手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有良好腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)經(jīng)驗，在低腹壓并保證腫瘤根治效果的前提下，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，降低CO2對心肺功能的影響；術(shù)中體溫降低與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，如切口感染、凝血功能或循環(huán)功能障礙等，甚至增加患者死亡率[11]，因此，術(shù)中防止低體溫出現(xiàn)顯得尤為重要，我院術(shù)中常規(guī)應(yīng)用保暖設(shè)施；由于腹腔鏡手術(shù)切口小，疼痛輕，術(shù)后可鼓勵患者早期下床活動，勤咳嗽和深呼吸，有利于預(yù)防深靜脈血栓形成和肺部并發(fā)癥的發(fā)生。這些因素都可以改善老年患者的預(yù)后?？傊?，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，老年膀胱癌患者行腹腔鏡膀胱癌根治手術(shù)是安全可行的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥較少等優(yōu)點。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-07-13修回日期：2015-10-04

基金項目:國家自然科學(xué)基金(No.81270841)；四川省科技廳科技支撐計劃(No.2013SZ0034)

通訊作者:韓平，副教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師.E-mail: hanping@scu.edu.cn

作者簡介:白云金(1989-)，男(漢族)，碩士在讀.研究方向：膀胱腫瘤.E-mail：baiyunjin@163.com

中圖分類號:R737

文獻標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.004

Clinical efficacy of laparoscopic and open radical cystectomy for elderly patients with bladder cancer

BAI Yun-jin, YANG Yu-bo, HAN Ping, WANG Xiao-ming, TANG Yin, LI Jin-hong, PU Chun-xiao, WEI Qiang

(Department of Urology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the feasibility and efficacy of laparoscopic and open radical cystectomy for patients with bladder cancer who were older than 65 years.Methods Clinical data of 73 patients with bladder cancer undergoing radical cystectomy during Jan.2009 to Dec.2013 were retrospectively reviewed.The patients were assigned to laparoscopic group(n=30) and open group(n=43).The peri-operative index, postoperative complications, and survival rates were compared.ResultsCompared to open radical cystectomy, the mean operative time of laparoscopy surgery was significantly longer, the mean blood loss, number of patients who required blood transfusion, analgesic requirement, and overall incidence of complications were less, and the time to resumption of oral intake, postoperative ambulatory episode, and postoperative hospital stay were shorter in the laparoscopic group(all P<0.05).There were no major differences in oncologic outcomes between the two groups(P>0.05).ConclusionsLaparoscopic cystectomy has similar oncologic outcomes to traditional radical cystectomy, while it also has advantages of better tolerance, safer therapy, fewer traumas, less bleeding, and more rapid recovery.

KEY WORDS:radical cystectomy; laparoscopy; elderly; postoperative complications