周永強(qiáng)，王尚乾，鮑美玲，秦 超，王增軍

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京　210029; 2.蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科, 江蘇蘇州　215200; 3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科,江蘇南京　210029)

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·臨床研究·

腎嫌色細(xì)胞癌115例臨床及病理分析

周永強(qiáng)1,2，王尚乾1，鮑美玲3，秦 超1，王增軍1

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京210029; 2.蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科, 江蘇蘇州215200; 3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科,江蘇南京210029)

摘要：目的分析臨床腎嫌色細(xì)胞癌(RCCC)患者的臨床資料及病理結(jié)果，提高RCCC的診治水平。方法回顧性分析自2008年12月至2014年12月我院收治的115例腎嫌色細(xì)胞癌患者的臨床資料和病理結(jié)果，并進(jìn)行隨訪了解患者復(fù)發(fā)、生存情況。結(jié)果術(shù)后病理均證實(shí)為腎嫌色細(xì)胞癌。3例患者分別于術(shù)后24、35、39個(gè)月因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，其中1例為腦、肺轉(zhuǎn)移、2例為腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。復(fù)習(xí)該3例患者臨床資料及病理結(jié)果，顯示2例在診斷時(shí)即有腎靜脈癌栓形成，1例伴有肉瘤樣變，鏡下觀察到癌組織廣泛壞死、出現(xiàn)肉瘤樣分化、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)顯著、瘤細(xì)胞核仁明顯、核分裂像較多。結(jié)論RCCC是一種具有特殊形態(tài)的少見腎癌類型，預(yù)后相對(duì)較好，通過(guò)病理及免疫組化能有效鑒別診斷，當(dāng)出現(xiàn)靜脈癌栓或肉瘤樣變時(shí)提示預(yù)后不佳。

關(guān)鍵詞：腎嫌色細(xì)胞癌；預(yù)后；病理

腎癌是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤，在我國(guó)其發(fā)病率居泌尿系惡性腫瘤的第二位。腎嫌色細(xì)胞癌(renal chromphobe cell carcinoma, RCCC) 作為其中一種少見的亞型，約占腎癌的3.6%～10.4%[1]。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難。本文回顧性分析我院2008年12月至2014年12月手術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)的115例RCCC患者的臨床資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)、病理診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行分析并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論，以提高對(duì)該病的診治水平。

1資料與方法

1.1一般資料2008年12月至2014年12月我院收治的RCCC患者共115例，其中男60例，女55例，年齡20～78歲(中位數(shù)56.5歲)。

1.2分析方法回顧性分析115例RCCC患者的臨床資料，包括病理資料、主要的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方法，并進(jìn)行隨訪，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并進(jìn)行討論。

1.3標(biāo)本處理所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，4 μm切片，HE染色。每例均選取一個(gè)代表性的蠟塊，行免疫組織化學(xué)染色。一抗選擇上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)、CD10、CD117、CK7、E-cad、Ki67、RCC、波形蛋白(Vim)等。以上抗體及試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司。判定標(biāo)準(zhǔn)：CD10、EMA和RCC定位于細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)；CD117定位于細(xì)胞膜；CK7、Vim和E-cad定位于細(xì)胞質(zhì)；Ki67定位于細(xì)胞核。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)本組115例患者首發(fā)癥狀無(wú)明顯特異性，其中15例因無(wú)痛性肉眼血尿就診；12例表現(xiàn)為單側(cè)腰部疼痛；6例同時(shí)存在腰痛和血尿癥狀；4例為尿頻、尿急、尿痛；無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者53例，伴發(fā)熱5例，伴不同程度貧血8例。病程1 d～ 5年，平均18月。

2.2診斷及治療①B超、CT等影像學(xué)及相關(guān)術(shù)前常規(guī)檢查：所有患者術(shù)前行影像學(xué)檢查均提示腎區(qū)實(shí)質(zhì)性占位病變，腫塊直徑約3.0～14.5 cm，均為一側(cè)腎臟單發(fā)腫塊。其中位于右腎40例，左腎75例；位于腎上極50例，腎中極37例，腎下極28例。B超提示病變?yōu)榈突芈暪鈭F(tuán)90例，中等回聲或稍高回聲光團(tuán)25例。CT平掃示腫塊邊界清析， 85例密度均勻， 30例密度不均勻。增強(qiáng)后腫塊呈輕中度強(qiáng)化，75例腫塊均勻強(qiáng)化，40例腫塊強(qiáng)化不均勻，15例腫塊中心出現(xiàn)程度不等的液化。②治療：本組患者101例行腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)，14例行開放腎癌根治術(shù)；術(shù)后29例患者行干擾素 (Interferon Regulatory Factor，IRF)-α 300萬(wàn)U，隔日肌內(nèi)注射1次，療程為3～9個(gè)月。均未行白介素-2(Interleukine-2，IL-2)治療,且未聯(lián)合放療和化療。

2.3病理檢查本組患者術(shù)中見病灶均為一側(cè)腎臟單發(fā)腫塊，術(shù)后觀察手術(shù)標(biāo)本剖面，直徑3～14.5 cm，平均7.68 cm，≥8 cm者15例，腫塊境界清楚，可見纖維包膜，切面實(shí)性呈淺褐色，中心伴出血壞死10例。術(shù)后標(biāo)本HE染色光鏡下可見，腫瘤多為實(shí)片狀或腺泡狀排列，并被纖細(xì)的纖維血管索分隔。腫瘤細(xì)胞多為體積較大的多角形嫌色細(xì)胞和小圓形嗜酸細(xì)胞，嫌色細(xì)胞細(xì)胞壁厚，胞質(zhì)空淡，半透明，呈細(xì)網(wǎng)狀，胞核皺縮，可見核溝和核異型，核仁不明顯，而嗜酸細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸，可見明顯的核周空暈。17例有鈣化。術(shù)后標(biāo)本免疫組化檢查示： CK7和E-cad的表達(dá)率分別為95.6% (110/115)和93.9%(108/115)，大多為彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(圖1)。CD10及CD117的表達(dá)率分別為37.4% (43/115)和45.2% (52/115)，Vim和Ki67表達(dá)較低。本組患者均被證實(shí)為RCCC。

2.4預(yù)后分析術(shù)后以電話或門診行隨訪，全部115例患者獲得隨訪。內(nèi)容包括病史詢問(wèn)、體格檢查、血常規(guī)和血生化檢查，胸部X線片及腹部超聲檢查。隨訪時(shí)間為2～72個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為24個(gè)月。3例患者分別于術(shù)后24、35、39個(gè)月因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，1例為腦、肺轉(zhuǎn)移，2例為腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。其余患者均無(wú)瘤存活。

圖1　腎嫌色細(xì)胞癌病理

A:腎嫌色細(xì)胞癌HE(×100)；B:腎嫌色細(xì)胞癌HE(×200)；C:CD10表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)(×100)；D:CD117表達(dá)于細(xì)胞膜(×100)；E:CK7 表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)(×100)；F:E-cad表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)(×100)；G:EMA表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)(×100)；H:KI-67表達(dá)于細(xì)胞核呈散在表達(dá)(×100)；I:RCC表達(dá)陰性(×100)；J：Vim表達(dá)陰性(×100)。

3討論

RCCC于1985年由THOENES等首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，2004年WHO腎細(xì)胞癌病理分類中，將其列為腎細(xì)胞癌的十種亞型之一[2]。由于表達(dá)出碳酸酐酶及細(xì)胞色素c的活性，是一種起源于腎集合小管暗細(xì)胞、具有獨(dú)特超微結(jié)構(gòu)和遺傳特性的實(shí)體腎細(xì)胞癌[3]。RCCC發(fā)病年齡27～86歲，平均60歲，男女發(fā)病率相似。本病無(wú)特殊癥狀和體征。腫瘤平均直徑6～8 cm，大于其他類型腎細(xì)胞癌。RCCC屬于低度惡性腫瘤，無(wú)癥狀者占19．0%～68．8%，約80%處于1、2期。與其他腎癌相比，RCCC預(yù)后較好，5年生存率78%～100%，介于透明細(xì)胞癌與嗜酸細(xì)胞瘤之間。出現(xiàn)肉瘤樣結(jié)構(gòu)時(shí)提示腫瘤具有侵襲性，可發(fā)生轉(zhuǎn)移[4-6]。CINDOLO等[1]分析了歐洲6個(gè)癌癥中心104例RCCC患者的隨訪情況，與腎透明細(xì)胞癌比較，RCCC分期及分級(jí)均較低，很少出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移及術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。

CROTTY等[7]研究發(fā)現(xiàn)50%以上RCCC患者無(wú)典型的晚期腎細(xì)胞癌特征性的血尿、腰痛和腹部腫塊三聯(lián)征。本組所有患者均無(wú)典型腎癌三聯(lián)征，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。RCCC的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，早期診斷主要通過(guò)常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。RCCC的術(shù)前診斷主要以B超和CT等影像學(xué)檢查為主。RCCC在B超下常表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性的密度均勻一致的低回聲區(qū)占位，在本組患者中，90例(78.3%)表現(xiàn)為均質(zhì)的低回聲光團(tuán)。嫌色細(xì)胞癌是少血供腫瘤，超聲血管造影能彌補(bǔ)常規(guī)彩超對(duì)低速低流量血流顯示不足的缺點(diǎn)，使腫瘤病灶明顯強(qiáng)化有助于診斷；另外對(duì)少數(shù)有腎靜脈及腔靜脈瘤栓形成者，彩色多普勒超聲的敏感性在80%以上。RCCC在CT多顯示為腎區(qū)的實(shí)性占位性病變，位于腎中上部分者相對(duì)多見:在本組患者中，50例(43.5%)位于腎中上極，腫塊邊界清楚；多表現(xiàn)為密度均勻，密度等于或稍低于腎實(shí)質(zhì)(圖1)。在本組患者中，62例(54%)表現(xiàn)為密度均勻腫塊。增強(qiáng)掃描時(shí)多呈輕中度強(qiáng)化，密度低于腎實(shí)質(zhì)，此與多數(shù)腎癌呈明顯強(qiáng)化不同。當(dāng)出現(xiàn)稍低密度灶時(shí)可能與小的出血壞死灶有關(guān)。同時(shí)在腫塊內(nèi)亦可出現(xiàn)有散在鈣化影，其可能為壞死后引起的鈣化。當(dāng)腫塊中央有明顯瘢痕形成，則腎嗜酸性細(xì)胞腺瘤的可能性較大[8]。KIM等[9]報(bào)道根據(jù)CT中腫瘤強(qiáng)化程度可能有助于RCCC的診斷，若腫瘤直徑>7 cm，密度均勻一致增強(qiáng)后呈輕中度強(qiáng)化且伴鈣化灶形成應(yīng)高度懷疑嫌色細(xì)胞癌可能。DELONGCHAMPS等[10]分析了42例嫌色細(xì)胞癌1、2、6、10、13、17和21每條染色體2～3個(gè)微衛(wèi)星標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)多達(dá)95%的嫌色細(xì)胞癌有多個(gè)染色體缺失。

免疫組化染色提示嫌色細(xì)胞癌特異性高表達(dá)CK7[11]、E-cad[12]和CD117[13]，而對(duì)Vim[14]較少表達(dá)，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)一致；而CD10的表達(dá)存在異質(zhì)性，表達(dá)陽(yáng)性率從0～31%不等[15]。RCCC需要鑒別診斷的是嗜酸細(xì)胞瘤：鏡下觀察示巢團(tuán)狀排列的瘤細(xì)胞分布于細(xì)胞稀少、疏松水腫的結(jié)締組織中是嗜酸細(xì)胞瘤最重要的形態(tài)特征，腫瘤細(xì)胞體積小，形態(tài)單一，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核小而圓、規(guī)則；而嫌色細(xì)胞癌以實(shí)性片狀結(jié)構(gòu)為主，疏松水腫的間質(zhì)很少見，核不規(guī)則。免疫組化CK7陰性的嗜酸細(xì)胞瘤易與RCCC鑒別。而透明細(xì)胞癌大體上一般呈多彩性，鏡下癌細(xì)胞胞質(zhì)透亮而不是細(xì)網(wǎng)狀。透明細(xì)胞癌的免疫組化一般為Vim及CD10彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，CK7陰性。

我們隨訪的115例患者中3例死亡，2例在診斷時(shí)即有腎靜脈癌栓形成，1例伴有肉瘤樣變，因此，當(dāng)鏡下觀察到癌組織廣泛壞死、出現(xiàn)肉瘤樣分化、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)顯著、瘤細(xì)胞核仁明顯、較多核分裂像時(shí)可能提示預(yù)后不良。

RCCC好發(fā)于中老年人，是一種生長(zhǎng)緩慢、預(yù)后良好的低度惡性腎細(xì)胞癌，當(dāng)出現(xiàn)靜脈癌栓或肉瘤樣變時(shí)提示預(yù)后不佳，充分認(rèn)識(shí)這一組織學(xué)亞型，有助于為臨床治療和預(yù)后判斷提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。Hale膠體鐵染色顯示癌細(xì)胞彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)及相應(yīng)的免疫組織化學(xué)特征對(duì)于RCCC的病理診斷及鑒別診斷具有重要作用。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-03-20修回日期：2015-08-31

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金(No.81201571)

通訊作者:王增軍，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師.E-mail:zengjunwang2002@sina.com

作者簡(jiǎn)介:周永強(qiáng)(1978-)，男(漢族)，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系腫瘤,泌尿系結(jié)石.E-mail:wjdrzhou@126.com

中圖分類號(hào):R692.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.01.004

Clinical andpathological analysis of renal chromphobe cell carcinoma: a report of 115 cases

ZHOU Yong-qiang1,2, WANG Shang-qian1, BAO Mei-ling3, QIN Chao1, WANG Zeng-jun1

(1.Department of Urology; 3.Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029; 2.Department of Urology, the First People’s Hospital of Wujiang District, Suzhou 215200, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of renal chromphobe cell carcinoma (RCCC). MethodsThe clinical profiles and survival time of 115 RCCC cases treated during Dec. 2008 and Dec. 2014 were retrospectively analyzed. ResultsPostoperative pathological results confirmed the diagnosis of RCCC. Three patients died because of metastasis (1 in brain, 2 in abdomen) in the 24th, 35th, and 39th month following surgery. The profiles and pathological results showed 2 of the 3 patients had vena cava cancer thrombus at the first diagnosis and 1 had sarcoma-like pathological appearance. ConclusionsRCCC can be diagnosed by pathology and immunohistochemistry even though it is a morphologically distinctive uncommon subtype of RCC. The poor prognosis is always accompanied with vena cava cancer thrombus and sarcoma-like change.

KEY WORDS:renal chromphobe cell carcinoma; prognosis; pathology