倪永梁，許　艷，王海新

(山東省兗礦集團總醫(yī)院泌尿外科，山東鄒城　273500)

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·短篇與個案·

右輸尿管晚期腺癌1例報告

倪永梁，許艷，王海新

(山東省兗礦集團總醫(yī)院泌尿外科，山東鄒城273500)

關(guān)鍵詞：輸尿管腫瘤；輸尿管腺癌

輸尿管原發(fā)性腺癌較為罕見。本院于2012年9月收治1例右側(cè)輸尿管晚期腺癌患者，報告如下。

1病例報告

患者男性，75歲，因“右下腹腫物伴持續(xù)性疼痛2月余”就診?；颊哂?012年9月來我院門診行彩超示：右腎不規(guī)則增大，集合系統(tǒng)受壓變形。入院后行胸腹部增強CT示：肺內(nèi)多發(fā)軟組織密度灶，考慮多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤；縱膈淋巴結(jié)腫大；肝右葉低密度灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤；右腎盂、腎盞擴張積水,腎盂內(nèi)較高密度灶，考慮凝血塊；盆腔內(nèi)右側(cè)骶前軟組織腫塊，來源于輸尿管腫瘤？(圖1)。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.37×1012/L，血紅蛋白濃度102 g/L，紅細(xì)胞壓積0.29，白細(xì)胞8.39×109/L，血小板346×109/L。前列腺特異性抗原、尿檢、血清肌酐指標(biāo)正常。超聲定位下于右下腹部腫瘤觸診較明顯處穿刺活檢，病理結(jié)果：免疫組化CK7(++)、CK20(++)、P63(++)、Ki-76(+)>60%，符合腺癌，來自尿路上皮或乳腺(圖2)。

圖1胸腹部增強CT

A:雙肺多個大小不等的軟組織密度灶；B:右肺上葉一較大軟組織密度灶，具有明顯分葉及毛刺，考慮為轉(zhuǎn)移瘤；C:左腎門水平，右腎盂、腎盞高度擴展，腎實質(zhì)變??；D:左腎下極水平，右腎盂高度擴張，其內(nèi)可見高密度灶，考慮為血凝塊；E:第5腰椎間盤橫斷面，造影劑提示存在不規(guī)則軟組織腫塊；F:第1骶椎上份，原右輸尿管位置處腫塊更加明顯。

圖2　病理結(jié)果(HE ×40)

根據(jù)患者以上臨床資料，初步診斷為右輸尿管腺癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移(T4N3M1)、右腎積水并腎盂內(nèi)凝血塊形成?？紤]腫瘤已全身多處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)指征，遂給予全身化療，計算體重后給予吉西他濱1 200 mg配入250 mL氯化鈉注射液中靜滴，同時給予營養(yǎng)支持、抑酸、止吐等藥物輔助治療?；颊呋熀蟪p微惡心外，未出現(xiàn)其他不良藥物反應(yīng)，化療后肝腎功能均在正常范圍內(nèi)。于化療后第6天復(fù)查血常規(guī)提示：紅細(xì)胞2.89×1012/L，血紅蛋白87 g/L，紅細(xì)胞壓積0.25，白細(xì)胞4.43×109/L，血小板221×109/L?；熀笱治鲋饕笜?biāo)對比入院時明顯降低，考慮為化療后的骨髓造血功能抑制，患者家屬要求暫停化療，改服中藥治療，遂給予黨參、神曲、石斛等中藥治療。其后患者自行要求出院，囑其出院后去腫瘤專科醫(yī)院進行局部放療。出院后患者未再進行積極治療，半年后死于多器官系統(tǒng)功能衰竭。

2討論

輸尿管腺癌是由尿路上皮化生為腺上皮后進而形成的惡性腫瘤，占該部位所有惡性腫瘤的比例不到1%。輸尿管腺癌的臨床表現(xiàn)多樣，如腹部鈍痛、腹部腫塊、肉眼血尿等，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎積水、腎積膿以及腎結(jié)石形成。有時影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查可能未發(fā)現(xiàn)腫瘤及結(jié)石，僅表現(xiàn)為患側(cè)腹痛、患側(cè)輸尿管狹窄及狹窄段以上泌尿系統(tǒng)的積水?dāng)U張，此時需注意與泌尿系結(jié)核相鑒別[1]。輸尿管腺癌還可有類似腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)，即腎區(qū)疼痛、尿檢紅細(xì)胞及膿細(xì)胞陽性[2]。本例患者表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊，腫瘤壓迫所致的上尿路積水，患腎功能喪失。

需警惕上尿路上皮腫瘤有同時性多發(fā)及異時性復(fù)發(fā)的特點，有觀點認(rèn)為是致癌因素持續(xù)作用于上皮細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞癌變，即“環(huán)境改變”；也有觀點認(rèn)為是單克隆起源的腫瘤細(xì)胞，通過管腔內(nèi)脫落種植或上皮內(nèi)遷移，導(dǎo)致同時性和異時性的多病灶，即“種植播散”[3]。有報道對腎盂黏液腺癌患者施行了腎輸尿管切除術(shù)，術(shù)后病理中在輸尿管切緣發(fā)現(xiàn)了原位腺癌[4-5]。該報道認(rèn)為術(shù)中冰凍切片或細(xì)胞學(xué)檢查可能有助于診斷及采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，輸尿管的完整切除可能更有利于明確診斷，降低復(fù)發(fā)率，延長生存時間。另有報道某患者因輸尿管腺癌行輸尿管遠(yuǎn)端部分切除術(shù)，術(shù)后3年于輸尿管近端出現(xiàn)異時性復(fù)發(fā)，因尿路上皮本無腺性成分，腺癌復(fù)發(fā)說明促使腺上皮化生的誘因仍持續(xù)存在并作用于局部黏膜[6]。報道認(rèn)為腫瘤家族史和基因檢測可能有助于確定患者是否存在進一步癌變的高危因素。本例患者采用超聲定位下腫瘤穿刺取活檢的方法，病理確診為來自尿路上皮的腺癌。

輸尿管腺癌的治療是包括手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)藥治療在內(nèi)的綜合治療。手術(shù)采取患側(cè)腎、輸尿管全切加膀胱袖狀切除術(shù)，化療可采用甲氨蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑方案，若無效可改用紫杉醇聯(lián)合順鉑[7]。輸尿管腺癌因發(fā)現(xiàn)時多屬中晚期，因此總體預(yù)后較差，但某些腫瘤標(biāo)志物可能在判斷預(yù)后方面起一定作用。中低分化腸型腺癌的患者血清中甲胎蛋白以及糖抗原19-9可以升高，采取根治性手術(shù)及術(shù)后化療可使上述指標(biāo)降至正常水平[8]。透明細(xì)胞腺癌血清中腫瘤抗原125和糖抗原19-9水平升高，這種見于女性生殖器官的惡性腫瘤預(yù)后很差，在術(shù)后短期內(nèi)就可出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移并死亡[9]。本例患者發(fā)現(xiàn)時已有肝、肺轉(zhuǎn)移，參考肌層浸潤性膀胱癌的化療方案，給予吉西他濱化療。

參考文獻：

[1] GULWANI H,JAIN A.Primary papillary mucinous adenocarcinoma of the ureter mimicking genitourinary tuberculosis[J/OL].Patholog Res Int,2010,2010:738407. http://www.hindawi.com/journals/pri/2010/738407/

[2] PUNIA R P,MUNDI I,ARORA K,et al.Primary adenocarcinoma of ureter mimicking pyelonephritis[J].Urol Ann,2010,2(1):42-43.

[3] 高江平，宋勇，葉林陽，等.上尿路同時性和異時性上皮腫瘤的組織學(xué)和臨床特征[J].中國腫瘤臨床，2002，29(2)：114-116.

[3] GAO JIANGPING，SONG YONG，YIE LINYANG，et al.The histological and clinical features of upper urinary tract epithelial tumors[J].Chin J Clin Oncol，2002，29(2)：114-116.

[4] ABBAS M,KRAMER M W,SPIEKER T,et al.Primary mucinous adenocarcinoma of the renal pelvis with carcinoma in situ in the ureter[J].J Egypt Natl Canc Inst,2014,26(1):51-54.

[5] RAPHAEL V,SAILO S,BHUYAN A,et al.Mucinous adenocarcinoma of the renal pelvis with adenocarcinoma in situ of the ureter[J].Urol Ann,2011,3(3):164-166.

[6] ABT D,MULLHAUPT G,MORDASINI L,et al.Metachronous primary adenocarcinoma of distal and proximal ureter within two years[J].Case Rep Urol,2014:659258.

[7] 王偉，施國偉，王文章,等.原發(fā)性輸尿管腺癌1例報告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011,16(2)：179.

[8] YANG K,ZHENG X Y,WANG Y L,et al.Alpha-fetoprotein and carbohydrate antigen 19-9 producing advanced adenocarcinoma of renal pelvis and ureter[J].Can Urol Assoc J,2013,7(11-12):E750-E753.

[9] SHIH C M,HUANG C T,CHI C H,et al.CA125-producing clear cell adenocarcinoma arising from the upper ureter and renal pelvis[J].J Chin Med Assoc,2010,73(1):40-43.

(編輯王瑋)

收稿日期：2015-05-04修回日期：2015-06-29

通訊作者:王海新，主治醫(yī)師.E-mail：13963781216@126.com.

作者簡介:倪永梁(1982-)，男(漢族)，住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事泌尿外科臨床工作.E-mail：nyl_cabin@163.com.

中圖分類號:R737.14

文獻標(biāo)志碼:C

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.01.024