賴德輝,李　遜,何永忠,李　天,徐桂彬,楊煒青

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科；廣州醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科技術(shù)和產(chǎn)品轉(zhuǎn)化中心,廣東廣州　510700)

?

·臨床研究·

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石(>2 cm)并發(fā)癥的Meta分析

賴德輝,李遜,何永忠,李天,徐桂彬,楊煒青

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科；廣州醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科技術(shù)和產(chǎn)品轉(zhuǎn)化中心,廣東廣州510700)

摘要：目的采用 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)治療腎(>2 cm)結(jié)石的并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Web of Knowledge。中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普(1990～2014.9)。收集兩種術(shù)式治療腎(>2 cm)結(jié)石的臨床對(duì)照研究，3位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果對(duì)最后納入的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，兩組的總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P=0.39,OR=0.79,95%CI(0.46,1.36)]。RIRS的出血[P<0.000 01,SMD=-1.31,95%CI(-1.63,-0.99)]和輸血[P=0.007,OR=0.18,95%CI(0.05,0.63)]的風(fēng)險(xiǎn)低于PCNL。兩組在術(shù)后發(fā)熱[P=0.86,OR=1.10,95%CI(0.4,3.02)]和尿源性膿毒血癥[P=0.35,OR=2.46,95%CI(0.62,9.71)]無(wú)差別。結(jié)論處理腎內(nèi)大于2 cm結(jié)石，RIRS和PCNL在并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度相當(dāng)。RIRS的手術(shù)出血和術(shù)后輸血的風(fēng)險(xiǎn)低于PCNL。

關(guān)鍵詞:經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);輸尿管軟鏡碎石術(shù);腎結(jié)石;并發(fā)癥;Meta分析

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)手術(shù)本質(zhì)上必須通過(guò)穿刺和擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)建立通道，不可避免的有損傷腎實(shí)質(zhì)和周圍器官的可能。在腔內(nèi)泌尿外科學(xué)會(huì)臨床研究辦公室(ClinicalResearchOfficeoftheEndourologicalSociety，CROES)的研究中發(fā)現(xiàn)，PCNL的輸血率為10.1%，術(shù)后發(fā)熱為13.3%，腎集合系統(tǒng)的穿透率為4.3%，胸膜的損傷為1.1%[1-2]。部分學(xué)者甚至以“有效并危險(xiǎn)的術(shù)式”來(lái)形容PCNL[3]。

目前，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrogradeintrarenalsurgery，RIRS)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于小于2cm的腎內(nèi)結(jié)石，其總體的SRF能夠達(dá)到96.7%[4]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，更多的學(xué)者開始采用RIRS處理大于2cm的腎內(nèi)結(jié)石，效果良好。TAKAZAWA等[4]報(bào)道了RIRS處理2～4cm結(jié)石和4cm以上的SFR分別為100%和67%，RILEY等[5]報(bào)道了RIRS處理平均3cm的腎內(nèi)結(jié)石SFR為91.6%。但是也有研究表明，RIRS處理大于2cm的腎內(nèi)結(jié)石的效果不佳[6-8]。由于鈥激光光纖能量較低，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱敗血癥的發(fā)生。再者，所碎結(jié)石的碎塊必須通過(guò)狹窄的輸尿管通道排出，術(shù)后需要留置雙J管，排石時(shí)間長(zhǎng)，殘石率高，二次手術(shù)的可能性大[6]。殘留于腎內(nèi)的結(jié)石容易成為結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[7]。體積較大的結(jié)石粉碎后容易形成石階，導(dǎo)致輸尿管梗阻，急性腎功能損傷[8]。

目前臨床工作中，對(duì)于大于2cm的腎結(jié)石的外科處理，RIRS和PCNL各有優(yōu)劣。缺乏對(duì)兩者并發(fā)癥率和程度的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。目前發(fā)表的研究均是小樣本的回顧性研究，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果偏倚大。而且臨床開展這類隨機(jī)對(duì)照研究目前難度大。故本文主要對(duì)大于2cm腎結(jié)石的治療上，進(jìn)行全面的對(duì)照研究證據(jù)收集，對(duì)兩者并發(fā)癥率和嚴(yán)重程度進(jìn)行Meta分析，以期得出較為可靠的結(jié)論和臨床證據(jù)，指導(dǎo)臨床和未來(lái)研究方向的制定。本文也是國(guó)內(nèi)外首篇針對(duì)兩者并發(fā)癥率和嚴(yán)重程度的研究。

1方法

1.1檢索策略通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中RIRS與PCNL處理腎結(jié)石的對(duì)照研究的相關(guān)報(bào)道。時(shí)間段為1990～2014.9。英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、WebofKnowledge。中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“flexibleureteroscope/ureteroscopy,percutaneousnephrolithotomy,retrogradeintrarenalsurgery,RIRS,PCNL”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。WebofKnowledge(SCIE)英文檢索式：主題=(flexibleureteroscope/ureteroscopyorretrogradeintrarenalsurgeryorRIRS)AND主題= (percutaneousnephrolithotomyorPCNLormPCNL)。其余英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式：(flexibleureteroscope/ureteroscopy/ureterorenoscopy[Title/Abstract]orretrogradeintrarenalsurgeryorRIRS[Title/Abstract])andpercutaneousnephrolithotomyorPCNLormPCNL[Title/Abstract])。中文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索式：主題=經(jīng)皮腎鏡+輸尿管軟鏡。

1.2文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1文獻(xiàn)的研究類型包含RIRS和PCNL的兩種術(shù)式的對(duì)照研究。

1.2.2研究對(duì)象和干預(yù)措施研究對(duì)象為影像學(xué)診斷為腎結(jié)石(>2cm)的患者。干預(yù)措施：RIRS組(試驗(yàn)組)和PCNL(對(duì)照組)。

1.2.3研究報(bào)告的要求兩組患者的基本情況(年齡，性別，BMI)無(wú)差異；兩組患者的結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥的情況，并發(fā)癥的分度(Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級(jí))[2]。具體并發(fā)癥類型：出血、發(fā)熱、尿瘺、腎絞痛、輸尿管石階形成、術(shù)后出血需要選擇性腎動(dòng)脈栓塞、輸尿管穿孔等需要行二次手術(shù)(不包括處理殘石而需要的再次手術(shù)的)。對(duì)不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的研究給予排除。存在爭(zhēng)議的研究文獻(xiàn)，須由質(zhì)量評(píng)價(jià)小組3人中的2人以上同意，才可納入分析。

1.2.4納入研究的方法學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照牛津循證醫(yī)學(xué)中心的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)CONSORT2010清單將證據(jù)分為4級(jí)[9]。隨機(jī)對(duì)照研究采用“Jadad評(píng)分法”作為質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[10]。非隨機(jī)對(duì)照研究使用MINORS量表作為質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.2.5結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)分析采用Cochranelibrary提供的RevMan5.2forWindows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)分析采用卡方檢驗(yàn)，異質(zhì)性的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.1。若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≥50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，或采用亞組分析的方法，盡可能找出導(dǎo)致異質(zhì)性出現(xiàn)的原因。若各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2<50%),則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardizedmeandifference, SMD)作為效應(yīng)量進(jìn)行分析，二分類變量采用優(yōu)勢(shì)比(oddsratio, OR)作為效應(yīng)量，分析檢驗(yàn)的水平為α=0.05。兩者均以95%的可信區(qū)間(confidenceinternals, CI)表示。潛在的發(fā)表偏倚采用“漏斗”圖分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征(表1)和質(zhì)量評(píng)價(jià)7篇文獻(xiàn)共收集病例總數(shù)581例，其中RIRS組247例，PCNL組334例。

表1納入研究的基本特征

第一作者(發(fā)表時(shí)間)研究例數(shù)(R/P)年齡(R/P,歲)BMI(R/P)MINORS評(píng)分研究類型證據(jù)等級(jí)PáN(2013)[12]56/5949.32/49.3723.69/23.5219回顧性研究C級(jí)FREITAS(2013)[13]6/32--16回顧性研究C級(jí)ZENG(2013)[14]63/63--17回顧性研究C級(jí)肖克兵(2013)[15]36/4223～61/28～50-17回顧性研究C級(jí)AKMAN(2012)[16]34/3444.5/44.826/26.419回顧性匹配研究C級(jí)GIUSTI(2011)[17]20/2038.2/41.327.2/26.116回顧性研究C級(jí)JANG(2011)[18]32/4158.5/60.524.8/25.6616回顧性研究C級(jí)

R：RIRS組；P：PCNL組。-：未報(bào)道;BMI：體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex)；MINORS：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)(methodologicalindexfornon-randomizedstudies)。

2.3并發(fā)癥

2.3.1總體并發(fā)癥率和嚴(yán)重程度7個(gè)研究[12-18]比較兩組手術(shù)方式在術(shù)后并發(fā)癥的差別，結(jié)果有同質(zhì)性(P=0.65，I2=0)。固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，提示兩種術(shù)式在總并發(fā)癥的發(fā)生方面無(wú)明顯差異[P=0.39,OR=0.79,95%CI(0.46,1.36)，圖2]。RIRS和PCNL在處理>2cm腎內(nèi)結(jié)石術(shù)后總并發(fā)癥率無(wú)差別。

圖2兩組總體并發(fā)癥比較的Meta分析

另7項(xiàng)研究[12-18]均未采用Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)表對(duì)并發(fā)癥的程度進(jìn)行劃分。本研究小組根據(jù)Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)表對(duì)其中5項(xiàng)[12,14-17]有描述研究的并發(fā)癥的嚴(yán)重程度的研究進(jìn)行劃分，分為輕度并發(fā)癥率(Clavien-DindoⅡ及Ⅱ度以下)和重度并發(fā)癥率(Clavien-Dindo分級(jí)Ⅲ度以上)。分別對(duì)兩組的輕重度并發(fā)癥率進(jìn)行分析。輕度并發(fā)癥異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.51，I2=0%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，兩種術(shù)式在輕度并發(fā)癥率方面無(wú)明顯差異[P=0.64,OR=0.87,95%CI(0.48,1.58)，圖3]。

圖3兩組的輕度并發(fā)癥率比較的Meta分析

同理對(duì)重度并發(fā)癥的發(fā)病率進(jìn)行分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.66，I2=0%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，兩種術(shù)式在重度并發(fā)癥的發(fā)生方面無(wú)明顯差異[P=0.09,OR=0.52,95%CI(0.24,1.11)，圖4]。

圖4兩組的重度并發(fā)癥率比較的Meta分析

2.3.2出血5篇文獻(xiàn)[12,14-17]交代術(shù)后輸血的情況，異質(zhì)性分析顯示：差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.88，I2=0)，固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，RIRS和PCNL兩種術(shù)式的輸血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P=0.007,OR=0.18,95%CI(0.05,0.63)，圖5]。

圖5兩組輸血發(fā)生率比較的Meta分析

2篇文獻(xiàn)[12,16]報(bào)道兩組術(shù)前術(shù)后的血紅蛋白的下降值和標(biāo)準(zhǔn)差，異質(zhì)性分析顯示：差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06，I2=22%)，固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，SMD作為效應(yīng)量。兩種術(shù)式的血紅蛋白下降值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P<0.000 01,SMD=-1.31,95%CI(-1.63,-0.99)，圖6]。根據(jù)目前的臨床證據(jù)而言，RIRS的手術(shù)出血和術(shù)后輸血的風(fēng)險(xiǎn)低于PCNL。

圖6兩組術(shù)后血紅蛋白下降值比較的Meta分析

2.3.3發(fā)熱3篇文獻(xiàn)[12,15-16]報(bào)道了術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率。異質(zhì)性分析顯示：(P=0.57，I2=0%)，各研究同質(zhì)性好。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，兩種術(shù)式在術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生方面無(wú)明顯差異[P=0.86,OR=1.10,95%CI(0.4,3.02)，圖7]。

2.3.4尿源性膿毒血癥(Urosepsis)3篇文獻(xiàn)[12,16-17]報(bào)道了尿源性膿毒血癥的發(fā)生。異質(zhì)性分析顯示：(P=0.35，I2=4%)，3個(gè)研究均表明，RIRS組術(shù)后的尿源性膿毒血癥的發(fā)生率高，但是各自的研究的這種差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，兩種術(shù)式在術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生方面無(wú)明顯差異[P=0.35,OR=2.46,95%CI(0.62,9.71)，圖8]。

圖7兩組的術(shù)后發(fā)熱比較的Meta分析

圖8　兩組術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生率比較的Meta分析

2.3.5其他并發(fā)癥的發(fā)生率PAN[12]報(bào)道了兩組均有1例輸尿管穿孔的發(fā)生。肖克兵[15]報(bào)道了2例PCNL需要開放手術(shù)止血。ZENG[14]報(bào)道了3例PCNL術(shù)后需行選擇性栓塞。AKMAN[16]報(bào)道了1例RIRS術(shù)后輸尿管石階形成需要再次手術(shù)。由于缺乏更多臨床證據(jù)，無(wú)法對(duì)此類并發(fā)癥進(jìn)行合并分析。

3討論

在總體并發(fā)癥方面，很多文獻(xiàn)報(bào)道RIRS的并發(fā)癥率遠(yuǎn)低于PCNL。甚至有學(xué)者報(bào)道PCNL的并發(fā)癥率可高達(dá)83%，其中15%～20%的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率[2]。但是COHEN[19]對(duì)11篇RIRS治療上尿路結(jié)石>2cm結(jié)石的文獻(xiàn)回顧中發(fā)現(xiàn)，RIRS的并發(fā)癥率僅為2%～12%，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率不超過(guò)1%。但是，在本研究所納入的臨床證據(jù)下，處理大于2cm腎結(jié)石，兩組的總并發(fā)癥率沒有明顯差別。利用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)對(duì)并發(fā)癥嚴(yán)重程度分度后，我們發(fā)現(xiàn)，兩組在嚴(yán)重程度上也沒有區(qū)別。我們認(rèn)為出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是：①并發(fā)生的發(fā)生和許多因素相關(guān)，結(jié)石大小的因素只是其中一方面，不能單從結(jié)石大小，判斷手術(shù)的難易，11篇RIRS文獻(xiàn)的報(bào)道均是單篇報(bào)道，缺乏與其同時(shí)進(jìn)行的PCNL的對(duì)比，單獨(dú)報(bào)告并發(fā)癥率，可比性不強(qiáng)；②本研究納入的文獻(xiàn)比較兩組的一般情況相類似，還存在隊(duì)列研究和匹配研究，雖然是回顧性研究，但是也控制了偏倚。我們有理由相信兩組的并發(fā)癥的發(fā)病率是相當(dāng)?shù)?。③目前B超引導(dǎo)，mPCNL等技術(shù)使得穿刺腎盞的穹窿部，及其穿刺擴(kuò)張對(duì)腎臟的損傷減少。而納入報(bào)道的中心均是該地區(qū)或國(guó)家的結(jié)石中心，對(duì)于PCNL技術(shù)掌握全面，操作輕柔，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，恰當(dāng)?shù)奶幚?，也是PCNL并發(fā)癥率低和嚴(yán)重程度低的原因；④納入研究的文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)石大小多數(shù)在2～4cm間，這類結(jié)石目前針對(duì)RIRS技術(shù)可能屬于大結(jié)石負(fù)荷，而針對(duì)PCNL術(shù)就是合適負(fù)荷。所以，目前我們有理由相信，治療>2cm的腎內(nèi)結(jié)石，特別是2～4cm間時(shí)，兩者的總體并發(fā)癥率是相近的。另外術(shù)前梗阻，結(jié)石位置，對(duì)側(cè)腎的情況也將影響臨床療效。更多的前瞻性對(duì)照研究和分層研究有利于明確結(jié)論。

本研究對(duì)并發(fā)癥的類型進(jìn)行了亞組分析，各項(xiàng)研究由于病例數(shù)的局限，各自研究在術(shù)后輸血率上均不能得出，PCNL高于RIRS，這個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。經(jīng)過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的綜合和分析，我們最終認(rèn)定RIRS較PCNL輸血率低，出血少。這與PCNL需要穿刺和擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)建立工作通道和術(shù)中需要擺動(dòng)鏡體進(jìn)行碎石取石的特征相關(guān)，同時(shí)腎臟有時(shí)血供豐富的器官，這樣的過(guò)程難免容易引起實(shí)質(zhì)的損傷，導(dǎo)致出血。而RIRS術(shù)NOTES手術(shù)的特性，無(wú)需損傷實(shí)質(zhì)器官，沿自然通道的手術(shù)方式的認(rèn)識(shí)是一致的。在此結(jié)論上，Meta分析和臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果是一致的。

而針對(duì)術(shù)后發(fā)熱，尿源性膿毒血癥發(fā)生率，各有3篇文章納入研究，就目前證據(jù)而言，兩組的發(fā)病率無(wú)明顯差異。但是就各單獨(dú)研究看，RIRS的術(shù)后發(fā)生的尿源性膿毒血癥的例數(shù)均高于PCNL組。無(wú)論是單篇觀察，還是合并后分析，結(jié)論均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們是這樣理解的：①RIRS處理大結(jié)石，時(shí)間長(zhǎng)，在未使用UAS時(shí)，腎盂內(nèi)壓較高。而RIRS粉碎過(guò)程中，結(jié)果碎塊未能及時(shí)取出，結(jié)石菌，毒素及結(jié)石內(nèi)的致熱源和致敏原容易返流吸收，對(duì)比PCNL的相對(duì)短而大的工作通道，這是它的不足之處；②尿源性膿毒血癥的發(fā)生率本身就很低，3個(gè)研究納入的例數(shù)110例RIRS和113例PCNL，統(tǒng)計(jì)學(xué)上例數(shù)可能不足。但是從森林圖上，可以看出可信區(qū)間是大部分位于PCNL區(qū)，雖然不能得出肯定的結(jié)論。但是這個(gè)趨勢(shì)依然可以表明RIRS術(shù)后還是更易發(fā)生尿源性膿毒血癥。但是這需要更多證據(jù)的支持，大宗病例的研究有利于得出更加肯定的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

[1]DELAROSETTEJ,ASSIMOSD,DESAIM,etal.CROESPCNLStudyGroup.TheClinicalResearchOfficeoftheEndourologicalSocietyPercutaneousNephrolithotomyGlobalStudy:indications,complications,andoutcomesin5803patients[J].JEndourol,2011,25(1):11-17.

[2]MICHELMS,TROJANL,RASSWEILERJJ.Complicationsinpercutaneousnephrolithotomy[J].EurUrol,2007,51: 899-906.

[3]SINGLAM,SRIVASTAVAA,KAPOORRetal.Aggressiveapproachtostaghorncalculisafetyandefficacyofmultipletractspercutaneousnephrolithotomy[J].Urology,2008,71: 1039-1042.

[4]TAKAZAWAR,KITAYAMAS,TSUJIIT.Successfuloutcomeofflexibleureteroscopywithholmiumlaserlithotripsyforrenalstones2cmorgreater[J].IntJUrol,2012,19(3):264-267.

[5]RILEYJM,STEARMANL,TROXELS.Retrogradeureteroscopyforrenalstoneslargerthan2.5cm[J].JEndourol,2009,23(9):1395-1398.

[6]JOHNK,FERANDOCD,RAVIM,etal.Nitinolstoneretrieval-assistedureteroscopicmanagementoflowerpolerenalcaiculi[J].Urology,2000,56(6):935-939.

[7]MICHAELG,MICHAELF.Retrogradeureteropyeloscopyforlowerpolecalicealcalculi[J].JUrol,1999,162:1904-1908.

[8] 羅金泰,袁堅(jiān),吳開俊.軟輸尿管腎鏡鈥激光治療腎下盞結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2001,15(12):332-333.

[9] 吳泰相,劉關(guān)鍵,趙娜,倪娟.觀察性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析的方法[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2004,1(05):165-169.

[10]CONCATOJ,SHAHN,HORWITZRI.Randomized,controlledtrials,observationalstudies,andthehierarchyofresearchdesigns[J].NEnglJMed, 2000，22;342(25):1887-1892.

[11] 屈云,何俐,劉鳴.Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本方法[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,10(04):124-126.

[12]PANJ,CHENQ,XUEW,etal.RIRSversusmPCNLforsinglerenalstoneof2-3cm:clinicaloutcomeandcost-effectiveanalysisinChinesemedicalsetting[J].Urolithiasis,2013，41(1):73-78.

[13]FREITASAR,DIASJ,AMORIMR,etal.RIRSvsPCNLfor2-3cmstones-a4yearretrospectiveanalysis[J].EurUrolSupplem,2013,12: 46.

[14]ZENGG,ZHAOZ,ZHONGW,etal.Retrogradeintrarenalsurgeryversuspercutaneousnephrolithotomyforthemanagementoflargerthan3cmstonesinsolitarykidneys:Amatchedcasecomparativestudy[J].EurUrolSupplem,2013,12: 47.

[15] 肖克兵.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床研究[J].JiangsuMedJ,2013,39(11):1336-1339.

[16]AKMANT,BINBAYM,OZGORF,etal.Comparisonofpercutaneousnephrolithotomyandretrogradeflexiblenephrolithotripsyforthemanagementof2-4cmstones:amatched-pairanalysis[J].BJUInt,2012，109(9):1384-1389.

[17]GIUSTIG,BONVISSUTOG,ZANDEGIACOMOS,etal.Comparisonbetweenretrogradeintrarenalsurgery(rirs)andpercutaneousnephrolithotomy(PCNL)inthetreatmentofsinglepelvicrenalstonesbetween2and4cm[J].EurUrol,2011,10(2):94.

[18]JANGHA,LEEJG,MOOND,etal.Comparisonbetweenretrogradeintrarenalsurgery(rirs)andpercutaneousnephrolithotomy(PCNL)inthetreatmentofsinglepelvicrenalstonesbetween2and4cm[J].EurUrolSuppl,2011,10(2):95.

[19]COHENJ,COHENS,GRASSOM.Ureteropyeloscopictreatmentoflarge,complexintrarenalandproximalureteralcalculi[J].BJUInt,2013,111:E127-31.

(編輯王瑋)

收稿日期：2015-12-27修回日期：2016-01-18

作者簡(jiǎn)介:賴德輝(1983-)，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師.研究方向：微創(chuàng)泌尿外科.E-mail：dehuilai@hotmail.com

中圖分類號(hào):R692.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.013

Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for renal stones >2 cm: a Meta-analysis of complications

LAI De-hui, LI Xun, HE Yong-zhong, LI Tian, XU Gui-bin, YANG Wei-qing

(DepartmentofUrology,FifthAffiliatedHospital,GuangzhouMedicalUniversity,MinimallyInvasiveTechniqueandProductTranslationalCenter,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510700,China)

ABSTRACT:Objective To systematically review the complications of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and retrograde intrarenal surgery (RIRS) in the treatment of renal stones >2 cm. MethodsClinical trials comparing PCNL and RIRS in treating renal stones >2 cm conducted during 1999 and 2014 were searched in PubMed, Web of Knowledge (SCIE), CNKI, VIP and WanFang databases. After the studies were screened by three independent reviewers, Meta-analysis was performed with RevMan 5.2 software. ResultsA total of 7 non-randomized controlled trials were included. Meta-analysis showed that there were no significant differences between the two groups in total complication rate [P=0.39,OR=0.79, 95%CI(0.46,1.36)], postoperative fever [P=0.86, OR=1.10, 95%CI(0.4,3.02)] and urosepsis [P=0.35,OR=2.46, 95%CI(0.62,9.71)]. RIRS was better than PCNL in terms of blood transfusion [P=0.007, OR=0.18, 95%CI(0.05,0.63)] and bleeding [P<0.000 1, OR=0.29, 95%CI(0.16,0.52)]. ConclusionsIn the treatment of renal stones >2 cm, the rate of complication between two approaches are comparative. RIRS is better in terms of reducing bleeding.

KEY WORDS:percutaneous nephrolithotomy; retrograde intrarenal surgery; renal stone; complication; Meta-analysis