雷波萬曉強鄭念東衛(wèi)正洪張召文偉

翼點入路與眶上外側入路治療前循環(huán)動脈瘤的對比研究

雷波*萬曉強*鄭念東*衛(wèi)正洪*張召*文偉*

目的 對比研究應用翼點入路及眶上外側入路夾閉前循環(huán)動脈瘤的臨床療效。方法 回顧性分析我科2014年1月至2015年9月收治的前循環(huán)動脈瘤的臨床資料共113例，分別采用翼點入路及眶上外側入路進行治療，比較兩種手術方式在開關顱時間、出血、骨窗大小、骨質缺損及并發(fā)癥等方面的差異。術前按照Hunt-Hess分級1-3級患者作為入選標準。結果 兩組患者術中夾閉動脈瘤成功率100%，兩組患者在切口長度（t=2.38，P=0.03）、開關顱所需時間（t=2.21，P=0.04）、開關顱出血量（t=2.86，P=0.006）、顳淺動脈損傷（χ2=80.1，P=0.008）、骨窗范圍（t=2.72，P=0.009）、骨質缺損（t=2.77，P=0.008）、顳肌萎縮（χ2=75.2，P=0.03）、腦脊液漏及顱內感染（χ2=70.6，P=0.04），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 眶上外側入路具有快速、有效和微創(chuàng)的優(yōu)點，適合在低分級的前循環(huán)破裂動脈瘤中推廣應用。

翼點入路眶上外側入路前循環(huán)動脈瘤

翼點入路又稱“筋膜間翼點開顱”或“額顳蝶入路”，是開顱夾閉顱內前循環(huán)動脈瘤最常用手術入路。前循環(huán)動脈瘤即來自顱內Willis環(huán)前半部的動脈瘤包括頸內動脈顱內段，大腦前、中動脈及其分支，前交通動脈和后交通動脈，是顱內動脈瘤最常見部位［1］。近期，我們采用眶上外側入路［2］治療前循環(huán)動脈瘤，并取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 入選標準：病史及頭顱CT證實為自發(fā)性蛛網膜下腔出血；均行頭CTA或DSA證實為前循環(huán)動脈瘤；術前Hunt-Hess分級1-3級。排除大腦中動脈M1以遠動脈瘤，大腦前動脈A2及其遠端動脈瘤。2014年1月至2015年9月共113例前循環(huán)動脈瘤入選，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組，其中男43例，女70例，年齡37～74歲，并發(fā)高血壓病22例，糖尿病9例。其中采用翼點入路手術61例，眶上外側入路52例，兩組間一般情況無統(tǒng)計學差異（表1）。

1.2手術方法 翼點入路組手術切口起于耳屏前方約1 cm處顴弓上緣，垂直于顴弓，向上達顳線附近，再弧形轉向內前，止于發(fā)跡內中線處；眶上外側入路組手術切口位于發(fā)際內，起自中線旁1cm，向外下方弧形至耳前1cm，顴弓上方3～4 cm（圖1）。

1.3隨訪與結局 對比兩者切口長度、開關顱所需時間、開關顱出血量，比較顳淺動脈損傷情況、骨窗大?。ㄍㄟ^術后頭顱CTA來確定），比較術后1月內有無顳肌萎縮，有無腦脊液漏及顱內感染（通過腦脊液生化及細菌學指標確診）。比較兩者術后1月患者GOS評分：恢復正常生活，可能有輕度缺陷為恢復良好，評5分；殘疾但可獨立生活，能在保護下工作為輕度殘疾，評4分。

1.4統(tǒng)計分析 連續(xù)數(shù)據(jù)的正態(tài)性用Kolmogorov-Smirnov test進行檢驗。t檢驗比較呈正態(tài)分布的連續(xù)變量兩組間有無統(tǒng)計學差異，Mann-Whit-ney檢驗用于比較呈非正態(tài)分布的連續(xù)變量兩組間有無統(tǒng)計學差異，采用卡方檢驗計算分類變量的差異。檢驗水準α=0.05。使用SPSS 16.0完成統(tǒng)計學分析。

表1各組病人臨床統(tǒng)計學資料

2　結果

兩組患者術中均順利夾閉動脈瘤，所有患者術后7～10d復查頭CTA，證實動脈瘤夾閉滿意；根據(jù)GOS評估標準，術后1月翼點入路組恢復良好患者58例，輕度殘疾3例，眶上外側入路組恢復良好患者50例，輕度殘疾2例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=67.4，P＞0.05）。

兩組患者在切口長度、開關顱所需時間、開關顱出血量、顳淺動脈損傷、骨窗大小、顳肌萎縮、腦脊液漏及顱內感染（表2），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2各組病人臨床統(tǒng)計學資料

3　討論

長期以來，翼點入路是處理位于鞍區(qū)、鞍旁、Willis環(huán)、外側裂、上斜坡及基底動脈病變的標準手術入路［2］。它是利用切除蝶骨嵴、解剖外側裂及各基底腦池后所形成的錐形空間，達到對腦底面顯露。盡管該手術入路暴露范圍廣，但創(chuàng)傷較大，骨瓣包括額顳葉及蝶骨嵴，分離側裂及磨除前床突過程繁瑣，蝶竇開放可能引起腦脊液漏，甚至顱內感染［3］。由于可能引起顳肌萎縮，常影響患者容貌。

眶上外側入路是JUHA教授［2］在翼點入路手術治療顱內動脈瘤基礎上改進，是對翼點入路的繼承和發(fā)展。手術切口位于發(fā)際內，起自中線旁1cm，向外下方弧形至耳前1cm，顴弓上方3～4 cm，切口長度較經典翼點入路明顯縮短。顳淺動脈主干通常起源于耳屏前方約7mm左右，于耳廓上緣發(fā)出分支［4］。翼點入路時由于切口起于耳屏前方，容易造成顳淺動脈主干損傷，本組顳淺動脈損傷率高達68.9%，這也是翼點入路出血量較多的原因之一。眶上外側入路切口下緣起自顳淺動脈主干上方，因此不會造成顳淺動脈的損傷。通過研究發(fā)現(xiàn)，應用翼點入路，有6例患者出現(xiàn)不同程度的顳肌萎縮，主要是同健側肌肉相比明顯菲薄，甚至出現(xiàn)肌肉內陷，影響患者容貌。我們分析這與顳淺動脈損傷有直接關系，當然也與翼點入路骨質缺損范圍較大有關。

圖1黑色實線為翼點入路手術切口，虛線為骨瓣大??；紅色實線為眶上外側入路手術切口，虛線為骨瓣大小

我們運用眶上外側入路，采用頭高體位，額部后仰，向對側偏轉15°～30°，使額葉通過重力作用自然下垂，開顱后首先打開額底池，然后打開頸動脈池、視交叉池釋放腦脊液，必要時開放終板池，甚至Paine點穿刺額角降低顱內壓［5］。順行分離外側裂，松解額顳底面蛛網膜粘連，暴露頸內動脈近端，建立近端控制，然后向遠端探查，直至夾閉動脈瘤。對比骨窗大小發(fā)現(xiàn)，眶上外側入路重點在于對額底的暴露，幾乎不需要顯露側裂外側的顳葉部分，骨窗大小明顯縮小，而翼點入路同時暴露額顳葉，平均骨窗范圍達到4.12cm2；翼點入路重點在于外側裂的解剖，對蝶骨嵴的磨除范圍更廣，故骨質缺損程度更大，眶上外側入路對蝶骨嵴磨除要求不高，因此骨質缺損范圍也較小，平均僅0.39 cm2，不到翼點入路骨質缺損的一半。這也是翼點入路開顱程序繁瑣，開關顱時間較長，創(chuàng)面較大的原因。本文翼點入路有2例術后出現(xiàn)顱內感染，表現(xiàn)為高熱、意識障礙、頸強直等，腰穿腦脊液渾濁，均經反復培養(yǎng)出同一細菌而確診，其中1例病人因急性腦積水、感染播散而最終死亡，而眶上外側入路患者無腦脊液漏及顱內感染發(fā)生。這可能與翼點入路手術切口大、暴露時間更長、術中出血較多、創(chuàng)傷較大有一定的關系。

對于Hunt分級4-5級患者［6］，常合并顱內血腫、腦腫脹、腦積水等，顱內壓常較高，側裂及相關腦池解剖分離困難，術中可能需行去骨瓣減壓緩解高顱壓危象，因此適合翼點入路甚至擴大翼點入路。由于眶上外側入路暴露范圍小、骨窗小，不適合應用于此類患者。本研究選擇Hunt分級1-3級患者，此類患者通常病情較輕，腦組織腫脹不重，腦損傷較輕，術后恢復也較好。對比發(fā)現(xiàn)，兩組手術入路均能滿足動脈瘤的完全夾閉，且術后GOS評分無明顯差異，說明眶上外側入路治療前循環(huán)動脈瘤安全、有效。

SALMA教授［7］在對翼點入路和眶上外側入路的顯露范圍及程度的比較研究中發(fā)現(xiàn)，翼點入路顯露范圍更廣，操作空間更大。但是，眶上外側入路具有創(chuàng)傷小、顳肌損傷小的優(yōu)點，對鞍區(qū)、頸內動脈及前交通動脈區(qū)域病變，兩者顯露范圍接近。

通過兩組對比，我們體會到，眶上外側入路優(yōu)勢有：手術切口短、顳肌剝離范圍小，不會損傷顳淺動脈；骨窗范圍小，骨質缺損少，開關顱時間明顯縮短，出血明顯減少；術后發(fā)生腦脊液漏、顱內感染、顳肌萎縮、面癱等并發(fā)癥幾率低；該入路重點暴露額底，有效暴露范圍能達到標準翼點手術人路的要求，適合床突上段、A1段、M1段、前交通動脈瘤的顯露和夾閉。

總之，眶上外側入路簡化了手術流程、縮短手術時間，降低了開顱相關并發(fā)癥，一定程度上可作為傳統(tǒng)翼點入路的替代，適合在低分級的前循環(huán)破裂動脈瘤中推廣應用。

［1］趙繼宗，李京生，王碩，等.顱內動脈瘤1041例顯微手術治療臨床研究［J］.中華醫(yī)藥雜志，2003，8（1）：6-8.

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［3］HEMESNIEMI J，DASHTI R，LEHECKA M.et a1.Microneurosurgical management of anterior communicating artery aneurysms［J］.Surg Neurol，2008，70（1）：8-28.

［4］范鵬舉，張丕紅，楊興華，等.顳淺動脈分支與靜脈伴行解剖基礎及臨床應用［J］.中華燒傷雜志，2010，26（4）：268-271.

［5］CHA KC，HONG SC，KIM JS.Comparison between Lateral Supraorbital Approach and Pterional Approach in the Surgical Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms［J］.J Korean Neurosurg Soc，2012，51（6）：334-337.

［6］景文記.超早期手術治療伴有顱內血腫的前循環(huán)破裂動脈瘤［J］.中華神經外科雜志，2013，29（5）：525.

［7］SALMA A，ALKANDARI A，SAMMET S，et al.Lateral supraorbital approach vs pterional approach：an anatomic qualitative andquantitativeevaluation［J］.Neurosurgery，2011，68（1）：364-372.

（責任編輯：甘章平）

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10.3969/j.issn.1002-0152.2016.03.013
*樂山市人民醫(yī)院神經外科（樂山614000）

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2015-11-23）